Инфекционный эндокардит, антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это внутрисосудистая инфекция, при которой происходит фиксация бактерий на различных участках эндокарда с формированием инфицированных вегетаций – образований, в составе которых есть тканевый детрит, микробные колонии, фибрин, форменные элементы крови. Это приводит к перфорации, деформации и развитию недостаточности клапана. Чаще всего происходит поражение аортального и митрального клапанов, реже – клапана легочной артерии и трикуспидального. Вегетации и клапанные поражения становятся источником эмболов.

• Причины
• Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита
• Клиническая классификация
• Лечение инфекционного эндокардита
• Эмпирическая антибактериальная терапия
• Антикоагулянтное лечение

К причинам причисляют:

• грибы,
• хламидии,
• бактерии,
• риккетсии,
• вирусы,
• микоплазму и т.д.

Поэтому результаты микробиологического исследования крови не используются для подтверждения диагноза, но и определяют выбор оптимального варианта антибактериальной терапии. Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца – важные факторы риска развития инфекционного эндокардита.

Есть мнение, что примерно у 50% пациентов с эндокардитом в основе болезни лежат различные заболевания сердца, чаще всего это ДМЖП, коарктация аорты, дегенеративные поражения клапанов, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и др. Как механические, так и биологические протезы клапанов сердца очень подвержены инфицированию, то же говорят и про другие инородные тела (например, электроды кардиостимулятора, центральные венозные катетеры, электроды кардиовертера-дефибриллятора, желудочково-предсердные шунты, внутривенные порты, дакроновые заплаты и сосудистые протезы.

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Чаще всего используются критерии диагностики ИЭ, которые были предложены специалистами исследовательской группы Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США).

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови:

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита. Стойкая бактериемия.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:

А. ЭхоКГ-изменения, которые типичны для инфекционного эндокардита:

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).

Малые критерии

1. Наличие болезней сердца, предрасполагающих к развитию инфекцион-ного эндокардита, или внутривенное введение наркотических веществ;

2. Повышенная температура тела человека — более 38°С;

3. Сосудистые осложнения (кровоизлияния в конъюнктиву, септический инфаркт легкого, эмболии крупных артерий, внутричерепное кровоизлияние, микотические аневризмы);

4. Иммунные проявления (узелки Ослера, гломерулонефрит, ревматоидный фактор, пятна Рота);

5. Микробиологические данные (серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит, или положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию);

6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита медики устанавливают, если обнаруживается 2 больших критерия или один большой и 3 малых или одновременно 5 малых критериев.

Лабораторное обследование включает такие обязательные пункты:

• Общий анализ крови, мочи;
• Креатинин, мочевина крови;
• Калий, натрий, магний крови;
• АсАТ, АлАТ;
• Альбумин крови;
• Рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• МНО;
• Эхокардиография.

Посевы крови на стерильность

Для получения достоверных результатов нужно при заборе крови придерживаться соблюдения таких условий:

• Забор крови, при наличии возможности, должен проводиться до начала антибактериального лечения. Если пациент принимает антибиотики по назначению врача– после кратковременной их отмены;
• При проведении забора крови для микробиологического исследования кожу в месте пункции сосуда нужно 2 раза обработать антисептиком. Все манипуляции выполняются специалистами в стерильных перчат-ках. Для забора крови берут стерильные шприцы, объем которых 5-10 мл, или специальные флаконы. После забора образцы помещают в термоконтейнер и без промедления отправляют в лабораторию;
• Забор крови нужно повторять 3 раза с интервалом в 1 час.

Клиническая классификация

Инфекционный эндокардит можно классифицировать по ниже описанным критериям:

• Активность: активный/заживленный.
• Рецидивирование: возвратный; персистирующий.
• Достоверность диагноза: определенный;  подозрение (клинические проявления убедительно свидетельствуют в его пользу); возможный.
• Особые обстоятельства: эндокардит протеза; эндокардит кардиостимулятора; эндокардит у пациента с зависимостью от внутривенно введенных наркотиков.
• Область поражения: митральный, аортальный, пульмональный, трикуспидальный, левых камер сердца, правых камер сердца.
• Возбудитель (например, стафилококковый эндокардит).

Лечение инфекционного эндокардита

Уровень  летальности при рассматриваемом заболевании колеблется от 15 до 35% . В последние несколько лет наметилась тенденция улучшения показателей смертности в случае выполнения хирургического вмешательства на ранних этапах развития ИЭ.