Тампонада сердца

Термином «гидроперикард» обозначают скопление более 50 миллилитров жидкости в полости перикарда. Нормальное ее количество — примерно 30 мл. Воспаление в перикарде начинается с болевого синдрома и выслушиваемого шума трения перикарда. Далее увеличивается количество жидкости в сердечной сорочке.

• Этиология
• Патогенез
• Симптомы и диагностика
• Лечение
• Осложнения и прогноз

Влияние перикардиального выпота на динамику крови существенно зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Если жидкость накапливается быстрыми темпами, могут случиться выраженные гемодинамики. А постепенное увеличение количества жидкости в течение долгого времени может никак не проявляться. Из-за перикардиального выпота усложняется наполнение кровью сердца, уменьшается ее приток, происходит застой в большом круге кровообращения и, частично, в малом.

Тампонада сердца появляется, когда скапливается большое количество жидкости, из-за чего ограничивается наполнение желудочков и предсердий, начинается застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца делят на два вида: острый и подострый.

Этиология

Причинами тампонады сердца могут быть:

• туберкулез
• острый перикардит (вирусный или идиопатический)
• влияние радиационного излучения
• злокачественные опухоли
• системные болезни соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит)
• травма
• синдром Дресслера
• постперикардотомный синдром

Каждая болезнь, которая поражает перикард, может привести к скоплению жидкости в его полости. Острая тампонада сердца может появиться вследствие полученной травмы, в том числе ятрогенной при установке ЭКС, разрыва аорты при расслоении ее аневризмы, разрыва сердца при инфаркте миокарда (ИМ). Подострая тампонада сердца, как правило, появляется как следствие перикардита (идиопатического или же вирусного), при уремии или опухоли в перикарде. В большинстве случаев причину экссудативного перикардита медики не могут вычислить, даже когда проводится операция.

Патогенез

Согласно норме, между листками перикарда может быть от 20 до 50 мл жидкости, которая делает более легким их скольжение относительно друг друга. Эта жидкость по своему электролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Если там становится более 120 мл жидкости, это увеличивает внутриперикардиальное давление, снижает сердечный выброс и провоцирует артериальную гипотензию.

Клинические проявления коррелируют со скоростью скопления жидкости, ее количеством, особенностями перикарда. Симптомы тампонады сердца возникают, если жидкость быстро скапливается, и достигает количества 200 мл. Если скорость накопления медленная, то симптоматика может не проявляться, даже если жидкости уже 1-2 литра. Повышение внутриперикардиального давления при скоплении жидкости до 5- 15 мм рт.ст. считается умеренным, а более такого количества — выраженным. Диастолическое наполнение желудочко по причине увеличения давления внутри перикарда сопровождается увеличением давления в камерах сердца и легочной артерии, снижением ударного объема сердца и АГ.

Симптомы и диагностика

Выпот в перикарде можно диагностировать при проведении флюорографического (рентгенологического) обследования или при эхокардиографии. Его наличие предполагают у тех, у кого диагностированы опухоли грудной клетки или легких, уремия, необъяснимая кардиомегалия, увеличение венозного давления с невыявленной причиной.

Как уже было отмечено, при поспепенном накоплении жидкости в полости перикарда нет специфических симптомов и жалоб человека. Объективное обследование, как правило, не дает нужной информации. При накоплении большого количества жидкости врач может обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Типичным является и Куссмауля, который проявляется как увеличение набухания шейных вен на вдохе.

При острой тамнонаде сердца жалоб также может не быть, или они не типичны для данного диагноза:

• нарастающая одышка
• тяжесть в грудной клетке
• периодический страх
• иногда дисфагия

Позже может проявиться спутанность сознания, возбужденное состояние. При обследовании находят набухшие шейные вены, одышку, тахикардию, глухость сердечных тонов. С помощью перкуссии фиксируют расширение границ сердца. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и умирает.

При подострой тампонаде сердца жалобы больных могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца. При перикардитах воспалительной природы перед заболеванием в большинстве случаев фиксируется миалгия, лихорадка, артралгия. Если перикардит связан с опухолью, болезни предшествуют жалобы, связанные с данным заболеванием.

Осмотр выявляет отечность шеи и лица. Болей в грудной клетке нет в большинстве случаев. При значительном выпоте могут быть проявления, связанные со сдавлением выпотом пищевода, легких, трахеи, возвратного гортанного нерва (кашель, дисфагия, одышка, осиплый голос).

При обследовании врачи обнаруживают увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Типичное проявление — парадоксальный пульс. При спокойном вдохе значительно снижается амплитуда пульса; или снижается систолическое давление при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт.ст.

Эти явления трактуют так: на вдохе происходит повышение венозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием крови в легочном сосудистом русле; при большом перикардиальном выпоте на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки приводит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьшением его объема. Классическим проявлением тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»).

Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: медики фиксируют у больного асцит, увеличение и болезненность печени.

Информативным диагностическим методом является ЭКГ. Фиксируют снижение вольтажа комплексов 0#5, что бывает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. ЭхоКГ — наиболее специфичный и чувствительный метод диагностики перикардиального выпота. Двухмерный режим позволяет обнаружить жидкость в перикардиальной зоне. При ее небольшом скоплении возникает свободное пространство за задней стенкой левого желудочка. Если жидкости не так много, в перикардиальной полости видно свободное пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление ее в области передней стенки, особенно во время систолы. При ЭхоКГ выявляют два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка.

Следующий информативный диагностический метод — рентгенологическое исследование грудной клетки. Контуры сердца в норме, если жидкости скопилось мало или умеренное количество. Кардиомегалию наблюдают при значительном объеме жидкости в перикарде. Может быть выпрямленный левый контур сердца. Иногда сердце может стать треугольным, вероятно уменьшение его пульсации.

Иногда врачи проводят исследование перикардиальной жидкости, чтобы уточнить причину скопления жидкости. Проводится пункция, полученную жидкость анализируют на наличие бактерий, грибов, опухолей. Изучается цитологический состав жидкости, определяется количество белка и активность лактатдегидрогеназы.

Необходима дифференциальная диагностика тампонады сердца с ревматическими болезнями. Для этого проводят исследование жидкости на антиядерные АТ и ЬЕ-клетки.

Лечение

Экссудативный перикардит с тампонадой сердца лечат в стационаре. Желательно учесть природу заболевания. Эффективным средством лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые в средних дозировках. Такое лечение проводится и при сухом перикардите. Также иногда применяют глюкокортикостероиды. Эффективен преднизолон в дозе до 60 мг/сут, его принимают на протяжении от 5 до 7 суток, далее дозу медленно снижают. Благодаря этому препарату быстро рассасывается выпот. Если на протяжении 2-недельного лечения глюкокортикостероидами (ГК) нет ожидаемого эффекта, выпот в большом количестве присутствует, то делают пункцию перикарда с введением ГК в полость сердечной сумки. Тактика ведения больного зависит также от объема жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапия не требуется.

Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость — плазму, коллоидные или солевые растворы в количестве 400-500 мл внутривенно. Эффективность этих мероприятий контролируют по повышению систолического давления и систолического выброса. Какой бы вид тампонады сердца не был зафиксирован, нужно вовремя сделать пункцию перикарда. Часто именно это помогает улучшить в значительной мере состояние пациента.

Осложнения и прогноз

Осложнения и прогноз при тампонаде сердца зависят от причины болезни. Вирусный и туберкулезный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, системными болезнями соединительной ткани, обычно нуждается в специфической терапии, значительно реже — в перикардэктомии.