Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Более 15 последних лет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает одно из первых мест среди заболеваний органов пищеварения, которым ученые всего мира уделяют пристальное внимание с целью дальнейшего изучения и усовершенствования определения понятия, этиологии, патогенеза, классификации и дифференцированного лечения.

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» появился сравнительно недавно и в определенной степени сменил предшествующее название «рефлюкс-эзофагит» и «рефлюксная болезнь», которая представляет собой сочетание верхнего гастроэзофагеального и нижнего дуоденогастрального рефлюксов, сопровождающихся рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом. Хотя эти термины синонимичны, новое название - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - более широкое, так как включает характерный симптомокомплекс жалоб больного в связи с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод без макроскопических его изменений (катаральное воспаление, эрозии, язвы).

С другой стороны, при отсутствии жалоб у некоторых больных находят патологический пищеводный рефлюкс и эндоскопически регистрируемые явления воспаления, а также эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, что дает основание для постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - термин, которым обозначают все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод, независимо от того, развивается ли при этом воспаление слизистой оболочки пищевода или нет.

И по настоящее время существуют различные определения заболевания, но нет четкого понятия о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку у здоровых лиц физиологический гастродуоденальный рефлюкс составляет по времени до 5 мин в сут., а у некоторых продолжительное закисление пищевода желудочным соком не сопровождается жалобами, эндоскопическими и гистоморфологическими изменениями его слизистой оболочки. Напротив, даже при временных клинических проявлениях, характерных для рефлюкс-эзофагита, воспалительно-дистрофические и эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода могут отсутствовать.

По всей видимости, наличие большого количества внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в виде кашля, приступов бронхиальной астмы, рецидивирующих пневмоний, ретростернальных болей, нарушений ритма сердечной деятельности и др. часто определяет отсутствие классических клинических жалоб, характерных для заболевания, а недостаточное знание практическими врачами разнообразных форм клинического проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к диагностическим и фармакотерапевтическим ошибкам и как следствие - поздней диагностике и появлению осложнений вплоть до пептических язв пищевода и пищевода Барретта.

Для понимания проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, общепринятой является концепция «айсберга», согласно которой:

• подводную часть «айсберга» составляют большинство больных, имеющих лишь слабовыраженные, спорадические симптомы и не нуждающихся в наблюдении врача, т.е. эти больные остаются вне медицинского учета;
• верхняя середина, т.е. видимая часть «айсберга», представлена группой больных с проявлениями рефлюкса без осложнений, но требующих периодического или постоянного лечения;
• верхушку «айсберга» составляют пациенты, которые страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с осложнениями в виде кровотечений, стриктур и пептических язв пищевода.

Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога как кардинальный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом отмечается у 48% женщин.

Рефлюкс-эзофагит, являющийся частью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором возникают различной степени выраженности воспалительно-дистрофические и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, обнаруживается у 3-4% населения.

По современным представлениям, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Основное значение в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеет уменьшение антирефлюксного барьера, тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличение эпизодов (количества) расслаблений нижнего сфинктера пищевода, снижение пищеводного клиренса - способности к самоочищению от желудочного рефлюктата, повышение внутрижелудочного давления. Дополнительными факторами, способствующими развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являются агрессивные факторы желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, в меньшей степени панкреатические ферменты - трипсин, фосфолипаза А₂) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода.

К факторам, предрасполагающим к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, следует отнести ослабление моторики желудка, вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шьегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.

Частой причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудочной и особенно дуоденальной локализации, желудочная функциональная диспепсия (язвенноподобная seu неязвенная диспепсия).

Напитки, содержащие кофеин - кофе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола, цитрусовые соки; цитрусовые - апельсины, лимоны, грейпфруты, цитроны; алкоголь; молоко; томаты и продукты, приготовленные из них, - томатный сок, паста, соусы; хрен; лук; чеснок; перец и другие специи способствуют повышению кислотопродукции в желудке, раздражают его слизистую оболочку и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.

К основным факторам риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, лекарства: антагонисты кальция, ß-блокаторы, антихолинергические средства.

Таким образом, причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в большей степени является присутствие кислоты в неестественном для нее месте слишком долгое время, чем избыточное кислотообразование в желудке. Увеличенный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым является следствием дисфункции антирефлюксного барьера гастроэзофагеального перехода и/или снижением пищеводного кислотного клиренса. Состав рефлюктата имеет непосредственное отношение к возникновению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ионы водорода сами по себе при длительном контакте со слизистой оболочкой пищевода могут вызывать ее повреждение, приводящее к эзофагиту. Пепсин также вызывает выраженные нарушения слизистого барьера пищевода. Эффект пепсина рН-зависимый и отсутствует в щелочной среде. Желчные кислоты обладают повреждающим эффектом на слизистую оболочку пищевода независимо от присутствия кислоты. Трипсин значительно реже способствует развитию рефлюкс-эзофагита и в отличие от пепсина фермент проявляет свое действие в нейтральной и щелочной средах.

Хотя основная медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлена на нейтрализацию или угнетение кислотообразования в желудке, есть все основания считать, что заболевание возникает не столько от избытка продукции хлористоводородной кислоты, сколько в результате длительного присутствия кислоты в нефизиологическом для нее месте.

Ключевым этиологическим фактором гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность антирефлюксного барьера, что в основном инициируется тонусом пищеводного сфинктера. Достоверно установлено, что в этиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни играют роль как снижение расслабления, так и спорадические спонтанные расслабления нижнего эзофагеального сфинктера. Потеря координации в работе мышечной диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера может играть роль в патогенезе патологического рефлюкса у больных, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Снижение пищеводного кислотного клиренса в результате ослабления перистальтики пищевода может также играть дополнительную роль в развитии заболевания у больных с тяжелыми формами эзофагитов.

Основными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога, острая боль в гортани, кислые и воздушные отрыжки, жжение и чувство давления в подложечной области, которые возникают через 15-40 мин после еды и провоцируются продуктами, стимулирующими синтез кислоты и желчи: жареной, острой пишей, кислыми соками, алкоголем, особенно красным сухим вином, газированными (кока-кола, фанта) и другими напитками (кофе, шоколад, какао), употреблением яиц всмятку, редьки, редиса, большого количества растительных жиров. Относительно редко у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наблюдается отрыжка пищей, срыгивание кислотой или желчью, тошнота, дисфагия, рвота, слюнотечение, ощущение «комка» за грудиной.

Нередко больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жалуются на боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левое плечо и руку, под левую лопатку. В последнем случае следует проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (стенокардией). Загрудинные боли при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связаны с приемом пищи, в частности перееданием, низким положением головы во время сна, обычно купируются антацидами или щелочными минеральными водами.

Все вышеперечисленные жалобы провоцируются физической нагрузкой при частых наклонах туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, плотной и сладкой пищей, алкоголем и усиливаются в ночное время.

Большое внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита - бронхолегочному, кардиальному, отоларингологическому и стоматологическому синдромам. К ним относятся постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии, хронический бронхите астматическим компонентом; загрудинные и боли в области сердца по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердечной деятельности; хронический рефлюксный ларингит и фарингит, кариес зубов.

Попадание содержимого пищевода в просвет бронхов может способствовать развитию бронхоспазма. Обследования больных бронхиальной астмой показали, что у 80% имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, у 25% пациентов для получения терапевтического эффекта достаточно назначения антисекреторных препаратов, в частности селективного М-холинолитика пирензепина (гастроцепина) в обычной дозировке 20-30 мг парентерально или 100 мг энтерально в сутки. Согласно S.J. Sontag (1992), половина всех случаев болей в левой половине грудной клетки (симптом передней грудной клетки) не связаны с заболеваниями сердца и часто обусловлены забросом желудочного содержимого в пищевод. Данные осмотра больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью весьма скудные: может быть обнаружена сухость полости рта (ксеростомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостыо голоса.