Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит назван так от латинского слова, которое переводится как «сдавление». Заболевание характеризуется утолщением и сращением листков перикарда, в половине слоучаев происходит их кальцификация. Это приводит к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

• Причины
• Патогенез
• Симптомы и диагностика
• Лечение
• Прогноз

Причины

Причиной может стать любое поражение перикарда. Часто развитие болезни происходит после перенесенного идиопатического или посттравматического перикардита. Гораздо реже этиологией является радиационное облучение, опухоли, операции на сердце или туберкулез. К причинам относят ревматоидный артрит, системную красную волчанку, гистоплазмоз, уремию и пр.

Патогенез

Воспалительный или другой процесс, поражающий перикард, приводит к облитерации его полости. Сердце в итоге сжимается со всех сторон ригидным утолщенным перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. Далее из-за этого повышается повышаются конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, легочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объем сердца.

Миокарды желудочков при выше описанных процессов могут функционировать нормально. Далее по причине сдавления сердца перикардом постепенно повышается давление в венах большого круга кровообращения. Развивается застой, увеличивается печень, появляется асцит и отеки нижних конечностей. Асцит может появляться раньше отеков ног или в одно время с ними. Это объясняется сужением устьев печеночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.

Симптомы и диагностика

Перед конструктивным перикардитом у человека могут появиться жалобы, как при сухом перикардите. Чаще всего это одышка, которая появляется при физической нагрузке, потеря веса тела, беспричиннам утомляемость, ухудшение аппетита. Позже появляются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности:

• боли в правом подреберье
• тяжесть в правом подреберье
• асцит
• периферические отеки

При выраженных проявлениях данного заболевания у человека своеобразный внешний вид. Его живот увеличен, а тело в целом худое. Редко бывает так называемое вынужденное положение тела или ортопноэ. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Часто наблюдается симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе вследствие увеличения венозного давления.

Фиксируют асцит, перед которым часто появляются отеки нижних конечностей, расширяются поверхностные вены живота. Выявляется артериальная гипотензия. В трети случаев обнаруживают парадоксальный пульс, характеризуемый снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезенку.

Тоны сердца в части случаев без изменений, а при значительной облитерации полости перикарда приглушены. В трети случаев медики выслушивают перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Диагностика констриктивного перикардита базируется на ниже приведенных проявлениях:

• асцит
• гепатомегалия
• рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления
• повышенин венозного давления (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков болезней сердца и легких
• асцита и высокое венозное давление, при этом нормальные размеры сердца
• кальцификация перикарда

Дифдиагностика констриктивного перикардита проводится с:

• рестриктивной КМП,
• циррозом печени,
• стенозом трехстворчатого клапана,
• инфильтративными поражениями миокарда.

Что касается лабораторных данных, при существенном нарушении функций печени отмечается гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и прочие проявления печеночной недостаточности. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания. ЭКГ при синусовом ритме показывает двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы 0&5. В меньшинстве случаев отмечается фибрилляция предсердий. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочково и предсердно-желудочковой проводимости.

Для диагностики применяется такой метод как ЭхоКГ. Он позволяет обнаружить у больных утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

Для диагностики констриктивного перикардита важно провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Сердце может быть нормальных размеров или меньше нормы. Как результат утолщения перикарда сердце может быть увеличено, при этом также фиксируют выпот в перикардиальную полость. В трети случаев наблюдается увеличение левого предсердия, особенно если есть мерцательная аритмия. Рентгенограмма в боковой проекции показывает кальцификацию перикарда, которая бывает в половине случаев, если заболевание долго протекает без терапии.

Вспомогательными диагностическими методами является МРТ грудной полости и компьютерная томография. Они позволяют обнаружить у пациентов кальцинированный или утолщенный перикард.

Лечение

В большинстве случаев медики рекомендуют провести перикардэктомию. Показанием к ней является увеличение венозного давления в яремных венах более 70-80 мм вод. ст. Если есть подозрение на активный туберкулезный процесс, проводится сначала лечение средствами от данного заболевания. Суть операции заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с высвобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Неблагоприятные последствия в большинстве своем связаны с низким сердечным выбросом пр причине развивающегося тяжелого поражения миокарда. Отдаленные результаты такой операции хорошие: в 90 случаев из 100 состояние человека значительно улучшается.

Если констриктивный перикардит развивается у человека уже долгое время, и при этом в процесс вовлечен миокард, есть выраженная застойная СН, кахексия и нарушения печеночной функции, то рекомендуется консервативная терапия диуретиками и сердечными гликозидами. Если не зафиксирована атериальная гипотензия, то советуют каптоприл. Летальные исходы в результате операции в таких случаях бывают в 30-50%, согласно статистике. Если лечить сердечную недостаточность при констриктивном перикардите сердечными гликозидами, то у пациента может ухудшиться состояние, потому что при более редком ритме уменьшается сердечный выброс.

Прогноз зависит от причины констриктивного перикардита. После перикардэктомии у большей части пациентов фиксируют значительное улучшение состояния.