Воздушная и газовая эмболия

Если давление воздуха (или любого газа) в любой полости тела избыточно по отношению к венозному (например, при пнемоперитонеуме), и имеется нарушение целостности сосудов, так же возможно развитие ВЭ. Воздушная эмболия может произойти при пункции и катетеризации центральных вен, при нарушении правил проведения инфузионной терапии, когда воздух через систему для инфузий попадает непосредственно в вену.

Использование перекиси водорода при обработке закрытых полостей и ран, также может сопровождаться развитием газовой эмболии – из 10 мл 3% перекиси водорода при разложении выделяется около 120 мл кислорода. За скобками оставляем операции на сердце, гипербарическую оксигенацию и кессонную болезнь у ныряльщиков, где риск ВЭ, безусловно, существует как отдельная проблема.

К неспадающимся венам относятся:

• Синусы твердой мозговой оболочки;
• Вены губчатого слоя кости;
• Вены матки.

Вены матки

При медленном поступлении воздуха ВЭ может протекать бессимптомно. Если в/в одномоментно попадет 3-10 мл воздуха, может снизиться АД и возникнуть явления бронхоспазма, а при попадании 100-300 мл происходит остановка сердца. Воздух из предсердия, через не заращенное овальное отверстие (встречается, приблизительно, у 30% людей), может попасть в артериальный круг кровообращения, и вызвать воздушную эмболию сосудов мозга, коронарных сосудов.

Практика подтверждает изложенную теорию. В процентах указана приблизительная вероятность возникновения ВЭ. Эти данные получены при проведении клинических исследований.

Вмешательства на костях черепа и мозге:

• В положении сидя – 25-80%;
• В положении лежа на спине – 5-10%;
• В положении лежа на боку – 5-15%;
• В положении на животе – 5-10%;
• Вмешательства на позвоночнике:
• В положении сидя – 10-20%;
• В положении на боку – 5-15%;
• Эндоскопические вмешательства:
• Холецистэктомия – 10-15%;
• Вмешательства акушерские:
• Кесарево сечение – 10-47%;
• Влагалищное родоразрешение – 5%-10%;
• Травматологические операции:
• Протезирование тазобедренного сустава – 10-20%;
• Пункция и катетеризация центральных вен при гиповолемии и низком ЦВД – 2-3% с клинически значимыми проявлениями;
• Во время ИВЛ при травме и разрывах легкого.

Список можно продолжить. Но возникает закономерный вопрос, почему в повседневной практике мы так редко упоминаем ВЭ в диагнозах. Ответ простой – в большинстве отечественных ЛПУ нет необходимой аппаратуры для своевременной диагностики ВЭ, и она проходит под маской других заболеваний. Да, массивная ВЭ, приводящая к остановке сердца, возникает редко. Но совершенно очевидно, что между бессимптомной ВЭ, и смертельной ВЭ, существует множество промежуточных, по тяжести исходов, вариантов ВЭ.

Диагностика воздушной эмболии

Только введение в клиническую практику современных методов диагностики позволяет своевременно распознать и лечить ВЭ. Чреспищеводная ЭХО-КГ – чувствительный метод диагностики ВЭ, в состоянии обнаружить 0.02 мл/кг воздуха. Важно, что он позволяет оценить объем попавшего воздуха, выявить дефект межпредсердной перегородки и попадание воздуха в большой круг кровообращения. Но для реализации этого метода требуется постоянное присутствие врача ультразвуковой диагностики, и соответствующая дорогостоящая аппаратура.

Прекардиальный допплер не дает возможности оценить объем ВЭ, но тоже является высокочувствительным методом диагностики. Аппарат, с правильно расположенный и настроенным датчиком, способен обнаружить 0,25 мл воздуха. При аускультации сердца изредка выслушивается «Шум работы мельничного колеса». Появление этого признака говорит о массивной ВЭ. Аспирация воздуха из центрального венозного катетера.

Другие методы диагностики носят не специфический характер:

• Быстрое снижение PetСO2 на капнограмме;
• Снижение SpO2;.
• Гипоксемия и умеренная гиперкапния при исследовании газов крови;
• Артериальная гипотензия;
• Внезапное повышение ЦВД, набухание шейных вен;
• Бронхоспазм непонятной этиологии;
• Одышка;
• Боль в груди;
• Тахикардия;
• Возбуждение, страх смерти;
• Нарушение сознания.

Профилактика

Тщательная герметизация поврежденных сосудов хирургом (прижигание, перевязка, использование воска при нейрохирургических вмешательствах и т.д.). Если возможно, зона операции должна быть расположена ниже уровня сердца. Не допускать развития гиповолемии, ЦВД поддерживать на уровне 6-15 мм рт. ст. Откажитесь от проведения анестезии при лапароскопических вмешательствах, если для создания пневмоперитонеума используется любой другой газ, кроме двуокиси углерода.

Лечение

Проблема заключается в том, что в большинстве случаев, мы можем только предполагать, что у больного произошла ВЭ.

Газовая эмболия. Порядок действия во время проведения анестезии

• Предупредить хирурга, чтобы он постарался прекратить дальнейшее поступление воздуха или газа;
• Прекратить подачу N2O, если она проводилась;
• Перейти на ИВЛ 100% кислородом;
• Повысить ЦВД увеличением скорости вливания растворов. Целесообразно использовать коллоидные растворы;
• При снижении АД использовать введение вазопрессоров норэпинефрин (Норадреналин), допамин, эпинефрин (Адреналин);
• При нейрохирургических вмешательствах опустить головной конец стола (позиция Тренделенбурга). Если значительное количество воздуха поступает в кровообращение, следует пережать яремные вены;
• При лапароскопических операциях снизить внутрибрюшное давление до минимально приемлемых значений.

В редких случаях удается выполнить классические рекомендации:

Уложить больного на левый бок с опущенным головным концом (положение Дюранта) – попавший воздух в таком положении смещается в предсердие и полые вены, и не попадает в легочную артерию;

Смещая подключичный, (яремный) катетер вперед, попытаться аспирировать воздух из вены и предсердия;

Через центральный катетер в полость сердца можно провести более тонкий и длинный катетер (например, эпидуральный), удаляя воздух по мере продвижения катетера;

При возникновении воздушной эмболии сосудов мозга – лечение, как и при других ишемических повреждениях мозга;

Если мозговая воздушная эмболия подтверждена инструментально (допплеровская детекция, МРТ), высокоэффективным методом лечения считается срочное проведение сеанса гипербарической оксигенации.

Внимание. Все транспортировки пациентов с подозрением на воздушную эмболию осуществлять в положении на левом боку.