Острый перикардит

Боль в грудной клетке, шум трения перикарда, ЭКГ-изменения, выпот в перикарде с развитием тампонады сердца и парадоксальный пульс - основные признаки многих форм острого перикардита.

Боль представляет собой важнейший, однако достаточно вариабельный симптом различных форм острого перикардита. Она обычно отмечается при остром инфекционном перикардите и при многих его формах, связанных преимущественно с гиперчувствительностью или аутоиммунными процессами, однако часто отсутствует при медленно развивающемся туберкулезе, пострадиационном и уремических перикардитах, при перикардите, связанном с новообразованиями. Боль при перикардите обычно достаточно выражена, ее характер и локализация были рассмотрены в гл. 4. Боль, как правило, локализуется в центре грудной клетки, иррадиирует в область спины и трапециевидного гребня. Часто боль носит характер плевральной - является острой, усиливается при вдохе, сопровождается кашлем, меняется при изменении положения тела. Реже она бывает постоянной, сжимающей, иррадиирующей либо в одну, либо в обе руки и напоминающей этим боль при ишемии миокарда, вследствие чего острый перикардит часто принимают за инфаркт миокарда. Характерно, однако, что боль при перикардите исчезает в положении больного сидя и наклоне вперед. Отдифференцировать перикардит от острого инфаркта миокарда еще сложнее при остром перикардите, когда уровень сывороточных трансаминаз повышается до 80 ЕД. При остром перикардите, однако, уровень MB-изоэнзима креатинкиназы не поднимается.

Шум трения перикарда - наиболее важный физикальный признак. Он может иметь до трех компонентов за один сердечный цикл, иногда он выявляется только при сильном давлении диафрагмы стетоскопа на прилежащую грудную стенку. Шум трения перикарда чаще всего выслушивается во время выдоха, в положении больного с наклоном вперед, либо в положении лежа на левом боку. Шум трения перикарда обычно носит непостоянный, преходящий характер. Громкий скрипящий звук может исчезать в течение нескольких часов и появляться затем на следующий день.

На ЭКГ при остром перикардите без массивного выпота обычно выявляют распространенный подъем сегмента ST, захватывающий 2-3 стандартных отведения от конечностей и отведения с V2 no V6, с реципрокной депрессией сегмента ST только в отведениях aVR и V1 без существенных изменений комплекса QRS, за исключением редких случаев уменьшения его вольтажа. Через несколько дней сегмент ST возвращается к изолинии, после чего наблюдается инверсия зубца Т. В отличие от этого при остром инфаркте миокарда реципрокная депрессия сегмента ST обычно более выражена, имеются изменения комплекса QRS, в частности, появление зубца Q, провал зубца R или уменьшение его амплитуды; инверсия зубца Т обычно происходит до того, как сегмент ST становится изоэлектрическим. Для дифференцирования острого перикардита от острого инфаркта миокарда полезно иметь серию ЭКГ. Синдром ранней реполяризации является вариантом нормы, он также может сопровождаться распространенным подъемом сегмента ST, наиболее выраженным в левых прекордиальных отведениях. Однако при этом состоянии зубцы Т обычно высокие, а отношение ST/T хотя и меньше 0,25, но все же превышает таковое при остром перикардите. Депрессия сегмента PR (ниже уровня сегмента ТР) также нередко встречается при остром перикардите. При наличии обильного выпота в перикарде вольтаж комплекса QRS уменьшается. Иногда наблюдаются суправентрикулярная экстрасистолия и мерцание предсердий.

Прежде всего следует классифицировать типы перикардита по клиническим признакам и этиологии, поскольку именно в этом случае в патологический процесс наиболее часто вовлекается перикард.

Классификация перикардитов

Клиническая классификация

• А. Острые перикардиты (менее 6 нед)
  • Фибринозный
  • Выпотной (или геморрагический)
• Б. Подострые перикардиты (от 6 нед до 6 мес)
  • Констриктивный
  • Констриктивно-выпотной
• В. Хронические перикардиты (более 6 мес)
  • Констриктивный
  • Выпотной
  • Адгезивный (неконстриктивный)

Этиологическая классификация

• А. Инфекционные перикардиты
  • Вирусный
  • Гнойный
  • Туберкулезный
  • Грибковый
  • Другие инфекции (сифилитический, паразитарный)
• Б. Неинфекционные перикардиты
  • При остром инфаркте миокарда
  • При уремии
  • При новообразованиях
    • при первичных опухолях (доброкачественных или злокачественных)
    • при метастазах опухолей в перикард
  • При микседеме
  • Холестериновый
  • Хилоперикард
  • При травмах
    • проникающих через грудную стенку
    • не проникающих через грудную стенку
  • При аневризме аорты
  • Постлучевые
  • Связанные с наличием дефекта в межпредсердной перегородке
  • Связанные с тяжелой хронической анемией
  • При инфекционном мононуклеозе
  • При семейной средиземноморской лихорадке
  • Семейные перикардиты Mulibrey nanism'
  • При саркоидозе
  • Острый идиопатический
• В. Перикардиты, вероятно связанные с гиперчувствительностью или аутоим-мунностью
  • Ревматический
  • Коллагеновые сосудистые заболевания
    • системная красная волчанка
    • ревматоидный артрит
    • склеродермия
  • Вызванные лекарственными препаратами
    • новокаинамидом
    • гидралазином
    • другими
  • После травмы или повреждения сердца
    • после инфаркта миокарда (синдром Дресслера)
    • постперикардиотомический

' Аутосомно-рецессивный синдром, характеризующийся задержкой роста, мышечной гипотонией, гепатомегалией, изменениями глаз, увеличеним желудочков мозга, задержкой умственного развития и хроническим констриктивным перикардитом.

Выпот в перикарде. Сопровождаемый обычно одним или несколькими упомянутыми выше проявлениями перикардита и увеличением сердечного силуэта, выпот в перикарде имеет особенное значение с клинической точки зрения в тех случаях, когда он появляется в течение относительно короткого времени. Дифференцирование от увеличенного сердца может представлять значительные трудности, однако тоны сердца при наличии выпота становятся слабыми. Шум трения может исчезать или ясно выслушиваться. Верхушечный толчок может исчезать, но иногда он хорошо пальпируется медиально от левой границы сердечной тупости. На рентгенограмме грудной клетки сердечный силуэт может иметь конфигурацию «бутыли с водой», однако может быть и нормальным или почти нормальным. Перикардиальные жировые линии можно видеть глубоко внутри кардиоперикардиального силуэта. При флюороскопическом обследовании выявляют снижение желудочковой пульсации. Если выпот значительный, площадь сердечной тупости увеличивается, а везикулярное дыхание часто выслушивается в области угла левой лопатки, что, по-видимому, является следствием компрессии легкого (симптом Юэрта).