Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

Эту аритмию называют также фибрилляцией предсердий. В нашей стране наиболее распространенным термином является «мерцательная аритмия».

По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.

Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегос:я пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболий мерцательную аритмию иногда подразделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую - 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес.

В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической.

Мерцание предсердий - самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет - 1-5 %, а ц в возрасте старше 70 лет - более чем 10 %. Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин.

Кроме пожилого возраста, к факторам риска мерцательной аритмии относятся органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее возникновения в среднем в 3-5 раз.

Этиология. Причины возникновения мерцательной аритмии перечислены в табл. 18. Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией - жителей США - составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором - ревматические пороки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная гипертензия - у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали.

Состояния, сопровождающиеся органическими изменениями в предсердиях

1. Повышение давления в предсердиях
   1. Пороки митрального и трикуспидального клапанов ревматической и неревматической этиологии
   2. Заболевания, вызывающие систолическую или диастолическую дисфункцию желудочков:
      1. ИБС
      2. кардиомиопатии
      3. пороки аортального клапана или клапана легочной артерии
   3. Системная или легочная артериальная гипертензия (в том числе при ТЭВЛА)
2. Ишемия миокарда предсердий
   1. ИБС
3. Воспалительное или инфильтративное поражение предсердий
   1. Перикардит
   2. Амилоидоз, маркоидоз, гемохроматоз
   3. Миокардит
   4. Опухоли (первичные или метастатические)
   5. Физиологические возрастные изменения
4. Фиброз и жировая инфильтрация миокарда предсердий
5. Врожденные аномалии сердца
   1. Дефект межпредсердной перегородки
   2. Аномалия Эбштейна
6. Тахикардии
   1. Предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри, трепетание предсердий, в том числе при кардиохирургических операциях
7. Травма предсердий

Состояния, не сопровождающиеся структурными изменениями в предсердиях

1. Токсические воздействия
   1. Интоксикации:
      1. алкоголем
      2. окисью углерода
      3. отравляющими газообразными веще ствами
2. Повышение активности симпатико-адреналовой системы
   1. Гипертиреоз
   2. Феохромоцитома
   3. Эмоциональное и физическое напря жение
   4. Прием алкоголя, кофе
   5. Лечение симпатомиметическими аминами
3. Повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы
   1. В физиологических условиях (во время сна) и ятрогенное
4. Гипоксия миокарда
   1. Заболевание легких (пневмония и др.)
   2. Хирургические операции, особенно на сердце
5. Неврогенные воздействия
   1. Субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт (?)
6. Видимые причины отсутствуют
   1. Идиопатическая (или изолированная) мерцательная аритмия

Симптомы мерцательной аритмии. В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.

Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой.

При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.

Диагностика включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ для оценки морфофункционального состояния сердца и в большинстве случаев - для определения этиологии аритмии. Для уточнения последней по показаниям используют также специальные методы исследования, например определение функции щитовидной железы, нагрузочные тесты, коронарографию, рентгенографию грудной клетки и другие методы исследования органов дыхания.