Антигипертензивные препараты и их применение

• 1 AV-блокада II-III степени.
• 2 AV-блокада II-III степени для верапамила или дилтиазема.
• 3 Верапамил или дилтиазем.

Наличие у больного депрессии является противопоказанием для назначения резерпина. ß-блокаторы и агонисты а-адреномиметиков центрального типа могут усилить депрессию; ß-блокаторы и диуретики в высоких дозах - усугублять ечение сахарного диабета и дислипидемию; диуретики - вызвать или усилить проявления подагры. Метилдопу и лабеталол нельзя назначать при нарушениях функции печени. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов фотивопоказаны при беременности, нежелательны при поражении почек сосудистого генеза. ß-блокаторы ухудшают явления перемежающейся хромоты, а сонкурентные ингибиторы альдостерона могут усилить почечную недостаточгость.

Лица негроидной расы чаще отвечают на терапию диуретическими средствами, чем лица европеоидной. Они также хорошо реагируют на антагонисты кальция и хуже - на ß-блокаторы и ингибиторы АПФ. Назначение диуретиков женщинам считается менее желательным. Лица пожилого возраста, которые часто страдают систолической гипертонией, одинаково хорошо реагируют на гипотензивные средства любого класса. Эти пациенты могут успешно лечиться малыми дозами препаратов. В то же время они чаще страдают сопутствующими заболеваниями, в частности атеросклерозом. Это обстоятельство нередко препятствует снижению артериального давления. Высокая ЧСС должна быть основанием для выбора блокаторов ß-адренорецепторов в качестве первого средства. Избыточная масса тела больного позволяет предполагать хороший ответ на диуретики.

Наличие беременности должно определить выбор лекарств типа метилдопы, в то время как ингибиторы АПФ могут вызвать нарушения развития плода, приводя к почечной недостаточности и даже к его гибели. В раннем периоде беременности нежелательно назначение ß-блокаторов, которые способны вызывать задержку роста плода.

Существенное значение при подборе лекарств имеют сопутствующие заболевания. Так, для лиц, страдающих приступами стенокардии, наиболее эффективны ß-блокаторы и антагонисты кальция. Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, также больше подходят ß-блокаторы. Наличие сердечной недостаточности является основанием для начала терапии с ингибиторов АПФ, к которым в последующем при необходимости могут быть добавлены диуретики.

При хронической почечной недостаточности гипотензивную терапию следует начинать с мочегонных средств, среди которых предпочтение отдается петлевым диуретикам типа фуросемида или этакриновой кислоты. Назначение диуретических средств, сберегающих калий, типа спиролактонов или триамтерена противопоказано.

При выраженных нарушениях липидного обмена целесообразно начинать лечение с применения блокаторов а-адренорецепторов, снижающих уровень ЛПНП, а также с препаратов, влияющих на имидазолиновые рецепторы (моксонидинцинт).

При сопутствующей патологии легких или бронхиального дерева, особенно бронхиальной астмы, предпочтение отдается диуретикам, так как ß-блокаторы вызывают бронхоспазм, прием ингибиторов АПФ часто осложняется кашлем, а антагонисты кальция способны усиливать гипоксемию. Наличие у пациента подагры является определенным противопоказанием к назначению мочегонных средств.

У лиц пожилого возраста наилучшего эффекта можно ожидать от применения диуретических средств, менее желательны блокаторы ß-адренорецепторов.

При ИБС наиболее эффективны антагонисты кальция длительного действия, блокаторы а- и ß-рецепторов, менее эффективны диуретики.

При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью лечение следует начинать с диуретиков или ингибиторов АПФ.

Наличие почечной недостаточности обязывает начинать лечение с ингибиторов АПФ, исключив реноваскулярное поражение. Осторожность должна быть при превышении уровня креатинина в 265 мкмоль/л (3 мг%). Дальнейшее его повышение на фоне лечения АПФ требует отмены препарата. Нежелательно начинать лечение с ß-блокаторов.

Наличие сахарного диабета у лиц с артериальной гипертензией заставляет отдавать предпочтение ингибиторам АПФ, назначать диуретики и ß-блокаторы следует с большой осторожностью.

В тех случаях, когда артериальная гипертензия сочетается с клиническими проявлениями артериальной недостаточности периферических артерий (перемежающаяся хромота), следует отдавать предпочтение антагонистам кальция или а-блокаторам, а ß-блокаторы крайне нежелательны и могут вызывать ухудшение состояния.

При дислипидемии назначение диуретиков и ß-блокаторов менее желательно, применение же лекарств иных классов основных гипотензивных препаратов может способствовать улучшению липидного профиля.

Назвав данные лекарственные средства гипотензивными, cледует подчеркнуть возможность их применения на начальном этапе лечения, когда артериальное давление повышено. В дальнейшем, после подбора дозы и достижения гипотензивного эффекта, эти лекарственные средства по сути становятся не гипотензивными, а антигипертензивными, так как их прием осуществляется пациентом уже на фоне нормального артериального давления. Начав лечение с пробной, малой дозы и избежав неожиданных побочных действий препарата, его следует назначать в минимально действующей дозе в течение месяца. При отсутствии желаемого эффекта следует изменить тактику. Это может заключаться в повышении дозы уже назначенного препарата до максимально переносимой. Можно также прибегнуть к замене дававшегося лекарства на иное, принадлежащее к другому классу.

Некоторые клиницисты считают, что наиболее целесообразно добавить к первому препарату второй, которым может быть любой представитель другого класса, лучше - какой-либо из мочегонных препаратов или ß-блокаторов, если он не был назначен первым. Применение подобной комбинации чаще всего дает положительные результаты. Однако при отсутствии эффекта через 2-3 нед. следует подключить третий препарат. В данном случае наличие диуретика считается облигатным. Подобную схему гипотензивной терапии поддерживают большинство клиницистов, хотя в таком виде она должна применяться лишь у пациентов с умеренным повышением артериального давления. При высоком артериальном давленим (180-209/110-119 мм рт. ст.) или очень высоком (более 210/120 мм рт. ст.) лечение рекомендуется начинать более энергично, повышая дозу или комбинируя препараты уже в течение недели. При адекватном гипотензивном ответе пациента эффективную дозу рекомендуется применять до достижения целевого уровня (артериальное давление 140/90 мм рт. ст.). Добиться этого удается не всегда. Одной из важнейших причин является необходимость поддержания в органах необходимого кровотока, нарушения которого должны тщательно контролироваться. При этом особого внимания заслуживает реакция сердца, головного мозга, почек, глаз на снижение артериального давления. Рекомендовано у лиц с длительно существующей и некорригированной артериальной гипертензии снижать артериальное давление медленно, постепенно, поэтапно.