Легочное сердце

 «Легочное сердце» — вторичное поражение сердца, проявляющееся гипертрофией и/или дилатацией правого желудочка вследствие легочной гипертензии, которая вызвана болезнями легочных сосудов, бронхов и легких, деформациями грудной клетки.

• Эпидемиология
• Этиология (причины)
• Патогенез
• Симптомы и диагностика
• Лечение легочного сердца
• Прогноз

«Легочное сердце» делят на острое и хроническое. Острая форма развивается на протяжении нескольких минут, часов или суток. Хроническая форма развивается за 2-3 года и более.

Эпидемиология

Настоящая распространенность данной болезни под вопросом, потому что клинические и инструментальные методы раннего выявления основного синдрома данной патологии — легочной гипертензии — имеют низкую чувствительность. В разных источниках имеется информация, что частота хронического «легочного сердца» от 5 до 10% всех сердечно-сосудистой патологий.

Этиология (причины)

Острое «легочное сердце» может быть вызвано:

• клапанным пневмотораксом
• ТЭЛА (большая часть случаев)
• тяжелой пневмонией
• тяжелым приступом бронхиальной астмы

Хронический бронхит и эмфизема легких являются причиной половины случаев хронического «ЛС». Причины хронического «легочного сердца» по механизму легочной гипертензии такие:

• Гипоксическая вазоконстрикция

- пребывание в высокогорной местности

- эмфизема легких

- бронхит в хронической форме

• Окклюзия легочного сосудистого русла

- легочная капиллярная гемангиома

- легочная веноокклюзионная болезнь

- васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани

- первичная легочная гипертензия

- тромбоэмболия различного генеза

• Паренхиматозные болезни с уменьшением площади сосудистой поверхности легких

- идиопатический легочный фиброз

- саркоидоз

- пневмокониозы

- эмфизема легких

- бронхоэктатическая болезнь

Патогенез

Ключевое звено патогенеза «легочного сердца» — увеличение постнагрузки на правый желудочек, обусловленное легочной гипертензией и приводящее сначала к гипертрофии, а затем к дилатации правого желудочка. При физнагрузках потребность тканей в кислороде возрастает, особенно это касается гипертрофированного правого желудочка, который неспособен адекватно возросшей потребности увеличивать выброс в условиях легочной гипертензии. Это объясняет появление типичных проявлений: боли в зоне сердца, обмороки, одышка.

Со временем, по мере декомпенсации, появляется застой в большом круге кровообращения. Из-за этого увеличивается печень, появляются отеки. Это значит, что формируется правожелудочковая недостаточность в острой или хронической форме.

Симптомы и диагностика

Острое «легочное сердце»

Главной причиной, как и было отмечено, является ТЭЛА. Она может быть множественной или массивной. При массивной правый желудочек уменьшает или совсем утрачивает свойство перекачисвания крови в малый круг кровообращения. Это приводит к острой правожелудочковой недостаточности. У людей резко появляется выраженное снижение артериального давления в сочетании с тахикардией и резкая одышка как результат снижения сердечного выброса.

Типичны такие признаки как потливость и бледность. В части случаев отмечается увеличение и пульсация печени, набухание вен на шее. Аускультативные методы обнаруживают систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана. Очень часто массивная тромбоэболия легочной артерии заканчивается летально.

Хроническое «легочное сердце»

Хроническое «легочное сердце» не вносит новых признаков в клиническую картину заболевания легких до развития декомпенсации.

Легочная гипертензия при ХОБЛ

Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких достигает уровня 40-50 мм рт.ст. Среднее артериальное давление ниже, чем при первичной легочной гипертензии и врожденных пороках сердца. При ХОМБ легочная гипертензия может развиться в результате таких факторов:

• уменьшение количества мелких сосудов
• легочная вазоконстрикция, которая появляется от ацидоза и гиперкапнии, альвеолярной гипоксии
• увеличение вязкости крови и повышение сердечного выброса

Степень выраженности легочной гипертензии влияет на выраженность симптомов хронического «легочного сердца». Жалобы пациентов имеют связь с физической нагрузкой, особенно в начале заболевания. Одышка сначала возникает при физнагрузках, а позже и в состоянии покоя. Также могут быть жалобы на быструю утомляемость, сонливость в дневные часы, потливость, кашель с выделением мокроты.

При осмотре обнаруживают тахипноэ, «теплый» цианоз (теплота верхних конечностей), набухание вен на шее, которое больше видно при вдохе. При наличии ХОБЛ эти проявления могут быть вызваны экстракардиальными причинами (вследствие тяжелой бронхиальной обструкции и нарушения венозного возврата возрастает давление внутри груди в момент выдоха).

Для диагностики важным симптомом является уменьшение или исчезновение выше указанных признаков после проведения бронхолитического лечения. При хронической обструктивной болезни легких гиперкапния может вызвать вторичный гиперальдостеронизм, а натрий и жидкость задерживаются, потому возникает пастозность ног, чуть увеличивается печень.

Для легочного сердца типичны такие признаки как симптом «часовых стекол» (ноги утолщаются и становятся мене плоскими) и симптом «барабанных палочек» (концевые фаланги пальцев утолщаются, становятся похожи на булаву). При выраженной декомпенсации фиксируют ортопноэ. Это вынужденное положение сидя, которое человек принимает, чтобы ему было легче дышать при наличии сильной одышки. Характерные симптомы ЛС также:

• асцит
• увеличение печени
• отеки ног

Если «легочное сердце» является следствием заболевания бронхиального дерева и легочной ткани, сначала нужно оценить, насколько выражены нарушения функций дыхания, а потом обнаруживать признаки «легочного сердца». Для клиники типичен ряд особенностей. Осмотр обнаруживает проявления эмфиземы легких. Аускультативно выслушиваются хрипы. Нужно помнить, что аускультация сердца при хронических болезнях легких может быть затруднена из-за эмфиземы легких. В таких случаях медики проводят аускультацию сердца через надчревную область.

При перкуссии врач должен определять истинные размеры печени по Курлову, ее верхнюю и нижнюю границы, потому что при хронической ОБЛ эмфизематозное правое легкое оттесняет печень книзу. Если определяется только нижняя граница печени, диагноз может быть поставлен неверно.

Также актуальны инструментальные и лабораторные методы исследования, которые ситуативно назначает лечащий врач или диагност.

Лечение легочного сердца

Терапия хронического легочного сердца заключается в лечении хронического легочного заболевания, которое привело к данному состоянию. Альвеолярную гипоксию устраняют при помощи достаточной ингаляции кислорода и уменьшения бронхиальной обструкции. Когда гипоксия уменьшается, снижается легочная гипертензия, симптомы также угасают. Прогноз при легочных заболеваниях в значительной мере улучшает применение длительной оксигенотерапии с помощью концентраторов кислорода. В качестве бронходилататора рекомендуется применять препарат аминофиллин. Его влияние на миокард характеризуется усилением тахикардии и увеличением потребности миокарда в кислороде. Его нельзя назначать пациенту вместе с любыми сердечными гликозидами.

Лечение диуретиками

Лечение данным классом препаратов нужно при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности. С осторожностью применяют для уменьшения отеков петлевые диуретики, потому что есть риск развития метаболического алкалоза и последующего уменьшения вентиляции легких. Проводят мониторирование ра02, раС02 и рН.

Лечение сердечными гликозидами

Терапия выраженной сердечной недостаточности может проводиться при помощи гликозидов. Нужно учитывать, что даже небольшие дозы сердечных гликозидов при «легочном сердце», респираторном ацидозе, гипоксии, метаболическом алкалозе может вызвать развитие гликозидной интоксикации и аритмий сердца. Чаще всего сердечные гликозиды назначают при присоединении тахиаритмии или левожелудочковой сердечной недостаточности.

Вазодилатация

Назначение вазодилататоров в небольшой мере снижает легочную гипертензию, но может существенно ухудшить газообмен и вызвать системную артериальную гипотензию. При хронических легочных заболеваниях (в том числе, при ХОБЛ) вазодилатоторы не увеличивают продолжительность жизни пациента и не влияют на ее качество.

Кровопускание

Иногда с целью уменьшить сопротивление сосудов легких и снизить давление в легочной артерии больному назначается кровопускание. Оно рекомендовано при увеличении гематокрита более 55-60%. Удаляют кровь в объеме 200-300 мл, ориентируясь на уровень артериального давления и самочувствия человека. Однократное кровопускание позитивно влияет на состояние больного человека. Но повторные такие процедуры, как правило, не стабилизируют состояние человека, у которого нашли «легочное сердце» в хронической форме.

Прогноз

При развернутой клинической картине хронического «легочного сердца» двухлетняя выживаемость составляет 45% (при отсутствии отеков нижних конечностей — 70%). Продолжительность жизни больных с хроническим «легочным сердцем» и отеками ног в среднем составляет 1,3-3,8 года.