Миокардиты, виды миокардитов

О миокардите говорят в тех случаях, когда сердце вовлекается в воспалительный процесс. Чаще всего являясь результатом инфекционного процесса, миокардит может наблюдаться также при состояниях, сопровождающихся гиперчувствительностью, например, при острой ревматической лихорадке, либо может быть следствием воздействия радиации, химических веществ, физических факторов, лекарственных препаратов. Миокардиты могут быть острыми или хроническими. Часто острый миокардит может трансформироваться в хроническую дилатационную кардиомиопатию. Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако клинически значимый острый миокардит чаще всего имеет вирусную этиологию. Вирус Коксаки В - наиболее частый возбудитель вирусного миокардита, однако заболевание может быть вызвано также вирусами Коксаки А, полиомиелита, гриппа, аденовирусом, ЕСНО-вирусами, вирусами кори и коревой краснухи. В большинстве случаев диагноз миокардита основан на регистрации преходящих изменений ST-Т волн на ЭКГ, однако при молниеносном его течении могут возникать аритмии, сердечная недостаточность и смерть, особенно у детей и беременных женщин. Миокардиты часто сочетаются с острым перикардитом, особенно в тех случаях, когда они вызываются вирусами Коксаки В и ЕСНО-вирусом.

Физикальное обследование может не выявить признаков заболевания даже при наличии электрокардиографических отклонений, хотя в случаях с более тяжелым течением можно зарегистрировать приглушенный I сердечный тон в сочетании с III сердечным тоном и шумом митральной регургитации. При сопутствующем перикардите можно выслушивать шум трения перикарда.

Экспериментальные исследования доказывают, что физические нагрузки могут представлять опасность для больных с миокардитом, поэтому следует избегать значительной физической активности до тех пор, пока не исчезнут изменения на ЭКГ. В более серьезных случаях рекомендуют длительный постельный режим, хотя его пользу нельзя считать установленной. Больным, у которых развивается застойная сердечная недостаточность, можно назначать препараты дигиталиса, диуретики, ограничить потребление соли, однако обычно они проявляют повышенную чувствительность к препаратам дигиталиса. Часто развиваются аритмии, но, как правило, трудности в лечении больных с аритмией возникают редко. Сообщалось о случаях смерти, связанной с сердечной недостаточностью, тахиаритмиями, блокадами сердца, поэтому представляется оправданным мониторировать ЭКГ у всех больных с аритмиями, особенно появившимися в острой стадии болезни. Хотя вирусный миокардит обычно самоизлечивается, не оставляя последствий, активное заболевание может рецидивировать. Не исключено, что иногда острый вирусный миокардит может принимать хроническое течение. Больные с вирусным миокардитом обычно рассказывают о предшествующем заболевании верхних дыхательных путей, при осмотре у них обнаруживают вирусный назофарингит или тонзиллит. Выделение вируса из фекалий, смывов из глотки или из других биологических жидкостей и регистрация изменений титров специфических антител помогают в установлении диагноза. У многих больных явная идиопатическая дилатационная кардиомиопатия развивается как следствие мягкого или субклинического миокардита. Кортикостероиды могут усугубить повреждение миокарда в экспериментах с острым вирусным миокардитом у животных, однако у небольшого числа больных с застойной сердечной недостаточностью и воспалительным миокардитом в эксперименте удалось добиться улучшения при подавлении иммунитета с помощью преднизолона и азатиоприна. Повторные биопсии эндомиокарда правого желудочка продемонстрировали регрессию воспалительной инфильтрации у некоторых больных, получавших такое лечение.

Однако при оценке эффективности такой программы лечения не проводилось сравнения с сопоставимой контрольной группой.

Бактериальные миокардиты

Поражение сердца бактериями встречается нечасто, в тех случаях, когда оно все же возникает, оно обычно является осложнением бактериального (септического) эндокардита (чаще вызванного золотистым стафилококком или энтерококком). Образование абсцесса миокарда сопровождается поражением клапанного кольца и межжелудочковой перегородки. Дифтеритический миокардит развивается почти у 25 % больных с дифтерией, он является одним из самых серьезных ее осложнений и одной из самых частых причин смерти от этого заболевания. Поражение сердца происходит в результате высвобождения токсина, ингибирующего синтез протеинов. Вследствие действия этого токсина сердце расширяется, становится дряблым, сократимость его ухудшается. Часто поражается проводящая система сердца. Кардиомегалия и выраженная застойная сердечная недостаточность в типичных случаях появляются после 1-й недели болезни. Изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ встречаются как правило, однако предсердные и желудочковые аритмии, блокады ножек пучка Гиса и нарушения атриовентрикулярной проводимости регистрируются не столь часто. Больным необходимо немедленно назначить антитоксин. Показана также антибиотикотерапия, однако она не требует такой срочности.

Болезнь Шагаса

Болезнь Шагаса, вызываемая простейшими Trypanosoma cruzi, вызывает экстенсивный миокардит, который в типичных случаях проявляется через несколько лет после инфицирования. Эта болезнь является одной из наиболее частых причин заболеваний сердца, встречающихся в Центральной и Южной Америке, где ею страдает до 20 % сельского населения. Лишь у немногих инфицированных развивается острое заболевание, тогда как хроническое повреждение миокарда, которое в типичных случаях проявляется через 20 лет после первичного инфицирования, имеет место почти у 30 % заразившихся. Хроническая форма характеризуется дилатацией некоторых полостей сердца, фиброзом и истончением стенки желудочка, образованием аневризмы в областях истончения (особенно в области верхушки) и пристеночных тромбов. Как правило, имеется прогрессирующая сердечная недостаточность, в основном правожелудочковая. На ЭКГ обычно выявляют блокаду правой ножки пучка Гиса и левый передний гемиблок, которые могут прогрессировать до развития полной атриовентрикулярной блокады. На эхокардиограмме выявляют уникальную картину гипокинеза задней стенки левого желудочка и относительную сохранность движения перегородки. Желудочковая аритмия встречается часто, в основном во время или после физической нагрузки. При возникновении тахиаритмий особенно эффективно назначать амиодарон внутрь. Смерть наступает вследствие либо не поддающейся лечению застойной сердечной недостаточности, либо вследствие аритмий. Терапия должна быть направлена на уменьшение выраженности застойной сердечной недостаточности и аритмий, последние могут потребовать имплантацию водителя ритма.

Миокардит, вызванный токсоплазмами

Эта редкая форма протозойного поражения миокарда чаще всего развивается у лиц молодого возраста с ослабленным иммунитетом. Чаще встречается врожденный токсоплазмоз, однако миокардит при этом не является отличительной чертой. Поражение миокарда может привести к дилатации сердца, перикардиту, появлению выпота в перикарде. Могут наблюдаться сердечная недостаточность, аритмии, нарушения проводимости. Данное заболевание трудно диагностируется, поэтому истинная частота его в клинической практике, по-видимому, выше, чем это принято считать. Лечение проводят хлоридином и сульфонамидом, однако их эффективность весьма вариабельна.

Гигантоклеточный миокардит

Этот редкий тип миокардита неясной этиологии характеризуется наличием многоядерных гигантских клеток в миокарде. Он часто вызывает быстрое развитие фатальной сердечной недостаточности и аритмий у взрослых больных (от молодых до среднего возраста). При аутопсии выявляются характерные признаки заболевания, заключающиеся в хорошо видимых серпигинозных зонах некроза миокарда в обоих желудочках и микроскопически выявленных гигантских клетках внутри обширного воспалительного инфильтрата. Причина развития гигантоклеточного миокардита остается неясной, хотя очевидно, что он возникает обычно в сочетании с тимомой, системной красной волчанкой, тиреотоксикозом.

Кардиты при болезни Лима

Болезнь Лима - недавно описанное состояние, вызываемое возбудителем клещевого возвратного тифа. Наиболее типичными проявлениями со стороны сердца являются нарушения проводимости, которые могут прогрессировать до развития полного поперечного блока и синкопе. Сопутствующие перикардиты встречаются нередко, возможны незначительные нарушения функции левого желудочка. При возникновении сердечной блокады может быть эффективным лечение преднизоном. Для лечения по поводу сопутствующих кожных проявлений, артритов, неврологических нарушений используют пенициллин.

Радиационные миокардиты

Воздействие ионизирующей радиации при лечении по поводу рака легких или молочной (грудной) железы, лимфомы или болезни Ходжкина может привести к различным острым и хроническим нарушениям со стороны сердца. Признаки острого поражения сердца возникают довольно редко и характеризуются обычно появлением острого перикардита. Более типично развитие хронического выпота в перикарде или констрикции через месяцы или даже годы после воздействия радиации (в редких случаях до 10 лет).

Вследствие микрососудистых повреждений, часто сопровождающихся образованием атеросклеротических бляшек в эпикардиальных венечных артериях, нередко может развиться фиброз миокарда.