Нарушение ритма сердца

Нарушения ритма сердца (аритмии сердца) — аномалии частоты, регулярности или места возникновения возбуждения, а также нарушения проведения импульсов, включая изменение нормальной последовательности активации предсердий и желудочков.

• Причины
• Патогенез
• Диагностика
• Лечение
• Немедикаментозное лечение аритмий

Причины

Аритмии сердца становятся результатом не только поражений сердца, но и экстракардиальных патологий функционального и органического характера. Причиной могут быть:

• генетически обусловленный дефект ионных каналов
• органические болезни сердца, например, ИБС, миокардиты
• некардиальная патология, например, желчнокаменная болезнь
• врожденная аномалия проведения импульса при синдроме Ленегра
• физическое и химическое воздействие (например, гипотермия, воздействие симпатомиметиков, алкоголя)
• нарушения водно-электролитного баланса, гуморальной регуляции, кислотно-щелочного баланса, эндокринные нарушения

Не смотря на современные методы диагностики, у 10 пациентов из 100 медики не находят фактор нарушения ритма сердца. Тогда говорят об идиопатической аритмии.

Патогенез

При комбинированных механизмах нарушений ритма существует эктопический центр, который генерирует собственный ритм, который защищен так называемой блокадой входа. Блокада входа подразумевает участок нарушений проводимости, который препятствует разрядке эктопического очага и подавляет его синусовыми импульсами.

Нарушения проводимости могут передаваться по наследству. Это связано с мутациями генов, ответственных за функционирование натриевых, калиевых, , кальциевых и других трансмембранных каналов. В ряде случаев снижение функции натриевых каналов приводит к постепенной деградации волокон проводящей системы и нарушению проведения импульса. Мутации в виде различных аминокислотных последовательностей в одном и том же гене могут вызвать разную клиническую картину.

Диагностика

Клинические проявления нарушений сердечных ритмов могут быть разными. Симптомов может не быть, такое типично для большинства случаев. Симптомы, связанные с аритмией:

• утомляемость, слабость в теле
• сердцебиение
• чувство «воздушной ямы»
• потемнение в глазах
• одышка
• дискомфортные ощущения в грудной клетке
• синкопальные/ пресинкопальные состояния
• одышка

При сердцебиении медики определяют его регулярность. Неправильный ритм типичен для фибрилляции предсердий, экстрасистолии и многофокусной предсердной тахикардии. Если эпизоды аритмии повторяются, а начало и конец их внезапные, диагностируют пароксизмальную форму тахикардии. Синусовая тахикардия имеет постепенное начало и такой же конец. Случаи пароксизмального сердцебиения с правильным ритмом типичны для АВ-реципрокной тахикардии (если есть дополнительные пути проведения).

При суправентрикулярных тахиаритмиях могут выявить полиурию. Это проявления, однако, может не иметь связи с нарушениями ритма сердца. Полиурия типична для части случаев панических атак. При желудочковых аритмиях могут быть обмороки и предобморочные состояния. Такое вероятно и при суправентрикулярных тахиаритмиях. Для анамнеза важно определить количество эпизодов аритмии, их длительность, частоту, характер появления и вероятные побуждающие факторы, а также лечение, которое было по этому поводу предпринято до данного посещения врача. Аритмию можно узнать по аритмичным тонам сердца и нерегулярному пульсу на крупных артериях.

Среди инструментальных исследований в диагностике нарушений ритма сердца важную роль имеет ЭКГ — электрокардиография. ЭКГ нужно проводить в двенадцати отведениях во время нарушений сердечного ритма. Предполагают АВРТ, если обнаружены признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ в покое у лиц с пароксизмами правильного сердцебиения в анамнезе. С помощью ЭКГ можно найти признаки электролитных расстройств и органического поражения сердца:

• патологического зубца
• гипертрофии желудочков
• блокады ножек пучка Гиса

Для более четкого выделения предсердного зубца Р обязательно нужно провести регистрацию чреспищеводной ЭКГ. Через нос в пищевод вводится специальный электрод, который потом устанавливается на уровне левого предсердия. Электрограмму с этого электрода регистрируют одновременно с поверхностной электрокардиографией. Также для диагностики нарушений ритма сердца применяют холтеровское и стационарное мониторирование.

Такой метод как стационарное мониторирование ЭКГ проводится с помощью телеметрических систем у больных, клиническое состояние которых угрожает развитием аритмий с тяжелыми гемодинамическими последствиями. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет пациенту свободно передвигаться. Этот метод нужен, чтобы определить характер аритмии, ее частоту и сложность, связь с физическим или эмоциональным напряжением. Холтеровское мониторирование эффективно для больных, у которых зарегистрированы эпизоды потери сознания.

Циклическая запись ЭКГ актуальна для сложных случаев, когда синкопе возникают редко и медикам очевидно, что они имеют связь с аритмией, но традиционные методы не доказали эту связь. Вариабельность сердечного ритма определяют при компьютерном анализе суточного мониторирования ЭКГ. Для диагностики врач может назначить:

• оценку чувствительности барорефлекса
• тест с физической нагрузкой
• функциональные пробы
• пассивную длительную ортостатическую пробу
• клиническое злектрофизиологическое исследование
• инвазивное электрофизиологическое исследование сердца

Лечение

Как уже было отмечено, нарушения ритма сердца могут быть симптомом, а не самостоятельным заболеванием. Потому нужно лечить болезнь, которая вызвала аритмию, прежде всего. И корректировать факторы, которые влияют на электрическую стабильность миокарда.

Антиаритмические методы лечения включают:

• прием антиаритмических лекарств
• электроимпульсную терапию
• электрическую кардиостимуляцию
• имплантацию портативных кардиовертеров-дефибрилляторов
• радиочастотную катетерную абляцию
• хирургические методы

Выше названные методы направлены на предотвращение жизнеопасных аритмий, устранение симптомов, связанных с аритмией, и улучшение качества жизни человека. Антиаритмические препараты увеличивают порог ПД, увеличивают ПД клеток миокарда в фазе 0 наклона, увеличивают продолжительность реполяризации и т.д.

Классификация Е. Воган-Вильямса, разработанная в 1970 году и измененная Б. Сингхом и Д. Харрисоном в 1984 году, предлагает выделять четыре классы антиаритмических лекарств:

• I — мембраностабилизирующие средства
• II — р-адреноблокаторы
• III — препараты, преимущественно блокирующие калиевые каналы и удлиняющие фазу реполяризации
• IV — препараты, преимущественно блокирующие медленные кальциевые каналы

Основные представители блокаторов натриевых каналов:

• Прокаинамид
• Хинидин
• Аймалин
• Дизопирамид
• Мексилетин и пр.

Эффективные р-адреноблокаторы для лечения нарушений ритма сердца:

• Метопролол
• Атенолол
• Надолол
• Пропранололл

Преператы, удлиняющие реполяризацию:

• Соталол
• Амиодарон
• Дофетилид*7
• Дронедарон

Блокаторы медленных кальциевых каналов:

• Дилтиазем,
• Верапамил.

Многие исследователи и практикующие медики считают, что это неполное деление. В ней нет таких антиаритмических препаратов как дигоксин, аденозин и атропин. Также в классификацию Е. Воган-Вильямса не вошел препарат под названием ивабрадин, который применяется для лечения при синусовой тахикардии. Вследствие приема антиаритмических препаратов (ААП) могут возникнуть побочные эффекты, которые делят на экстракардиальные и кардиальные. К первым относят связанные с передозировкой или замедлением метаболизма препарата и имеющие идиосинкразический характер. Примером второй группы может быть сердечная недостаточность.

Немедикаментозное лечение аритмий

Актуальны такие методы немедикаментозной терапии нарушений сердечного ритма:

• временная и постоянная электрокардиостимуляция;
• электроимпульсная терапия;
• имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
• радиочастотная катетерная абляция;
• хирургическая коррекция нарушений ритма сердца.

Электроимпульсная терапия купирует пароксизмальные формы тахиаритмий и восстановливает синусовый ритм. Показаниями к применению данного метода являются приступы желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, при которых происходят выраженные нарушения кровообращения; пароксизмы трепетания и фибрилляции предсердий и фибрилляция и трепетание желудочков.

Электрокардиостимуляция — метод, который заключается в применении искусственного водителя сердечного ритма. Он вырабатывает импульсы определенной формы, силы, частоты и длительности. Чаще всего этот метод выбирают при синусовой брадикардии менее 40 в минуту, АВ-блокаде II и III степени и т.д. Электростимуляция сердца может быть постоянной или временной. При постоянной имплантируют ЭКС с электродами.

Катетерная абляция с использованием энергии радиочастотного тока — метод, суть которого заключается сначала в определении уязвимого звена аритмии, потом в подводке к нему через трансвазальный катетер зонда-электрода, на который с помощью внешнего электрического генератора подают радиочастотный ток. Вырабатываемая энергия приводит к точечному нагреванию и разрушению определенных структур сердца.