Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — клиническое состояние, которое либо остро дебютирует либо является ухудшением течения сер­дечной недостаточности, что требует срочного лечения.

• Причины
• Диагностика
• Лечение
• Особенности коррекции состояния пациентов с острой сердечной недостаточностью

ОСН может быть при:

• нарушениях рит­ма
• ишемии миокарда
• нарушении нейроэндокринного баланса
• поражениях клапанного аппарата

Причины

Часто ОСН вызывается ишемической болезнь сердца, включая:

• инфаркт правого желудочка
• постинфарктный дефект ЛЖ
• острый коронарный синдром

Среди распространенных причин — гипертензия и аритмии, включая кризовое повышение АД. Спровоцировать ОСН может поражение клапанов, а именно:

• эндокардит любого клапана
• значительно наросшая степень регургитации
• развитие критического стеноза
• расслоение аорты

ОСН в части случаев вызвана нарушениями периферического и центрального кровообращения, в том числе:

• тампонадой сердца
• анемией
• тиреотоксикозом
• септицемией
• тромбоэмболией ветвей легочной ар­терии

Причиной может быть поражение миокарда (кардиомиопатии, острый миокардит), декомпенсация хронической СН, а том числе острое нарушение мозгового крово­обращения, пневмония, пневмония, низкая комплаентность, обострение хронической обструктивной болезни легких и пр. Исследователи делят все выше перечисленные причины на 3 массива:

• приводящие к резкому росту преднагрузки
• приводящие к резкому росту постнагрузки
• приводящие к росту сердечного выброса

В последнее время исследуется роль нестероидных препаратов и тиазолидиндионов в развитии острой сердечной недостаточности.

Симптоматика проявляется каким-либо из указанных состояний (или даже сразу несколькими из них):

• Отек легких (положение ортопноэ, одышка, сниже­ние сатурации артериальной крови меньше 90%)
• Нарастание отеков (в основном бывает у больных с ХСН, одышка усиливается, в полостях появляется свободная жидкость)
• Повышение АД (тахикардия, резкое повышение периферического сосудистого сопротивления; в части случаев в клинике начинает преобладать отек легких)
• Недостаточность кровоснабжения периферических тканей и органов
• Острый коронарный синдром (у небольшой части пациентов с ОКС бывают симптомы, как при ОСН)
• Изолированная правожелудочковая недостаточность (у пациен­тов развивается снижение ударного объема при отсутствии отека легких и застоя в малом круге кровообращения)

Диагностика

Диагностику острой сердечной недостаточности нужно начинать со сбора анамнеза. Врач уточняет наличие артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и проводимого на данный момент лечения, в том числе принимаемых лекарств. Далее доктор пальпаторно оценивает температуру кожи и обнаруживает или необнаруживает отеки. Далее проводится оценка центрального венозного давления, если можно провести катетеризацию.

Аускультация сердца позволяет оценить первый тон, систеолический шум в 1-й точке и его проведение, диастолический шум в 1-й точке аускультации, III тон, систолический и диастолический шумы во второй и пятой точках. Аускультацией легких оценивают количество влажных хрипов в лег­ких по отношению к углу лопатки. Врач должен после этого провести осмотр шеи на наличие вздутых вен. Далее необходима оценка наличия свободной жидкости в легких при помощи перкуссионного метода.

Важным диагностическим методом является ЭКГ, рентгеновское исследование грудной клетки. В артериальной и венозной крови следует определить р0₂, рС0₂, рН. В сыворотки крови определяют уровень глюкозы, мочевины и креатинина, АЛТ и т.д.

Далее диагностика включает определение натрийуретических пептидов. Их нормальное зна­чение возможно при изолированной правожелудочковой недо­статочности, а сохраненный повышенный уровень при выписке говорит о плохом исходе. ЭхоКГ — первоочередная процедура у больных с ОСН.

Всех людей с ОСН нужно обязательно госпитализировать в интенсивную терапию или отделение реанимации. Важно проведение инвазивного или неинвазивного мониторинга. Часто сочетают эти две формы. Последняя включает оценку числа дыхательных движений, температуры тела, артериального давления, сердечных сокращений, объема выделенной мочи, проведение электрокардиографии.

Инвазивный мониторинг включает установку катетера в периферическую артерию. Это нужно для больных с нестабильной динамикой крови, только если в палате можно провести измерение внутриартериального давления. Катетер в центральную вену позволяет контролировать центральное венозное давление, вводить препараты, проводить контроль сатурации венозной крови. Установка катетера в легочную артерию обычно для больных с острой сердечной недостаточностью не требуется. К числу ограничений использования катетера следует отнести ситуации, обусловленные митральным стенозом, аортальной регургитацией и пр.

Для диагностики может быть применена коронарография. В случаях ОКС, осложнившегося развитием ОСН, коронарография показана всем пациентам, не имеющим абсолютных противопоказаний.

Лечение

Цели лечения делят на три уровня. Первый включает минимизацию проявления декомпенсации, улучшение показателей динамики крови, улучшение кровоснабжения периферических органов и тканей, восстановление адекватной оксигенации, восстановления функционирования миокарда и почек, максимальное уменьшение термина пребывания человека в отделении реани­мации.

Цели второго уровня применяются, когда человек переводится из реанимационного отделения. Начинают титрование препаратов, что снижают уровень летальных исходов среди больных с ХСН. Нужно определить необходимость проведения хирургических вспомо­гательных процедур, например, ресинхронизации. Начинают реабилитацию пациента и стараются минимизировать сроки нахождения его в больнице.

Цели 3-го уровня подключают, когда человек выписан из стационара. Имеет значение вовлеченность пациента в образовательные про­граммы. Необходима физическая реабилитация, контроль доз жизнеспасающих препаратов для лечения ХСН. Проводится мониторинг состояния пациента на протяжении всей его жизни.

Использование оксигенотерапии

Это обязательная процедура для всех больных с ОСН и сатурацией артериальной крови <95%. Чаще всего выбирают неинвазивную оксигенотерапию (то есть она не включает интубацию трахеи). Для этого актуальны лицевые маски. Применение неинвазивной оксигенации — первооче­редная процедура для пациентов с отеком легких и больных с ОСН, раз­вившейся на фоне повышения артериального давления, поскольку неинвазивная оксигенация снижает потребность в интубации и смертность в первые сутки после госпитализации.

Неинвазивную оксигенацию проводят по пол часа каждые 60 минут, начинают с уровня положительного давления к концу вы­доха 5-7,5 см вод.ст. с последующим титрованием этого показателя до 10 см вод.ст. Возможны такие побочные действия:

• аспирация
• сухость слизистых оболочек
• усиление правожелудочковой недостаточности
• гиперкапния

Морфин

Это средство назначается, если у больных с острой сердечной недостаточностью есть возбужденность, состояние беспокойства, выраженная одышка. Обычно вводится доза 2,5-5,0 мг внутривенно медленно. Нужно проводить мониторинг, потому что после инъекции может возникнуть тошнота и/или рвота.

Петлевые диуретики

Лечение диуретиками расписано в материалах о сердечной недостаточности. Внутривенное их введение — основа лечения ОСН во всех случаях перегрузки объемом и при наличии призна­ков застоя. Нельзя применять эти лекарства для лечения людей с артериальным давлением до 90 мм рт.ст., а также при гипонатриемии и ацидозе. Высокие дозы петлевых диуретиков приводят к гипо­натриемии и повышают вероятность гипотонии в начале лечения ингибиторами АПФ и АРА.

Если вводить внутривенно вазодилататоры, это уменьшает дозу мочегонных препаратов. Мочегонную терапию рекомендуется начинать с 20-40 мг фуросемида или 10-20 мг торасемида, вводимых внутривенно. После введения мочегонного препарата обязательно контролируют объем мочи пациента. Суммарная доза фуросемида за пер­вые 6 часов лечения должна быть менее 100 мг, а за 24 часа менее 240 мг. Мочегонная терапия во всех случаях влечет за собой развитие гипонатриемии и гипокалиемии.

При умеренной степени ОСН принимают такие петлевые диуретики как фуросемид и торасемид. Суточная доза первого составляет от 20 до 40 мг, а второго от 10 до 20 мг. При тяжелой степени ОСН дозу фуросемида повышают до 40-100 мг, а торасемида — до 20-100 мг внутрь. При развившейся рефрактерности к пет­левым диуретикам добавляют гидрохлоротиазид в дозе от 50 до 100 мг или же добавляют спиронолактоны (25-50 мг). Последние предпочтительны при ис­ходно низком уровне К⁺ и отсутствии выраженной почечной недостаточ­ности.

Вазодилататоры

Эти препараты рекомендованы всем больным с острой сердечной недостаточностью и систолическим артериальным давлением выше 90 мм рт.ст. Безопасным считают уровень систолического АД бо­лее 110 мм рт.ст. Осторожность при назначении вазодилататоров требуется при уровне систолического АД 90-110 мм рт.ст. Вазодилататоры снижают систолическое АД и давление наполне­ния левого и правого желудочков, уменьшают одышку и общее со­судистое сопротивление.

Эта группа препаратов не назначается, если систолическое АД меньше 90 мм рт.ст., потому что появляется угроза снижения кровоснабжения внутренних органов. При терапии вазодилататорами обязательно проводится контроль уровня АД. Начало инфузии нитроглицерина проводится со скоростью 10-20 мкг/мин, повы­шать ее нужно до 200 мкг/мин. Побочные эффекты: головная боль, понижение АД.

Эффективен изосорбида дини­трат. Показанием к применению является:

• застой в МКК или отек легких
• систолическое АД выше 90 мм рт.ст

Инфузию начинают со скорость 1 мг в час, повышают до 10 мг в час. Побочное действие аналогичное таковому при вводе нитроглицерина. Показанием к применению нитропруссида на­трия является ОСН на фоне артериальной гипертензии, систолическое АД >90 мм рт.ст. Также эффективен Несиритид.

Препараты с положительным инотропным механизмом действия

Препараты с положительным инотропным эффектом должны при­меняться у всех пациентов с низким уровнем сердечного выброса, низ­ким артериальным давлением, признаками гипоперфузии органов. Эти лекарственные средства можно применять вместе с мочегонными препаратами и вазодилататорами. Важно раннее начало лечение данными препаратами, прекращают прием сразу после стабилизации состояния пациента. В противном случае вероятно поражение миокарда и летальный исход.

Эффективен Добутамин, скорость инфузии составляет 2-20 мкгДкгхмин; Допамин, нефродоза которого <3 мкгДкгхмин; Левосимендан, вводится болюсом в дозе 12 мкг/кг вну­тривенно за 10 минут.

Вазопрессоры

Данные препараты не рекомендуют в качестве пре­паратов первой линии в лечении ОСН. Их применение оправдано при кардиогенном шоке, когда терапия препаратами с положительным инотропным эффектом и введение жидкости не приводят к росту АД более 90 мм рт.ст., и может продолжаться, пока сохраняются признаки гипо­перфузии органов.

Особенности коррекции состояния пациентов с острой сердечной недостаточностью

При декомпенсации ХСН лечение стартуют с вазодилататоров и петлевых диуретиков. Диуретики лучше вводить болюсно. При стойкой гипотензии рекомендованы лекарства с положитель­ным инотропным эффектом. При отеке легких лечение начинают с ввода морфина. При высоком АД или нормальном АД применяют вазодилататоры, а при наличии застоя и отека актуальны диуретики.

При кардиогенном шоке и систолическом АД менее 90 мм рт.ст. вну­тривенно вводят растворы, улучшающие реологию крови, в дозе 250 мл за 10 мин, и препараты с положительным инотропным эффектом.