Хроническая сердечная недостаточность

Единое определение хронической сердечной недостаточности до сегодня не разработано, не смотря на множественные дорогостоящие исследования, которые были проведены ранее. Европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН дают такое определение ХСН: «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дис­балансу между гемодинамической потребностью организма и возмож­ностями сердца».

Исследователи на сегодня склоняются к нейрогуморальной теории развития ХСН, где главная роль в процессе принадлежит повышенной активности нейрогормонов — ангиотензина II, ренина, эндотелина, альдостерона, норадреналина. Теория была проверена практически. Применение препаратов для понижения уровня этих гормонов позволило существенно снизить смертность вследствие хронической сердечной недостаточности.

Исследователи сходятся во мнении, что для диагностики ХСН должны быть выявлены обязательные симптомы (утомляемость, одышка, отеки, снижение физактивности), должна быть причина, которая объясняет наличие указанных выше признаков (ненормальное кровоснабжение тканей в состоянии покоя или при нагрузке).

ХСН – это заболевание, проявляющееся рядом симптомов (указаны выше), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Сердечную недостаточность подразделяют на острую и хроническую. Причем последняя форма распространена больше. Для нее типичны эпизоды обострения (декомпенсации), при которых усиливаются признаки ХСН. Также существует систолическая и диастолическая сердечная недостаточность. Последняя, в свою очередь, может быть изолированной. А систолическая чаще всего имеет смешанный характер. Некоторые исследователи делят ХСН на право- и ле­вожелудочковую. Выделяют и ХСН с низким или высоким сердечным выбросом.

Диагностика

Сердечная недостаточность может возникнуть вследствие разных болезней сердечно-сосудистой системы:

• нарушения ритма и проводимости сердца
• поражения миокарда любой этиологии
• заболевания перикарда
• патология клапанов и пр.

Также в клинической практике встречалась ХСН вследствие дилатационной кардиомиопатии и ревматических сердечных пороков. У пациентов от 60 лет встречаются такие причины как артериальная гипертензия и «гипертоническое сердце». Выделяют обратимые факторы, которые могут вызвать хроническую СН:

• тахибрадиаритмии
• транзиторная ишемия миокарда
• патология щитовидной железы
• увеличение митральной регугритации
• тромбоэмболии легочной артерии
• дисфункция почек
• чрезмерное употребление поваренной соли и воды
• побочные эффекты лекарств (например, антиаритмических средств)
• кахексия
• алкоголь и наркотики

В диагностике нужно начинать с анализа жалоб, вы­явления симптомов. Пациенты жалуются на одышку, утомляемость, сердцебиение. Врач уточняет у больного:

• как тот спит,
• не менялось ли за прошлую неделю количество подушек
• стал ли человек спать сидя, а не лежа

Вторым этапом диагностики является физическое обследование, включающее:

• осмотр кожи
• оценку выраженности жировой и мышечной массы
• проверку наличия отеков
• пальпацию пульса
• пальпацию печени
• аускультацию легких
• аускультацию сердца (I тон, систолический шум в 1-й точке аускультации, анализ II тона, «ритм галопа»)
• взвешивание (снижение массы тела на 1% за 30 дней говорит о начале кахексии)

Инструментальные исследования включают проведение электрокардиографии, что дает возможность объективно оценить состояние сердца. Наиболее частые изменения стандартной ЭКГ у больных с ХСН — признаки гипертрофии ЛЖ и отклонение электрической оси сердца влево. Суточное мониторирование ЭКГ используют, если есть симптоматика, которая может иметь связь с аритмиями.

Наиболее значимым эхокардиографическим показателем считают ФВ ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивают с помощью определения типа наполнения ЛЖ. Стресс-ЭхоКГ позволяет уточнить ишемическую или неишемическую этиологию сердечной недостаточности. Также применяется для оценки эффективности терапии. Магнитно-резонансная томография позволяет выяснить объем сердца, толщину его стенок и массу левого желудочка, обнаружить утолщение перикарда, оценивать протяжен­ность некроза миокарда и т.д. Оценка функций легких применяется для исключения ле­гочного генеза одышки.

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправданно не для диагностики, а в целях оценки функционально­го статуса пациента, эффективности лечения и для определения степени риска. Рентгенография легких на сегодня не так актуально, как в 60-60-х годах прошлого столетия. Оценка кардиоторакального индекса на сегодня дает возможность подтвердить вовлеченность в патологический процесс сердца.

Могут применяться такие инвазивные процедуры:

• мониторинг гемодинамики
• коронарная ангиография с вентрикулографией
• эндомиокардиальная биопсия

Коронарная ангиография применяется при подозрении на ишемическую дисфункцию ЛЖ, а также пациентам, которые пережили остановку сердца. Метод актуален для людей с тяжелой сердечной недостаточностью, или при возникновении неадекватной реакции организма на проводимую терапию. Эндомиокардиальная биопсия — диагностический метод, который показан в случае неясного генеза СН (при отсутствии ишемии миокарда) для исключения воспалительно­го, инфильтративного или тонического повреждения миокарда.

Лабораторные исследования

При подозрении на ХСН нужно обязательно провести общий анализ крови. Важное значение имеет уровень гемоглобина. Если показатели снижены, течение заболевания тяжелое. Оценка количества лейкоцитов имеет значение при пневомонии. Если у человека синдром кахексии, будет обнаружена лейкопения. Также определяют электролитный состав плазмы. Может быть обнаружена гипонатриемия. Также для ХСН типичен повышенный уровень креатинина в плазме крови.

Если выявлено повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке кро­ви, необходима мочегонная терапия. Тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона и его М-концевого предшественника применяется, как правило, для диагностики сердечной недостаточности и контроля эффективности лечения.

При диагностике врач расспрашивает пациента о жалобах и пытается выявить признаки, типичные для ХСН. Среди доказательств диагноза важное значение имеют обнаружение у человека в анамнезе болезней сердца. На этом этапе лучше всего задействовать ЭКГ или определить натрийуретический пептид. Если не найдено отклонений от нормы, ХСН у человека нет. При обнаружении проявлений повреждений миокарда нужно направить больного на эхокардиографию, чтобы уточнить характер сердечных поражений, диастолические расстройства и пр.

На последющих этапах постановки диагноза медики выявляют причины хронической сердечной недостаточности, уточняют тяжесть, обратимость изменений, чтобы определиться с адекватным лечением. Возможно назначение дополнительных исследований.

Классификация

Классификация ОССН подразумевает выделение врачом стадии болезни и функционального класса. Выставление в диапазоне стадии ХСН и функ­ционального класса позволяет разделить степень тяжести болезни и субъективное самочувствие пациента. Это значит, что стадия болезни и функциональный класс в большинстве случаев не параллельны. Для более точной оценки степени тяжести клинических проявлений болезни неоднократно делались попытки создать шкалу с балльной оцен­кой степени тяжести ХСН. С этой целью была предложена российская система ШОКС.

Профилактика

Профилактика ХСН заключается в борьбе с факторами развития сердечно-сосудистых заболеваний. Важный фактор риска — артериальная гипертензия. Повышенное АД сопровождается развитием ХСН не менее чем в 80% случаев. Нормализация артериального давления позволяет на 50% снижать риск развития ХСН. Эффективны такие препараты как АРА, АПФ, диуретики, р-адреноблокаторы, а также сочетание каких-либо из перечисленных препаратов.

Важно следить за изменениями давления тем людям, которые перенести инфаркт миокарда, имеют гипертрофию левого желудочка, у которых был инсульт. В случае митральной и аортальной недостаточности применяют хирургические методы лечения.

Следующий фактор риска — ожирение. Лишняя масса тела и развитие ХСН связаны, это было доказано множеством медисследований. В профилактике сердечной недостаточности имеет значение минимизация употребления алкоголя и отказ от курения.

Лечение

Цели терапии ХСН:

• Устранение симптомов ХСН
• Предотвращение развития симптомов заболевания
• Улучшение качества жизни
• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (сосудов, почек, мозга)
• Улучшение прогноза
• Уменьшение госпитализаций и трат на лечение

Лечение имеет такие составляющие:

• Режим физической активности
• Диета
• Медикаментозная терапия
• Психологическая реабилитация
• Хирургические, механические методы
• Электрофизиологические методы

При ХСН важно употреблять как можно меньше поваренной соли, чтобы не усугублять застойные явления и минимизировать проявления заболевания. Современная терапия меняет мнение по поводу употребления воды при ХСН. Ограничивают объем потребляемой жидкости, только если есть декомпенсация кровообращения, требующая в/в введения ди­уретиков, и если есть гипонатриемия.

Прирост массы тела более 2 кг за 1-3 дня, вероятнее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске раз­вития декомненсации. Потому нужен контроль массы тела. Людям с ожирением нужно ограничить калорийность дневного рациона. А вот быстрое уменьшение массы тела за счет мышц и жира, называется сердечной кахексией. Развитие кахексии в большинстве случаев говорит о критической ак­тивации нейрогормональных систем, задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов. Потому нужна коррекция нейрогормональных расстройств при помощи медикаментов, нутритивная поддержка и блокада цитокинов.

 При декомпенсацией кровообращения, когда резко ухуд­шаются показатели всасывания, рекомендуется назначать больному олигомерные питательные смеси. Для людей с верифицированным синдромом кахек­сии обязательной процедурой является расчет величины тощей массы тела и контроль ее изменений. При переводе больного на энтеральное питание в 35-55 случаев из ста удается стабилизировать тощую массу тела.

Что касается физических нагрузок, физреабилитация запрещена при:

• стенозе клапанных отверстий
• активном миокардите
• нарушениях ритма высоких градаций
• цианотических врожденных пороках
• приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Системное лечение ХСН включат тренировку дыхательных мышц. Нужно сесть удобно, на нос поместить зажим. После обычных вдоха и выдоха делается вдох медленно, на протяжении 4-5 секунд, через загубник тренажера. После этого, не выдыхая, нужно делать медленный выдох за 5-6 секунд, в специальный тренажер, после чего делается 3-секундная пауза. Затем вдох и выдох с использо­ванием тренажера повторяют еще 3 раза. Потом нужно спокойно дышать на протяжении 2 минут. Это позволяет профилактировать гипервентиляцию. В дальнейшем весь цикл, состоящий из 4 вдохов, 4 выдохов и 2 мин отдыха, повторяют еще 3 раза. Потому одна тренировка займет примерно 20 минут. Тренироваться нужно 2 раза днем, утром и в вечерние часы, минимум 5 раз в неделю.

Следует помнить: при диагнозе ХСН не советуют ездить в высокогорье, страны с высокими температурами и высокой влажностью. Лучше будет пребывать в привычной для себя климатической зоне. Авиационные перелеты не должны длиться болье 2,5 часов. При длительных перелетах может быть обезвоживание, усиление отеков ног. Каждые 30 минут нужно вставать, ходить, по возможности потянуть тело. Что касается сексуально сферы больных с ХСН, нужно избегать ярких эмоций (позитивных и негативных), нельзя принимать виагру.

 Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности

К группе основных препаратов для терапии ХСН относят ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы, АРА, антагонисты рецепторов к альдостерону. Сердечные гликозиды, согласно исследованиям, оказывают положительное влияние на течение болезни у лиц с ХСН и мерцательной аритмией. Диуретики назначаются всем пациентам, у кого есть симптоматика ХСН, связанная с излишней задержкой в теле воды и натрия. Сердечные гликозиды врачи назначают в небольших дозах. При мерцатель­ной аритмии они остаются средством первой линии, и с осторожностью применяются при ишемической этиологии ХСН и синусо­вом ритме.

Дополнительные средства для лечения ХСН — статины и непрямые антикоагулянты. Вспомогательные средства — те, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не доказаны исследованиями. Сюда относят:

• блокаторы медленных кальциевых каналов
• периферические вазодилататоры
• негликозидные инотропные стимуляторы
• аспирин и другие антиагреганты

При ХСН врач может назначить ингибиторы АПФ. В нашей стране чаще всего используются такие из них:

• каптоприл
• зофеноприл
• лизиноприл
• квинадрил
• спираприл
• периндоприл
• фозиноприл
• рамиприл
• эналаприл и пр.

Для профилактики хронической сердечной недостаточности у пациентов, которые перенесли ИМ, врачи могут использовать рамиприл, каптоприл, зофеноприл и фозиноприл. Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы можно использовать три ингибитора АПФ — периндоприл, рамиприл и трандолаприл. При терапии ингибиторами АПФ могут возникать такие побочные действия:

• кашель
• повышение уровня креатинина
• ангионевротический отек
• понижение АД

Среди антагонистов рецепторов к ангиотензину II эффективность в лечении ХСН доказали:

• Валсартан
• Кандесатран
• Лозартан

Сегодня р-адреноблокаторы наряду с ингибито­рами АПФ считают главными средствами лечения ХСН. Эти препараты улучшают прогноз при рассматриваемом заболевании. р-адреноблокаторы рекомендуется использовать у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний к их применению. Исследования доказали, что эффективны такие лекарства?

• метопролол
• бисопролол
• карведилол

В лечении людей от 70 лет иногда применяют небиволол. Ретроспективный анализ показал, что другие р-адреноблокаторы, рекомендованные для лечения ХСН, — бисопро­лол и метопролол замедленного выведения, не только снижают риск го­спитализаций, но и улучшают прогноз. В начале терапии р-адреноблокаторами у человека может ухудшиться самочувствие, а ХСН может прогрессировать. В первые 14 дней может быть снижен сердечный выброс, симптомы ХСН обостряются часто. В таких случаях можно чуть увеличить дозу диуретиков, увеличить дозу ингибитора АПФ, чуть медленнее титровать дозу р-адреноблокаторов.

Противопо­казания к приему р-блокаторов при СН:

• клинически проявляющаяся брадикардия
• бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
• АВ-блокада II степени и более
• клинические проявления гипотонии
• тяжелый облитерирующий эндартериит.

Диуретики

Широко применяются для лечения ХСН диуретики. Мочегонные средства уменьшают отеки и улучшают клиническую симптоматику ХСН, уменьшают количество госпитализаций. Но все препараты данной группы не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноз болезни. Форсированный диурез ухуд­шает прогноз у больных с ХСН. Терапию мочегонными средствами начинают с применения слабей­шего из эффективных у конкретного больного препаратов. Чаще всего назначают торасемид в малых дозах или тиазидные диуретики. Если они не оказывают достаточного эффекта, применяют мощные петлевые диуретики в более высоких дозах:

• буметанид
• фуросемид
• торасемид

При неэффективности мочегонной терапии можно добавить к оечению петлевыми диуретиками ингибитора карбоангидразы. Восстанав­ливает мощность тиазидных и петлевых диуретиков назначение диакарба, доза 0,25-0,5 г, принимать в утренние часы. Применение ацетазоламида в вечерние часы (за 2 часа до сна) целесо­образно в целях снижения степени ночного апноэ, развивающегося у больных тяжелой ХСН.

Сердечные гликозиды

Эффективны такие сердечные гликозиды:

• Дигоксин (ланоксин) в таблетках
• Дигитоксин (раствор или таблетки)
• Медигоксин
• Лантозид С
• Оуабаин
• Строфантин

Сердечные гликозиды оказывают инотронное действие, хронотронный, батмотропный, нейромодуляторный эффекты. Препарат дигоксин при нормальном функционировании почек имеет период полувыведения от 36 до 48 часов. Всем пациентам с сохраненной СКФ дигоксин можно назначать 1 раз в сутки. Дигоксин элиминируется из организма в неизмененном виде. Препарат в основном накапливается в скелетных мышцах. При в/в введении начало действия дигоксина наступает через 20 минут, максимум действия — через 3-4 часа. У пожилых людей дозу дигоксина нужно снизить изначально до 0,0625-0,125 мг в сутки. Для женщин часто также требуются меньшие дозы.

Прерывистые курсы лечения дигоксином неоправданны. Лечение должно быть таким, как продолжительность заболевания. Первый период состоит из 8 дней лечения, при этом обязательно проводится контроль ритма и проводимости. Лучше всего выбрать суточное мониторирование ЭКГ. При выявлении нарушений ритма рекомендуется уменьшить дозу лекарства.

Антитромботические средства

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациен­тов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксапарином на­трия) по 40 мг/сут в течение 2-3 нед. Такие же сведения касаются и далтепарина натрия. Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар*, варфарин) всегда назначаются больным с повышенным риском тромбоэмболии и мерцательной аритмией. Если мерцательная аритмия сочетается с наличием тромбоэмболии в анамнезе, пожилым возрастом, внутрисердечными тромбами и некоторыми другими факторами, это говорит о повышенном риске.

Непрямые антикоагулянты

Их при хронической сердечной недостаточности нельзя заменить антитромботическими препаратами, например клопидогрелом или аспирином. Эффективность терапии при такой замене снижается. Чтобы избежать геморрагических осложнений, при приеме антикоагулян­тов нужен контроль 1 раз в 30 дней Между­народного нормализованного отношения.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Верапамил и дилтиазем замедляют ЧСС, их можно применять только на начальных стадиях ХСН. При прогресси­ровании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухуд­шает клиническое течение ХСН. Использование блокаторов медленных кальциевых каналов может быть актуально при хронической СН, в основном вызванной диастоличе­скими расстройствами.

Антиаритмические препараты

Во всех случаях средством выбора при лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма считают р-адреноблокаторы, которые оказывают умеренный антиаритмический, но выраженный антифибрилляторный эффект. При неэффективности р-адреноблокаторов для антиаритмического лечения применяют препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).

При ХСН назначают чаще всего амиодарон, но у многих пациентов он приводит к побочным эффектам. Применяется он в суточной дозе 100-200 мг. Эффект амиодарона максимально проявляется лишь при сочетании с р-адреноблокаторами. У больных с выраженной ХСН (Ш-1У ФК) применение амиодаро­на сопровождается достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано. Вместо амиодарона медики могут назначить соталол, это антиаритмическое средство с дополнительными свойствами р-адреноблокаторов. Дозу соталола титруют, подобно дру­гим р-адреноблокаторам, начиная с 20 мг 2 раза в сутки.

Восстановление синусового ритма почти всегда проводится электрической дефибрилляцией. Но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более чем у 30% пациентов, что требует активной под­держивающей терапии. Одним из принципов лечения больных с ХСН при наличии мерца­тельной аритмии можно считать применение лекарственных препаратов, блокирующих активность РААС.