Артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) – болезнь, характеризующаяся стабильным повышением систолического АД (более 140 мм рт.ст.) и/или диастолического АД (более 90 мм рт.ст.), которое измеряется при посещении врача чаще двух раз за 1-2 недели при отсутствии антигипертонивной терапии. Во время каждого визита нужно сидя измерить давление минимум два раза.

• Эпидемиология
• Этиология
• Патогенез
• Классификация
• Органы-мишени
• Симптомы и диагностика
• Скрытая АГ
• Лечение

Эпидемиология

АГ подвержены 30-40% взрослых. После 65 лет количество больных увеличивается до 60-70%. До 50 лет возраста артериальной гипертонией чаще страдают мужчины, после 50 лет – женщины.

Этиология

Врачи определяют первичную и вторичную артериальную гипертонию. Диагноз «первичная гипертоническая болезнь» устанавливается, если обнаружены потенциально устранимые причины высокого давления. Это примерно 90% случаев заболевания.

Устранимые факторы риска:

1. Табакокурение.
2. Недостаток движения.
3. Соленая пища.
4. Лишний вес.
5. Употребление алкоголя.
6. Подверженность стресса.

Неустранимые факторы:

1. Наследственность.
2. Возраст.

Вторичная артериальная гипертония характеризуется состоянием, когда повышение давления имеет определенную причину. Ею страдают 5-10% больных.

Выделяется особая группа моногенных артериальных гипертоний, обусловленных генетикой (синдром Лиддля, глюкокортикоид-чувствительный альдостеронизм и др.).

Патогенез

На современном этапе причинами АГ полагают сложные взаимодействия многих факторов (окружающая среда, генетика, нейрогуморальные).

Уровень АД определяет сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Воздействие факторов риска АГ является причиной запуска механизмов, которые повышают сердечный выброс. Вот эти механизмы:

1. Задержка почками воды и натрия.
2. Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин- альдостероновой системы.
3. Инсулинорезистентность.
4. Повреждение мембран клетки.

Классификация

Принципы классификации АГ:

• степень повышения АД;
• стадия гипертонии;
• категория риска сердечно-сосудистых осложнений.

Степень АГ определяется лишь уровнем АД. Она устанавливается лишь тогда, когда больному ставят диагноз АГ впервые. А также в случае отсутствия антигипертонивнго лечения. Для постановки диагноза и степени заболевания равнозначны систолическое и диастолическое АД и не имеет значения воз­раст.

Стадия гипертонии определяется в зависимости от субклинического поражения органов-мишеней и установленных болезней почек и сердечно-сосудистой системы (ассоциированных клинических состояний). При этом не учитывается уровень АД и факторы риска. Органами-мишенями АГ являются:

•        головной мозг;

•        сердце;

•        сосуды;

•        почки.

Факторы риска:

• курение;
• уровень пульсового АД (с возрастом);
• уровень систолического и диастолического АД;
• возраст (мужчины после 55 лет, женщины – за 65 лет);

Дислипидемия:

• триглицериды — >1,7 ммоль/л
• ОХС — >5,0 ммоль/л;
• Хс ЛПНП — > 3,0 ммоль/л;
• Хс ЛПВП — <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин.

Глюкоза в плазме крови натощак — 5,6-6,9 ммоль/л

Абдоминальное ожирение: окружность талии — более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (мужчин старше 55 лет, женщины — 65 лет)

Субклиническое поражение органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-признаки):

• -        корнельское произведение [мужчины — (КаУ1 + 5уз) х продолжительность ОК5; женщины — (КаУ1 + Зуз) х продолжительность 0Д5 + 6] >2440 мм х мс
• индекс Соколова-Лайона (5у1+Ку5/Куб) >38 мм;

ЭхоКГ-признаки:

• ИММЛЖ — более 125 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 у женщин;
• атеросклеротическая бляшка, утолщение стенки сонной артерии;
• скорость распространения пульсовой волны между бедренной и сонной артериями — более 12 м/с;
• лодыжечно-плечевой индекс — более 0,9;
• повышение креатинина в сыворотке крови (115-133 мкмоль/л — мужчины и 107-124 мкмоль/л — женщины);
• низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл в минуту/1,73 м2);
• микроальбуминурия: 30-300 мг/сут или альбумин/креатинин в моче более 22 мг/г у мужчин и более >31 мг/г у женщин.

Сахарный диабет

• уровень глюкозы в плазме натощак — выше 7,0 ммоль/л при повторных измерениях;
•  глюкоза в плазме после нагрузки глюкозой — >11,0 ммоль/л повторно.

Диагностированные болезни почек и сердечно-сосудистой системы.

Цереброваскулярная болезнь (транзиторная ишемическая атака, геморрагический или  ишемический инсульт).

Болезни почек (почечная недостаточность: креатинин в сыворотке у мужчин >133 мкмоль/л; у женщин — >124 мкмоль/л; протеинурия — >300 мг/сут, диабетическая нефропатия)

Болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, коронарная реваскуляризация).

Поражение периферических артерий.

Тяжелые случаи ретинопатии: геморрагия, отек сосочка зрительного нерва, экссудат.

Стратификация пациентов с АГ по риску возникновения сердечно-сосудистых осложнений

Прогноз заболевания АГ зависит от уровня АД, факторов риска, тяжести ПОМ. Методический подход, учитывающий уровень АД, наличие факторов риска, ПОМ и АКС – это стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Категории риска указаны в табл. 4-4. Перечень учитываемых факторов риска, ПОМ и АКС и их диагностические пороги пере­сматриваются, когда появляются данные исследований и обнов­ляются рекомендации по АГ.

Органы-мишени

Повышение артериального давления неминуемо рано или поздно отражается на работе внутренних органов. Те органы, на которые повышение АД действует в наибольшей мере, называются органами-мишенями. Это:

• почки;
• сердце;
• сосуды;
• головной мозг.

Субклиническое ПОМ — это изменения в выше названных органах, которые клиникой не проявляются, могут быть обнаружены только при диагностике. Субклиническое ПОМ имеет обратимый характер. В сердце возникает гипертрофия миокарда левого желудочка. Для диагностики в таких случаях используют электрокардиографию. В почках развивается докальный гломерулосклероз, который приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, а в сыворотке нарастает креатинин. На выделению альбумина с мочой оказывают влияние такие факторы:

• прием большого количества жидкости;
• физическая нагрузка;
• беременность;
• употребление в пищу белка;
• мочевая инфекция;
• высокая температура.

При АГ страдает сосудистое русло, начиная от аорты, заканчивая сосудами микроциркуляии. Чтобы оценить состояние средних сосудов применяют УЗИ сон­ных артерий. Нарушения микроциркуляции при АГ бывают такими:

• обеднение капиллярного русла;
• гипертрофия сосудистой стенки;
• застой в венулах;
• локальный спазм артериол;
• снижение интенсивности кровотока в обменных сосудах.

При повышенном артериальном давлении может произойти, как уже было отмечено, поражение головного мозга. Фиксируют инсульты, деменции, транзиторные ишемические атаки и пр. Повышенное АД приводит к развитию липогиалиноза мелких внутримозговых артерий с последующей их окклюзией. Люди с АГ находятся в группе риска ишемического и геморрагиче­ского инсульта.

Симптомы и диагностика

Симптоматика артериальной гипертензии неспецифична. Жалобы пациента могут вовсе отсутствовать. Для диагностики повышения АД используют измерение давления, иногда в домашних условиях, иногда суточное мониторирование. Медики проводят диагностику с помощью лабораторных и инструментальных методов, физического обследования. При сборе анамнеза уточняют длительность и степень повышения артериального давления.

Причинами повышения АД могут стать болезни почек, гематурия, ночное апноэ, альдостеронизм. В анамнезе играет роль употребление ниже приведенных веществ и медикаментов:

• оральные противозачаточные средства
• алкоголь
• капли, сужающие сосуды
• стероидные и нестероидные противовоспалительные средства
• циклоспорин
• эритропоэтин
• кокаин

Врач должен оценить особенности рациона больного, насколько длительно и часто он занимается физкультурой, насколько активная у него работа. Имеет значение семейный анамнез АГ и болезней почек. На диагностику влияет то, курит ли человек, были ли у него ранние сердечно-сосудистые заболевания, внезапная смерть у родственников первой линии мужского пола менее 55 лет, женского — менее 65 лет.

Потенциально устранимыми причинами АГ являются:

• Гломерулонефрит   
• Поликистоз  
• Пиелонефрит           
• Стеноз почечных артерий 
• Реноваскулярная артериальная гипертония       
• Гипертиреоз 
• Первичный гиперальдостеронизм
• Коарктация аорты   
• Феохромоцитома    
• Гипотиреоз  
• Полицитемия          
• Периоперационная артериальная гипертония и пр.

Исследование системы дыхания включает признаки недостаточности кровообращения по малому кругу:

• влажные, незвучные мелкопузырчатые хрипы
• одышка

Правила измерения артериального давления

Мерить давление нужно сидя, перед этим отдыхать (даже не ходить) минимум 5 минут. За пол часа до измерения нельзя кушать, тем более — употреблять алкоголь, курить. Ноги должны находиться в нескрещенном положении, ступни стоят на полу, спина опирается на спинку сидения. Руку, на которой будут мерить давление, опирают на стол, чтобы предплечье полностью находилось на нем. Если рука будет стоять выше, то показатели давления будут ниже, а если рука будет располагаться ниже, то вы получите завышенную оценку АД.

Когда меряют давление, пациент не должен разговаривать и, тем более, смеяться. От окружности плеча зависит подбор размера манжеты. Большая манжета используется, если окружность плеча на уровне средней трети более 32 см, а если меньше 16 см, то детская. В части случаев давление измеряют в положении сидя и стоя:

• при сахарном диабете
• у пожилых людей
• у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры

Скрытая АГ

Использование амбулаторных методов изменения АД способствовало выделению скрытой артериальной гипертонии, которую также называют маскированной АГ. Критерии диагностики — повышенное артериальное давление при домашнем измерении или суточном мониторировании АД и нормальные значения клинического АД. Этиология этой формы гипертонии заключается в таких факторах как вредные привычки или стрессовые состояния. При скрытой форме прогноз хуже, чем при явной.

Диагностика причин

Артериальная гипертония может быть вызвана синдромом обструктивного ночного апноэ. Последнее заболевание характеризуется громким храпом или судорожными вдохами во сне, эпизодами остановки дыхания, фрагментацией сна, низким уровнем в крови кислорода, храпом, сонливостью в дневные часы. Эпизодом апноэ считают остановку дыхания длительностью более 10 с, гипопноэ — менее 10 с или частичную обструкцию дыхательных путей.

Диагностика включает изучение такой причины как репопаренхиматозная АГ. Самая частая причина этого заболевания — гломерулонефрит. Основными признаками этой формы АГ считают заболевания почек в анамнезе, изменения в анализах мочи.

Комплекс симптомов при первичном гиперальдостеронизме может проявляться, в том числе, артериальной гипертензией. В большинстве случаев болезнь вызвана аденомой надпочечников, а также двусторонней гиперплазией надпочечников. Надежным скрининговым тестом для выявления первичного гиперальдостеронизма считают определение отношения концентрации альдостерона к активности ренина в плазме.

АГ типична и для гипотиреоза, наряду с такими симптомами как уменьшение ЧСС, высокое диастолическое АД, плотные отеки. АГ бывает и при гипертиреозе. Врачи зачастую в таких случаях изучают состояние щитовидной железы.

Лечение

Категория риска развития сердечно-сосудистых осложнений — определяющий фактор выбора тактики лечения. Если риск высокий, то лечение должно состоять из приема медикаментов и немедикаментозных приемов. При среднем риске больному назначается регулярный контроль давления, немедикаментозная терапия на протяжении от 3 до 6 месяцев. После этого врач контролирует результаты и назначает или неназначает медикаменты для снижения артериального давления.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение должны пройти все больные с АГ, независимо от степени заболевания и категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Следует менять характер питания. Уменьшают количество поваренной соли в рационе до 6 г (2,4 г натрия). Нужно увеличить количество потребления овощей и фруктов, продуктов с содержанием большого количества магния, кальция, морепродуктов, рыбы. Также коррекция образа жизни при АГ включает:

• снижение избыточной массы тела
• ограничение животных жиров
• увеличение физической активности
• уменьшение употребления алкоголя
• отказ от курения

Медикаментозное лечение может базироваться на таких препаратов:

• р-адреноблокаторы;
• тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридино- вые и недигидропиридиновые).

Для лечения злокачественной артериальной гипертонии применяют комбинацию более 3 антигипертонивных препаратов в достаточно высоких дозах. Артериальная гипертония у пожилых требует применения тиазидных диуретиков и дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. При выборе антигипертонивного препарата у пожилых людей следует помнить о высокой частоте сопутствующих заболеваний. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ необходимо тщательно контролировать функции почек и уровень калия в крови.

Лечение эндокринных артериальных гипертоний

Если феохромоцитому по каким-то причинам нельзя вылечить хирургически, назначают такие а-адреноблокаторы как доксазозин или празозин. Они могут привести к ортостатической артериальной гипотензии. При первичном гиперальдостеронизме при неприменении хирургии используют спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут.