Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — естественная смерть от сердечных причин, проявившаяся внезапной потерей сознания в течение 1 часа после проявления острых симптомов болезни. При этом сердечные заболевания до этого могут быть выявлены или невыявлены.

• Эпидемиология
• Факторы риска
• Внутрисердечное электрофизиологическое исследование
• Профилактика внезапной сердечной смерти

Эпидемиология

По статистике, в год фиксируется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения, согласно данным разных исследований. В США фиксируют примерно 300 тысяч внезапных сердечных смертей за 12 месяцев, т.е. на 1000 населения в год приходится один случай. Внезапная сердечная смерть — причина более половины всех смертей от сердечно-сосудистых болезней.

Чтобы избежать одной внезапной сердечной смерти, нужно провести профилактику у 999 человек из тысячи, что считается очень малореальным с экономических позиций. Потому как профилактика на сегодня может применяться только популяризация ЗОЖ.

Факторы риска

Факторы риска внезапной сердечной смерти очень близки к таковым при ишемической болезни сердца (ИБС). Сюда относят:

• артериальную гипертензию (повышенное давление)
• пожилой возраст
• курение
• гипертрофию левого желудочка
• лишний вес
• высокий уровень холестерина в крови
• неспецифические изменения на ЭКГ

Основной причиной внезапной сердечной смерти, как показали исследования США и Европы, является ИБС. Она обнаружена у 80 человек из 100, которые умерли внезапной сердечной смертью. К ВСС могут привести такие нарушения сердечного ритма как:

• полиморфная желудочковая тахикардия
• мономорфная ЖТ
• фибрилляция желудочков
• желудочковые аритмии

Важно выделить больных с перенесенным инфарктом миокарда как группу лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти. Снижение фракции выброса левого желудочка сердца (ФВ ЛЖ) ниже 40% — один из наиболее значимых независимых факторов риска как общей смертности, так и внезапной сердечной смерти у больных с перенесенным инфарктом миокарда. Важна первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных с систолической дисфункцией ЛЖ с помощью имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов. Она дает большую эффективность к этих случаях, чем терапия медикаментами.

Желудочковые экстрасистолы также являются фактором риска у людей, которые перенесли ИМ. Еще больший риск несет сочетание частой желудочковой эктопии со снижением ФВ ЛЖ.

Неустойчивая желудочковая тахикардия при сочетании с низкой ФВ ЛЖ или индуцируемыми желудочковыми тахикардиями несет риск внезапной сердечной смерти. Снизить уровень летальных исходов можно при помощи имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Поздние потенциалы желудочков сердца являются независимым фактором риска, который увеличивает вероятность внезапной аритмической смерти в 6-8 раз. На сегодня рутинное использование сигнал-усредненной электрокардиографии для обнаружения поздних потенциалов желудочков в целях идентификации больных, перенесших инфаркт миокарда, и имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти, не рекомендуется.

Риск ВСС возрастает при снижении активности парасимпатической нервной системы, снижении вариабельности сердечного ритма или барорефлекторной чувствительности. Неинвазивным маркером ВСС в последнее время является микровольтная альтернация зубца Т. Некоторые исследования говорят, что этот маркер такой же информативный, как и сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца, ФВ ЛЖ, а также барорефлекторная чувствительность. Но нет единого мнения медиков относительно роли этого метода стратификации риска ВСС.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

На сегодня внутрисердечное электрофизиологическое исследование применяют для уточнения риска внезапной сердечной смерти у лиц, которые перенести ИМ, с ФВ ЛЖ 40% и ниже, а также со спонтанными эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии. Если при проведении электрофизиологического исследования удалось индуцировать устойчивую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, это является показанием к имплантации пациенту кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Профилактические меры делят на первичные и вторичные. Профилактика важна в том числе для больных, у которых нет фатальных желудочковых аритмий, но которые относятся к группе высокого риска их развития. Вторичная профилактика — это предотвращение повторного развития фатальных желудочковых аритмий у лиц, у которых был зарегистрирован эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, при котором было сонкопальное состояние, остановка кровообращения или тяжелые расстройства динамики крови.

Первичная профилактика заключается в имплантации кардиовертера-дефибриллятора, что было доказано исследованиями. Но этот метод весьма затратный. Также проблема заключается в недостатке высококвалифицированных аритмологических центров, способных выполнять большое количество таких высокотехнологичных вмешательств. Потому профилактика внезапной сердечной смерти на сегодня проводится при помощи медикаментов, хоть это менее эффективно, чем имплантация кардиовертерам-дефибриллятора.

Имплантация не показана больным, которые перенесли ИМ и имеют менее выраженную систолическую дисфункцию левого желудочка в сочетании с клиническими признаками хронической сердечной недостаточности либо без нее. Но им также нужна профилактика внезапной сердечной смерти, потому также применяются специальные лекарственные средства.

На электрофизиологические характеристики миокарда не влияет такой класс лекарств как ингибиторы АПФ. Они снижают общую смертность, а также частоту ВСС. Согласно некоторым исследованиям, частота ВСС снижается на 30-54%. Блокаторы рецепторов альдостерона в части случаев добавляют к ингибиторам АПФ, диуретикам, дигоксину, что приводит к снижению общей летальности и частоты внезапной сердечной смерти. Такой эффект спиронолактона врачи до конца исследовать не могут. Частично это объясняется предупреждением развития гипокалиемии и уменьшением степени интерстициального фиброза миокарда.

со-3-полиненасыщенные жирные кислоты более чем на 40% уменьшают риск внезапной сердечной смерти у больных с перенесенным ИМ. Потому в качестве профилактики они также широко применяются. Липидснижающие препараты снижают частоту окклюзий коронарных артерий, что уменьшает риск ВСС.

Прием антиаритмических препаратов предотвращает развитие фатальных желудочковых аритмий у лиц с перенесенным инфарктом миокарда, что важно для профилактики внезапной сердечной смерти. Врачи могут назначить морацизин, флекаинид или энкаинид, являющиеся I классом антиаритмических препаратов. Они очень активно подавляют желудочковую эктопическую активность. Тем не менее, некоторые исследования опровергают их эффективность, называя данные препараты плацебо.

р-Адреноблокаторы применяются у лиц с перенесенным ИМ более 20 лет. Они влияют как общую смертность и частоту развития внезапной сердечной смерти. Показаниями являются:

• перенесенный ранее инфаркт миокарда
• острый ИМ
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Блокаторы К+-каналов, а именно азимилид*7, дофетилид, Б-соталол, амиодарон, применяются для профилактики ВСС. Исследованиями доказано, что Б-соталол противопоказан для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у перенесших инфаркт миокарда больных с дисфункцией левого желудочка. Дронедарон, согласно исследованиям, достоверно увеличивал смертность как общую, так и от аритмии у больных с выраженной СН.

Доказано, что такой препарат как Амиодарон снижает общую смертность на 13% и уменьшает риск ВСС на 29%, не влияя при этом на частоту неаритмических смертей. Эффективным является комбинирование амиодарона с р-адреноблокаторами. Амиодарон назначают больным с с клинически значимыми неустойчивыми желудочковыми аритмиями как при ХСН, так и при отсутствии хронической СН. Но этот препарат не выбирается в первую очередь для улучшения прогноза перенесших ИМ людей.

Блокаторы медленных кальциевых каналов, которые учащают ритм сердца, как показывает практика, только увеличивает общий процент летальных исходов, хоть и незначительно. Потому медики не советуют использовать эти препараты в целях первичной профилактики ВСС у больных с высоким риском угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, которые перенесли ИМ, включает такие меры:

• катетерная абляция
• имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов
• кардиохирургические вмешательства на открытом сердце

Эффективность всех существующих сегодня антиаритмических средств невысокая, в разы ниже, чем кардиовертеров-дефибрилляторов. Эффективная терапия медикаментами удается только у 30 лиц из 100. Препаратом выбора считается амиодарон. Альтернативным выбором могут быть дофетилид или соталол. Но применять антиаритмические препараты I класса нельзя.

Если нет возможности имплантировать кардиовертер-дефибриллятор или сделать катетерную абляцию очага желудочковой аритмии пациентам по показаниям, то применяют антиаритмические лекарства для профилактики вторичной сердечной смерти. Стоит отметить, что даже после имплантации, если таковая выполнена, части пациентов назначают антиаритмические препараты, чтобы предупредить рецидив желудочковых тахиаритмий и «желудочковый шторм».