Миокардит

Миокардит — заболевание, которое заключается в воспалении сердечной мышцы, и сопровождается нарушением ее функции.

Точных данных о распространенности заболевания нет, потому что миокардит в частых случаях проходит в субклинической форме. Это значит, что симптомы проявляются не ярко, не постоянно, или проявляется только часть типичных признаков заболевания. И такие случаи заканчиваются выздоровлением человека, потому не регистрируются врачами. В полтора раза чаще эта болезнь встречается у мужчин, чем у особ женского пола.

• Причины и патогенез
• Патоморфология
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и осложнения при миокардите

Причины и патогенез

Миокардит чаще всего вызван такими причинами:

1. Инфекционные болезни

• вирусы (ЕСЯО, Коксаки, вирусы гриппа, аденовирусы, цитомегаловирусы, герпес, краснуха, гепатиты В и С, арбовирусы).
• простейшие (токсоплазмы, трипаносомы)
• бактерии (стафилококки, стрептококки, коринебактерии дифтерии, боррелии, хламидии, микобактерии туберкулеза, сальмонеллы, риккетсии, легионеллы)
• грибы (аспергиллы, кандиды, гистоплазмы, кокцидиоидомицеты)
• паразиты (трихинеллы, эхинококки)

2. Неинфекционные болезни (васкулиты, коллагенозы)

3. Радиоактивное излучение

4. Токсические вещества (катехоламины, антрациклины, литий, ацетаминофен)

5. Аллергия (на такие лекарственные средства как сульфаниламиды, ампи­циллин, пенициллины, метилдопа, гидрохлоротиазид)

Чаще чем в половине случаев миокардит вызван вирусами. Экс­периментальные модели вирусных миокардитов получены с использованием аденовирусов, вирусов Коксаки типа В и гепатита С. Диагностическая молекулярная техника (молекулярная гибридизация, полимеразная цепная реакция) позволила выявить нахождение и размножение вирусной инфекции в миокарде у значительной части больных.

Миокард может повредиться по причине непосред­ственного повреждения кардиомиоцитов самим агентом или его ток­синами (такое бывает при дифтерии у человека), или повреждения являются ответом иммунной реакции организма. После того, как в миокарде началась активность повреждающего фактора, чаще всего появляется воспалительный инфильтрат. В его составе находятся в основном лимфоциты, но могут быть также эозинофилы, нейтрофилы или макрофаги.

Исследователи выдвигают предположение, что при вирусном миокардите основную роль играют не вирусы, оказывающие цитопатическое действие, а иммунная реакция, обеспечиваемая клеточными механизмами. Также в патогенезе заболевания играют роль антитела против внутриклеточных компонентов кардиомиоцитов. У больных активным миокардитом миоциты экспрессируют межклеточные молекулы адгезии, которые играют важную роль в поддержании активности патологического процесса.

Клетки воспалительного инфильтрата выделяют цитокины, и миокардит обостряется, активизируются цитотоксические Т-лимфоциты и индуцируется экспрессия синтетазы оксида азота, при этом происходит повреждение миоцитов. У больных миокардитом людей в крови выше нормы содержание ИЛ-6, ФИО, ИЛ-1, колониестимулирующего фактора гранулоцитов. Если миокард поражен в значительной мере, могут быть нарушения ритма и проводимости, нарушения систолической или диастолической функции сердца.

Миокардит может переходить из острой в хроническую форму, что объясняется с развитием аутоиммунного процесса: вырабатываются антитела, действующие против миозина сер­дечной мышцы. Также вследствие миокардитов может появляться дила­тационная КМП. Когда миокардит подтверждается морфологически, в миокарде находят высокое содержание норадрена­лина и адреналина, более высокое, чем при дилатационной кардиомиопатии.

В большей или меньшей мере миокард поражается, когда у человека развивается инфекционная болезнь: бактериальная, вирусная, грибковая, риккетсиозная, паразитарная. В симптоматике проявления поражения миокарда почти всегда второстепенные, их происхождение в большинстве случаев невоспалительное. Но в части случаев течение болезни характеризуют как тяжелое, появляется СН (сердечная недостаточность), нарушения ритма и проводимости. Тогда воспалительные изменения в сердце выражены, что классифицируют как инфекционный миокардит. Воспалительные процессы затрагивают мелкие сосуды, интерстициальную ткань серд­ца, миокардиоциты. Диагностика фактора, который вызвал заболевание, осуществляется при выявлении других внесердечных проявлений, а так­же специальных лабораторных тестов, в основном серологических.

Как было отмечено, поражения миокарда могут быть при разных болезнях, тогда они являются частью клинических проявлений. Такое бывает при дифтерии, васкулитах, СКВ и пр. Наряду с такими случаями также фиксируют болезни сердечной мышцы, протекающие изолированно, то есть они не являются частью другой болезни. В острый период проявляются только признаки миокардита, никаких других. Среди заболеваний, проявляющихся только симптомами поражения миокарда, выделяют дистрофические и воспалительные поражения, связанные с аллергической или иммунопатологической реакцией, на­пример, в ответ на применение лекарственных средств, а не с инфекцией.

Патоморфология

Морфологические критерии воспалительной реакции в миокарде (сходные с признаками реакции отторжения пересаженного сердца):

• отложения иммуноглобулина и белков системы комплемента на сарколемме и в интерстиции с повреждением эндотелия капилля­ров;
• инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, но иногда нейтрофилами и эозинофилами;
• редко основной является дистрофия миокардиоцитов, сопровождающаяся незначительной клеточной реакцией и иногда завершающаяся некробиозом и миоцитолизом.

Реже в зависимости от характера клеточного инфильтрата миокардит мо­жет быть:

• эозинофильным;
• лимфоцитарным;
• гранулематозным;
• гигантоклеточным.

Могут фиксировать сочетание гигантоклеточного миокардита с тиреоидитом, язвен­ным колитом, пернициозной анемией, ревматоидным артритом,   опухолями (вилочковой железы, раком легкого, лимфомой).

Симптомы

Проявления коррелируют с распространенностью и местом нахождения поражения. Даже небольшой очаг в проводящей системе способен вызвать яркую симптоматику, к примеру, нарушения проводимости. При диффузном миокардите фиксируют дилатацию камер сердца и сердечную недостаточность. Произошедшее перед этим повреждение миокарда (вызванное любыми причинами) повышает его чувствительность к инфекции.

При инфекционном миокардите среди симптомов преобладают признаки основной болезни. Это может быть лихорадка, в части случаев — общая интоксикация и прочие проявления.

Диагностические методы инфекционного процесса зависят от клинических проявлений и от данных применяемых лабораторных методов. Часто развиваются признаки миокардита в пик проявления инфекционной болезни. Симптоматика миокардита в таких случаях колеблется от небольших изменений, которые фиксирует ЭКГ, до самой острой сердечной недостаточности.

Симптомы изолированного острого миокардита, как правило, появляются, когда больной выздоравливает после перенесенной ОРЗ (острого респираторного заболевания). В легких случаях симптомы такие:

• тахикардия
• одышка
• изменения на ЭКГ
• кардиалгии

При диффузном миокардите поражения более тяжелые. Проявляются:

• застойная сердечная недостаточность
• дилатация камер сердца

При остром миокарди­те легкого течения прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Иногда не требуется даже терапия, проявления ликвидируются сами по себе. Миокардит может протекать с симптомами (больше или меньше проявленными) или без них. Не­специфические симптомы могут быть такими:

• слабость в теле
• лихорадка
• излишняя утомляемость

Более чем у половины пациентов медики, собирая анамнез, отмечают преренесенную болезнь верхних дыхательных пу­тей. Интервал между острой респираторной вирусной инфекцией и появлением миокардита обычно составляет примерно 2 недели.

Среднетяжелое течение миокардита проявляется так:

• слабость
• одышка
• серд­цебиение

При тяжелом течении также могут быть отеки ног. Полное выздоровление при такой форме мало реально. Миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клини­ческой картине его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии. В развитии хронического миокардита важную роль играют иммунные нарушения. Самая тяжелая форма миокардита — внезапная сердечная смерть, причиной которой являются фатальные аритмии. На аутопсии в части случаев находят миокардит.

Выделяют два вида м-та:

• очаговый
• диффузный

В последние годы исследователи предложили вычленить такие варианты течения миокардита:

• острое (может перейти в дилатационную КМП)
• фульминантное (тяжелая дисфункция ЛЖ, шок, может кончиться летально)
• хроническое персистирующее (с нормальной функцией ЛЖ и морфологическим подтверждением)
• хроническое активное (СН с дис­функцией левого желудочка и развитием дилатационной КМП)

Миокардит в части случаев легко перепутать с острым инфарктом миокарда, когда он проявляется изменениями на ЭКГ, болью в области сердца, биохимическими изменениями.

Диагностика

При рассматриваемом заболевании тоны сердца могут быть неизмененными. При значительном поражении миокарда фиксируют уменьшение звучности I тона, выслушивается патологический третий тон. Определяют систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Если к заболеванию присоединяется перикардит, также может быть слышен шум трения перикарда. Иногда развивается плеврит, сопровождаемый возникновением шума трения перикарда.

Для диагностики важно провести общий анализ крови. Больше чем у половины больных в странах СНГ СОЭ выше нормы. Лейкоцитоз возникает только в четверти случаев. Биохимический анализ крови у меньшинства пациентов показывает содержания МВ-изоформы КФК. Ха­рактерно нарастание титра АТ, нейтрализующих вирусы.

Уточняющие диагностические методы:

• ЭКГ (Выявляет изменения сегмента 5Т и зубца Г, синусовую тахикардию, наджелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения проводимости. Могут быть изменения, как при ИМ. Проявлением миокардита на ЭКГ может быть снижение вольтажа. Если миокардит развивается при клещевом боррелиозе, обнаруживается АВ-блокада.)
• ЭхоКГ (обнаруживает в большинстве случаев дилатацию полостей сердца и нарушения сократимости миокарда. Менее чем в 15% случаев находят присте­ночные внутрижелудочковые тромбы. Если с помощью данного метода изменения не выявлены, диагноз миокардита отбрасывать нельзя.)
• Биопсия миокарда (Окончательный диагноз миокардита можно установить только при помощи этого метода. Гисто­логическими признаками миокардита считают воспалительную инфильтрацию миокарда с дегенеративными изменениями при­лежащих кардиомиоцитов. Но на сегодня во многих случаев при воспалении миокарда нет значительной клеточной воспалительной реакции. Кроме того, прижизненно, даже при многократной (5-6 раз) биопсии миокарда, не всегда удается попасть именно в участок с воспалительной инфильтра­цией, что снижает значение этого небезопасного диагностического метода. Редко в биоптатах обнаруживают инфекционный агент. Диагноз миокардита предполагают при возникновении сердечной недостаточности, развившейся через несколько недель после вирусной инфекции.)
• Рентгенография (если миокард значительно поражен, увеличатся размеры сердца, появятся признаки застоя в легких)

У человека с клиникой дилата­ционной кардиомиопатии подозревают миокардит по наличию общих симптомов воспаления. Это может быть увеличение СОЭ длительный период времени, рост температуры тела, поражение других органов иммуновоспалительного характера (плеврит, миалгии, артралгии, артрит).

Лечение

Больным с миокардитами советуют ограничить физические нагрузки. Если причина обнаружена, проводится этиотропная терапия. При снижении сократимости левого желудочка лечение такое же, как при дилатационной кардиомиопатии. Нужно помнить, что у лиц с миокардитом повышенная чувствительность к таким препаратам как сердечные гликозиды, потому что риск гликозидной интоксикации возрастает. В части случаев врач может посчитать нужные назначение иммуносупрессивной терапии при помощи таких препаратов:

• циклоспорин
• преднизолон
• азатиоприн

Прогноз и осложнения при миокардите

Миокардит может, как уже было отмечено выше, исчезнуть без специальной терапии. Такое бывает, если течение болезни легкое. Один из вероятных исходов — развитие хронической сердечной недостаточности. В ряде случаев кли­ническая картина миокардита может очень долго проявляться синусовой тахикардией, сохраняющейся дисфункцией миокарда и блокадой левой ножки пучка Гиса, снижением толерантности к физической на­грузке.

Среди осложнений рассматриваемой болезни выделяют дилатационную КМП, внезапную сердечную смерть вследствие возникновения полной АВ-блокады или желудочковой тахикардии.