Миастения. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения больных

В настоящее время проблеме миастении уделяется большое внимание специалистами практически всех отраслей медицинской науки. Статьи и обзоры по данному вопросу можно найти в публикациях по неврологии, хирургии, анестезиологии, акушерству и гинекологии, а также в различных теоретических журналах, освещающих аспекты нейрофизиологии, иммунологии, патоморфологии, молекулярной патологии, фармакологии и т.д. Трудности подстерегают врача на всех этапах наблюдения больных миастенией. Трудно поставить правильный диагноз провести дифференциальную диагностику с похожими патологическими состояниями, выбрать оптимальную стратегию лечения, решить проблемы социальной и психологической адаптации больных, вопросы о возможности беременности и родов, а также множество других проблем, возникающих при общении с категорией больных, нуждающихся в наблюдении врача на протяжении долгих лет болезни.

Диагноз «миастения», как правило, ставится с большим опозданием, несмотря на простоту клинических проявлении данного заболевания и общедоступность диагностических тестов, подтверждающих этот диагноз. Причинами позднего диагноза являются, вероятно, относительная редкость данной болезни, а также то, что под маской миастении протекают многочисленные неврологические феномены, обусловленные поражением различных структур периферического нейромоторного аппарата ЦНС, патологией обмена веществ и желез внутренней секреции. Важным фактором является наиболее раннее выявление синдрома патологической мышечной слабости и назначение патогенетической терапии, способствующей нормализации нервно-мышечной передачи, что дает возможность больным миастенией сохранять работоспособность длительное время.

Миастения - заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых мышц).

Приобретенная миастения связана с образованием антител к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Врожденная миастения - более редкий тип заболевания обусловлен генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов.

Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, больных миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Патогенетический механизм миастении связан с аутоиммунным процессом, в частности с изменениями в вилочковой железе (гиперплазия или гиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белку холинорецепторов поперечнополосатых мышц.

Часто выявляются не просто гиперплазия, а тимома, течение которой более злокачественно. Аутоантитела вырабатываются в вилочковой железе (или других органах иммунитета), связываются с белком ацетилхолиновых рецепторов, вызывают деградацию разрушают постепенно мембрану, вследствие чего расширяется синоптическая щель, уменьшается фактор надежности, следовательно снижается возможность проведения (частный или полный блок нервно-мышечной передачи), так как ацетилхолин, поступает, но не связывается или связывается с малым количеством рецепторов.

Классификация

• По возрасту возникновения:
  • Неонатальная, или транзиторная миастения новорожденных (синдром вялого ребенка). Может быть у детей от матерей, больных миастенией.
  • Миастения юношеского возраста.
  • Миастения взрослых.
• По выявлению антител:
  • Серопозитивная.
  • Серонегативная.
• Клиническая (Б.М. Гехт. 1965):
  • По характеру течения миастенического процесса:
    • миастенические эпизоды - преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12 %).
    • миостеническое состояние – стационарная непрогрессирующая форма в течении многих лет (13%).
    • прогрессирующая форма – неуклонное прогрессирование заболевания (48-50%).
    • злокачественная форма - острое начало и быстрое нарастание функции мышц (25%).
  • По степени гиперплазии:
    • генерализованная;
    • локальная.
  • По степени двигательных расстройств:
    • легкая;
    • средняя;
    • тяжелая.
  • По интенсивности восстановления двигательной функции после введения антихолинэстеразных препаратов – АХЭП – (степень компенсации):
    • полная;
    • неполная;
    • плохая.

Следует определять наличие нарушений жизненно важных функций.

Клиника

Двигательные нарушения характеризуются патологической мышечной слабостью. Характерны избирательность поражения мыши, несоответствие нарушений функции мышц и соответствующей зоны иннервации мышцы. Патологическая утомляемость мышц лабильна при хорошем эффекте от АХЭП. Быстрое восстановление после отдыха.

Чаще поражаются поперечнополосатые мышцы:

• глазодвигательные (60-90%),
• лицевые (75%),
• жевательные (30%),
• бульбарные (30%),
• мышцы конечностей: руки (77%), ноги (55%),
• мышцы шеи и туловища (30%)

Диагностика

• На основании клинических проявлении (миастенический синдром). Прозерриновая проба осуществляется путем введения 0,05% раствора прозерина в дозе 1-3 мл подкожно и 0,1% раствора атропина в дозе 0,5 мл. Эффект оценивается через 30 минут (например, уменьшение птоза, восстановление артикуляции при чтении).
• Электрофизиологическое исследование (электронейромиография - ЭНМГ) выявляет снижении амплитуды потенциала действия как минимум на 10% от нормы, при стимуляционном ЭНМГ – 12-15%.
• Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечнополосатым мышцам в крови.
• Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежность при выявлении тимомы 95%.

Дифференциальная диагностика

• При вовлечении в процесс ядер черепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга) в клинической картине отмечаются рефлекторные нарушения, часто страдают проводники.
• Рассеянный склероз.
• Синдром Гийена - Барре.
• Миопатия.
• Астенические депрессии и неврозы.
• Соматические болезни.

Лечение

С учетом патогенетического механизма развитие миастении апробированным и наиболее простым методом лечения больных миастенией является использование АХЭП. В настоящее время широко применяются в клинической практике при миастении такие лекарственные средства, как тензилон, прозерин, калимин. Отличаются они в основном длительностью действия: тензинол несколько минут, прозерин 2-3часа, калимин 4-5 часов.

Убретид, как правило, не применяется в связи с формированием кумулятивного эффекта и развитием холинергического криза. Тензилон используется только в диагностических целях. Прозерин применяется при необходимости быстрого действия. Часто отдают предпочтение калимину.

Принцип дозирования: следующая доза принимается за 30минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов необходимо учитывать, что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мг 0,05% раствора прозерина.

В некоторых случаях (mensis, инфекция, ремиссия) чувствительность к АХЭП повышается. В этом случае дозу препаратов следует уменьшить