Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия представляет собой 3 и более эктопических желудочковых импульсов, следующих подряд с частотой 100 и более в 1 мин. Подобно желудочковой экстрасистолии вызывающие ее импульсы образуются в клетках ножек пучка Гиса и их разветвлений или в рабочем миокарде желудочков. Желудочковая тахикардия начинается и оканчивается внезапно. В большинстве случаев частота ритма желудочков находится в пределах 150-200 в 1 мин.

Нестойкая желудочковая тахикардия

Нестойкую желудочковую тахикардию можно рассматривать как промежуточный вид желудочковых аритмий между триггерными - экстрасистолами - и потенциально фатальными - стойкой желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков.

Поскольку нестойкая желудочковая тахикардия быстро проходит и, как правило, протекает бессимптомно, она выявляется в основном при длительном мониторировании ЭКГ.

Причины и распространенность. За редким исключением аритмия связана с органической патологией сердца. Ее частота в бессимптомных случаях составляет лишь 0-3 %.

Из всех заболеваний сердца нестойкую желудочковую тахикардию чаще всего вызывает идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, при которой эта аритмия отмечается примерно в 50 % случаев. При гипертрофической кардиомиопатии она встречается реже - у 15-28 % больных.

Нестойкая желудочковая тахикардия - весьма распространенное осложнение раннего периода острого инфаркта миокарда. Ее частота в первые 24 ч этого заболевания достигает 45 % и снижается ко 2-4-й неделе до 7-16 %, оставаясь на этом уровне в течение первого года.

Частота нестойкой желудочковой тахикардии при хронической ИБС зависит от ряда факторов. Она наибольшая при трехсосудистом поражении венечных артерий сердца, наличии аневризмы левого желудочка и его значительной дисфункции.

К возможным этиологическим факторам относятся также системная артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, ревматические пороки сердца и различные вторичные кардиомиопатии, даже при отсутствии застойной сердечной недостаточности.

Симптомы. Нестойкая желудочковая тахикардия в большинстве случаев протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при более или менее длительном мониторировании ЭКГ. Хотя у части таких больных поводом к проведению этого исследования служат сердцебиение, головокружение, обмороки и боль в грудной клетке, эти жалобы редко совпадают с эпизодами аритмии, вероятно, в связи с ее быстро преходящим характером.

Диагностика основывается на характерных данных ЭКГ. Особенностью их изменений при нестойкой желудочковой тахикардии, образующейся в выносящем тракте правого желудочка у лиц без структурных заболеваний сердца, является графика блокады левой ножки пучка Гиса в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо. При этом эпизоды желудочковой тахикардии часто перемежаются желудочковыми экстрасистолами той же формы и отделяются друг от друга лишь считанными комплексами синусового ритма (так называемая повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия).

Течение и прогноз. Как и сложные формы желудочковой экстрасистолии, нестойкая желудочковая тахикардия у практически здоровых лиц, включая ее повторяющиеся и симптоматичные эпизоды, возникающие в выносящем тракте правого желудочка, существенно не отягощает прогноз. В то же время при наличии органических заболеваний сердца эта аритмия обусловливает повышенную частоту внезапной смерти и смерти от любых причин.

Установлено, что нестойкая желудочковая тахикардия является независимым фактором риска потенциально фатальных желудочковых аритмий у больных гипертрофической кардиомиопатией и острым инфарктом миокарда. В первом случае риск внезапной смерти возрастает в 8-10 раз, а во втором - более чем в 2 раза.

Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия

В большинстве случаев частота ритма желудочков при стойкой мономорфной желудочковой тахикардии находится в пределах 100-220 в 1 мин. Патологически ускоренный желудочковый ритм, не отвечающий определению «тахикардия», с частотой от 40-50 до 100 в 1 мин называют ускоренным идиовентрикулярным ритмом. Если частота желудочкового ритма превышает 220 в 1 мин, иногда говорят о трепетании желудочков.

Причины. При стойкой мономорфной желудочковой тахикардии, механизм возникновения, течение и даже отчасти изменения на ЭКГ в значительной степени зависят от характера поражения сердца. Основным этиологическим фактором этой аритмии является ИБС, при которой возникновению и поддержанию желудочковой тахикардии способствуют как ишемия миокарда желудочков, так и наличие очагов фиброза и аневризмы. Менее распространенными причинами являются дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, воспалительные и инфильтративные кардиомиопатии, среди которых следует особо выделить саркоидоз сердца. Очень редко встречающимся в клинической практике заболеванием, которое, однако, сопровождается желудочковой тахикардией почти в 100 % случаев, является аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Необходимо помнить о возможности лекарственного происхождения этой аритмии - при передозировке сердечных гликозидов, а также приеме антиаритмических препаратов I класса.

Симптомы. Субъективная переносимость желудочковой тахикардии может быть различной. Большая часть больных предъявляет жалобы, связанные с артериальной гипотензией: головокружение, резкая слабость, нарушения зрения, появление или усугубление одышки. Достаточно часто отмечается потеря сознания. В то же время желудочковая тахикардия может проявляться лишь ощущением сердцебиения, а ее непродолжительные пароксизмы иногда протекают бессимптомно.

При клиническом обследовании таких больных в случае отсутствия существенных нарушений гемодинамики отмечается лишь тахикардия. У большинства из них, однако, определяется артериальная гипотензия различной степени выраженности, потливость, нарушение сознания - от возбуждения и оглушенности до его отсутствия при резком снижении мозгового кровотока (так называемый тахисистолический синдром Морганьи - Адамса - Стокса). Возможно развитие клиники кардиогенного шока и внезапной остановки кровообращения.

У небольшой части больных, однако, ретроградное проведение импульсов от желудочков к предсердиям оказывается возможным, и перечисленные признаки асинхронизма их сокращений отсутствуют.

Диагностика. Основным методом диагностики является ЭКГ в 12 отведениях, на которой определяются следующие характерные признаки:

1. частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм желудочков;
2. уширение комплексов QRS (> 0,12 с) вследствие не одновременного, а последовательного возбуждения желудочков, распространяющегося не по волокнам проводящей системы, а по клеткам сократительного миокарда. Вследствие этого графика желудочковых комплексов отличается от таковой при блокаде правой или левой ножки пучка Гиса;
3. предсердно-желудочковая диссоциация.

Больным, перенесшим документированную стойкую желудочковую тахикардию или имеющим в анамнезе обмороки, показано углубленное обследование для оценки риска и выбора оптимальной тактики вторичной профилактики. Оно включает:

1. эхокардиографию в целях уточнения характера заболевания сердца, определения наличия и распространенности зон а- и дискинезии в левом желудочке и его функции;
2. коронарографию (для больных ИБС);
3. нагрузочное тестирование для выявления желудочковых эктопических аритмий, связанных с физической нагрузкой;
4. регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ в целях выявления морфологического субстрата ри-энтри (для больных ИБС, в первую очередь, перенесших инфаркт миокарда);
5. ЭФИ. Это важнейшая часть обследования, позволяющая определить возможность индукции желудочковой тахикардии, а при наличии таковой - морфологию, частоту и гемодинамическую переносимость желудочковой тахикардии, локализацию ри-энтри в ножках пучка Гиса, а также оценить функцию проводящей системы сердца, нарушение которой может служить причиной обмороков или иметь значение для выбора лечебной тактики.

Основными осложнениями стойкой мономорфной желудочковой тахикардии являются:

1. потеря сознания вследствие острой ишемии головного мозга (тахисистолический приступ Морганьи-Адамса-Стокса);
2. возникновение фибрилляции желудочков и внезапная остановка кровообращения;
3. острая сердечная недостаточность - отек легких и кардиогенный шок;
4. усугубление застойной сердечной недостаточности.

Эти осложнения определяют клиническое значение желудочковой тахикардии.