Артериальная гипотония (пониженное артериальное давление)

Термином «артериальная гипотония», или гипотония, обозначается уменьшение систолического и диастолического артериального давления ниже нормального уровня. Изолированное снижение диастолического давления, например при недостаточности полулунных клапанов аорты или при тиреотоксикозе, не принято называть артериальной гипотонией. Снижение артериального давления только на одной руке (как, например, при болезни Такаясу) также не следует относить к артериальной гипотонии, так как последняя предполагает общее снижение артериального давления, точнее - снижение центрального артериального давления.

За нижнюю границу нормы для взрослых до 25 лет принимается артериальное давление, равное 100/60 мм рт. ст., для возрастной группы 25-40 лет - соответственно 105/65 ммрт. ст., у здоровых женщин молодого и среднего возраста нижняя граница артериального давления в среднем на 5 мм рт. ст. ниже, чем у здоровых мужчин этого возраста. Практически допустимо считать, что нижняя граница нормы для диастолического артериального давления с возрастом существенно не меняется (не выше 65-70 мм рт. ст.). Для определения нижней нормальной границы систолического давления у лиц 50 лет и старше предлагается к возрасту обследуемого прибавлять 50-55.

Артериальная гипотония по механизму развития, продолжительности, клиническим проявлениям - симптом крайне неоднородный. Встречается немало случаев, особенно среди молодых людей, когда артериальная гипотония является единственным аномальным признаком и не сопровождается никаким расстройством. Эти случаи оценивают как вариант нормы; их называют, по предложению Г. Ф. Ланга (1929, 1938), физиологической гипотонией. При невыборочном массовом измерении артериального давления среди контингентов в возрасте 20-30 лет артериальная гипотония регистрируется у 5-7 % лиц, около 1/3 из них приходится на физиологическую гипотонию.

В большинстве случаев, однако, артериальная гипотония является патологическим симптомом. В одних случаях артериальное давление снижается быстро - это различные варианты патологической острой артериальной гипотонии, в других - гипотония сохраняется продолжительное время с чередованием периодов улучшения и ухудшения - это хроническая артериальная гипотония. Когда артериальная гипотония четко выступает как симптом какого-то определенного заболевания, ее соответственно называют вторичной, симптоматической. В отличие от нее выделяют первичную (эссенциальную) гипотонию - нейроциркуляторную гипотонию - своеобразную форму невроза. Выделяют также особую форму артериальной гипотонии - ортостатическую - резкое снижение артериального давления, преимущественно систолического, при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Механизм развития

С биофизической точки зрения пониженное артериальное давление может быть результатом уменьшения ударного и минутного выброса сердца, снижения периферического сопротивления сосудов, сокращения ОЦК, уменьшения венозного возврата крови к сердцу.

Изменения указанных основных факторов гемодинамики могут проявляться изолированно или в сочетаниях. К понижению артериального давления могут приводить и другие факторы: сужение аорты (врожденная гипоплазия аорты), снижение вязкости крови, но они встречаются реже и играют меньшую роль.

Артериальная гипотония вследствие уменьшения ударного и минутного выброса крови возникает при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии, тяжелые формы аритмий, передозировка ß-адреноблокаторов и др.). Снижение периферического сопротивления сосудов на уровне артериол - прекапилляров обусловливает возникновение артериальной гипотонии при коллапсе инфекционного или токсического происхождения. Близкой по гемодинамическому механизму является гипотония при анафилактическом шоке. Наружное или внутреннее кровотечение (острое гастродуоденальное, кишечное, разрыв селезенки, разрыв аневризмы аорты, расслаивающая аневризма аорты) вызывает артериальную гипотонию в результате уменьшения ОЦК. При быстром извлечении асцитической жидкости гипотония является результатом резкого уменьшения венозного притока крови к сердцу вследствие задержки значительной части ОЦК в расширенных мельчайших сосудах брюшной полости.

При разных формах хронической артериальной гипотонии наиболее часто выявляются функциональные нарушения высших вегетативных центров сосудистой регуляции; в ряде случаев устанавливаются снижение функции ренин-ангиотензинного механизма регуляции артериального давления, чувствительности сосудистых рецепторов к катехоламинам, дефицит кортикостероидных гормонов и прежде всего альдостерона при болезни Аддисона или при амилоидозе надпочечников.

Ортостатический синдром может возникать в результате нарушения барорефлекса на различных уровнях при органическом поражении и заболеваниях нервной системы:

• афферентная часть дуги может страдать при спинной сухотке, хроническом алкоголизме, В₁₂-дефицитной анемии, при наследственном синдроме Холмса-Эйди (резкое снижение сухожильных рефлексов на конечностях, одностороннее ослабление зрачковых реакций);
• эфферентная часть дуги барорефлекса может быть нарушена при травме спинного мозга, опухоли поражении симпатической цепочки постганглионарных нервов (при острой и хронической полинейропатии).

Ортостатическая гипотония при демпинг-синдроме возникает вследствие избытка брадикининов, оказывающих мощное сосудорасширяющее действие. Прием пищи способствует высвобождению кининов из поджелудочной железы, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Дефицит кининаз (абсолютный или относительный) вызывает синдром гиперкининизма с распространенной сосудорасширяющей реакцией, обусловливающей артериальную гипотонию и другие признаки демпинг-синдрома. Описан и редкий наследственный синдром гиперкининизма (Struter и др.).

Хотя в большинстве случаев ортостатической гипотонии является симптомом различных заболеваний, изредка встречается как бы самостоятельная, первичная форма этой болезни. В отличие от различных вариантов симптоматической артериальной гипотонии рассматриваемая форма идиопатической ортостатической гипотонии не сопровождается рефлекторной тахикардией при переходе больного в ортостаз, поэтому ее называют также асимпатикотонической ортостатической гипотонии. Предполагают, что в основе заболевания лежит первичная дегенерация невронов боковых столбов спинного мозга. Эта форма отличается стабильным течением, медленно или вовсе не прогрессирует.

Артериальная гипотония (острая и хроническая) встречается при очень многих заболеваниях. По различным данным, этот симптом выявляется у 15-25 % больных терапевтических и инфекционных отделений. Для практической работы врача существенно знать заболевания, при которых артериальная гипотония встречается достаточно часто, поскольку это имеет значение не только для уточнения диагноза, но и для планирования и корректировки системы лечебных мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Установление факта пониженного артериального давления (гипотонии) требует последующего обследования по определенной системе, так как этот распространенный симптом встречается и у здоровых, и при самых различных заболеваниях, и как важнейшее проявление самостоятельной нозологической формы. В интересах диагностики прежде всего необходимо пользоваться единой классификацией.

Классификация гипотонических состояний

1. Физиологическая гипотония.
   1. Гипотония как индивидуальный вариант нормы.
   2. Гипотония повышенной тренированности (у спортсменов).
   3. Гипотония адаптивная (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков).
2. Патологическая гипотония.
   1. нейроциркуляторная гипотония (первичная, эссенциальная):
      1. с нестойким обратимым течением;
      2. выраженная форма со стойкими проявлениями (гипотоническая болезнь).
   2. Идиопатическая ортостатическая гипотония.
3. Симптоматическая (вторичная) гипотония:
   1. острая форма (при шоке, коллапсе);
   2. хроническая форма;
   3. форма с выраженным ортостатическим синдромом (включая синдром Шая-Дрейджера).

Физиологическая гипотония устанавливается в результате исключения расстройств субъективного или объективного характера. Гипотония высокой тренированности (гипотония у спортсмена) и адаптивная гипотония (у жителей высокогорья и жаркого климата) только при том условии могут быть отнесены к физиологической нипотонии, если у обследуемых нет никаких болезненных симптомов. Отличить у спортсмена, да и не только у спортсмена, физиологическая гипотония от начальной стадии НЦГ и латентно протекающей симптоматической гипотонии бывает нелегко, и здесь необходимы индивидуальный подход и комплексное обследование. Этому будет способствовать логически последовательный анализ фактов в процессе обследования больного.