"Дебютные маски" острых лейкозов у детей

В Украине ежегодно у приблизительно 1000 детей развиваются злокачественные опухоли, среди них третья часть - острые лейкозы (ОЛ). И если еще 15-20 лет назад этот диагноз был приговором, то в настоящее время ситуация существенно изменилась. Внедрение современных программ лечения, а также государственных программ «Онкология» и «Украина - детям» позволило достичь 70% успеха в лечении этой категории больных, что не является пределом [2, 3]. Прогноз острого лейкоза в значительной степени зависит от варианта, сроков диагностики заболевания и назначения адекватной терапии, а также от возраста ребенка.

Острый лейкоз (лейкемия) - это системное злокачественное заболевание кроветворной ткани, морфологическим субстратом которого выступают незрелые бластные клетки, которые поражают костный мозг, вытесняя нормальные клеточные элементы и распространяясь не только по органам кроветворения, но и в другие органы и системы, в том числе ЦНС [1,2]. Установлено, что пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет с постепенным уменьшением числа заболевших к 7 годам и старше. Мальчики болеют острыми лейкозами чаще, чем девочки. Лейкемия разворачивается постепенно, ее клиническая манифестация происходит, когда масса опухоли составляет 10¹² клеток, и только тогда начинается острый период [1, 3, 4]. Много исследователей пишут о «предлейкозе», но на этой стадии распознать заболевание пока еще невозможно [4]. Для установления диагноза необходимы цитологические, цитохимические, иммунологические, цитогенетические исследования костного мозга, которые дают достоверные результаты при наличии в нем 30 % бластов и больше.

В начальном периоде острый лейкоз протекает под видом заболеваний, «масок», связанных преимущественно с гиперпластическим поражением органов или с выраженным цитопеническим синдромом [1-4]. Можно выделить 4 варианта этого периода:

• Острое начало заболевания (приблизительно у 50 % больных) характеризуется высокой лихорадкой, значительными проявлениями интоксикации, болями в суставах, животе, горле. Это состояние обычно трактуют как грипп, ангину, острую ревматическую лихорадку, аппендицит. В таких случаях правильный диагноз устанавливают лишь спустя 2-3 недели от появления первых симптомов.
• Начало заболевания с выраженным геморрагическим синдромом (приблизительно у 10 % больных) проявляется кровотечениями различной локализации: носовыми, желудочно-кишечными, церебральными, кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, склеры.
• Постепенное начало (приблизительно у 35-37 % больных) характеризуется неспецифическим симптомокомплексом: прогрессирующая слабость, снижение работоспособности, боли в костях, мышцах, суставах, увеличение лимфатических узлов, появление небольших геморрагии на коже. В таких случаях правильный диагноз устанавливается лишь через 4-6 недель, ведущая роль принадлежит исследованию периферической крови.
• Бессимптомное (скрытое) начало у детей встречается редко. В этом случае общее состояние не нарушено, самочувствие может быть удовлетворительным. При объективном исследовании можно выявить незначительное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании клинического анализа крови.

В начальном периоде острого лейкоза ребенок обычно не попадает в специализированное отделение. Трудности ранней диагностики острого лейкоза обусловлены отсутствием симптомов, патогномоничных для данного заболевания, а также должной онкологической настороженности практических врачей-педиатров. Интенсивная пролиферация и накопление бластных клеток с распространением опухолевой массы за пределы костного мозга приводят к быстрому прогрессированию заболевания, начинается стадия развернутых клинических проявлений (манифестации), или острый период. Клиническую симптоматику этого периода можно разделить на 5 основных синдромов: гиперпластический, геморрагический, анемический, интоксикационный, иммунодефицитный.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, небные миндалины. Возможно значительное увеличение лимфоузлов средостения вплоть до сдавления верхней полой вены с развитием характерной симптоматики (одышки, цианоза, отека шеи, выбухания шейных вен). Одно из проявлений этого синдрома - гиперплазия десен с развитием тяжелого язвенно-некротического стоматита. Возможны лейкемическая инфильтрация субпериостальной зоны, кожи (лейкемиды в виде бляшек), яичек со значительным болевым синдромом, поражение нервной системы (нейролейкоз), бластная инфильтрация других внутренних органов (почек, легких, сердца).

Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности сосудистой стенки, дефицитом факторов свертывания, повышением фибринолитической активности. Проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми, желудочно-кишечными, почечными, легочными, маточными, церебральными кровотечениями, которые могут быть профузными и угрожать жизни пациента.

Анемический синдром разворачивается у всех больных лейкозом, обусловлен резким угнетением красного ростка кроветворения, интоксикацией, кровотечениями. Степень анемии четко коррелирует с интенсивностью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и выступает своеобразным барометром активности опухолевого процесса.

Интоксикационный синдром закономерно сопровождает период манифестации и характеризуется общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью), головными болями, отсутствием аппетита, исхуданием, атрофией мышц, оссалгиями, тошнотой, рвотой.

Иммунодефицитный синдром связан с нейтропенией, резкими нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, снижением активности комплемента. Складываются благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительных поражений с тяжелым течением вплоть до септического состояния, что может привести к гибели больного. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими особенностями: температура тела ежедневно выше 38,7 °С, продолжительность лихорадки более 2 недель, отсутствие проявлений инфекции, отсутствие положительной реакции на эмпирическую антибактериальную терапию, положительный эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов.

В дебюте заболевания в клиническом анализе крови могут быть неспецифические изменения: двух- или трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), реже - только анемия, лейкопения или лейкоцитоз. Бластные клетки могут не определяться или, наоборот, составлять значительную часть лейкоцитов (до 90-95 %). Уменьшается количество зрелых нейтрофилов, исчезают эозинофилы и базофилы, повышается СОЭ. Диагноз очевиден, когда в периферической крови выявляются бластные клетки, однако следует учитывать, что «прорыв» бластов из костного мозга в кровяное русло происходит при накоплении в нем более 1 кг опухолевой массы [1, 3, 4]. Поздняя госпитализация в специализированное отделение на этом этапе приводит к неконтролируемому катастрофическому росту опухоли и значительно ухудшает прогноз.

Кроме сроков диагностики и начала полихимиотерапии, прогноз острого лейкоза определяют: вариант заболевания (острый лимфобластный лейкоз более благоприятен), возраст ребенка (лучше поддаются лечению дети от 2 до 10 лет), ответ на специфическую терапию (реакция периферической крови на 8-й день лечения, степень достижения костно-мозговой ремиссии на 15-й и 33-й дни лечения).

Основа лечения острого лейкоза как у взрослых, так и у детей - это современная программная (протокольная) полихимиотерапия. Успех ее в значительной степени зависит от адекватной сопроводительной терапии, своевременной диагностики и лечения осложнений [5, 6].

Нами проведен анализ анамнестических данных, особенностей течения, ответа на полихимиотерапию и исходов заболевания у детей с острыми лейкозами по данным областного детского гематологического отделения ГДКБ № 16 г. Харькова за последние 19 лет. За этот период в отделении пролечено 338 детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с разными вариантами острого лейкоза.

Анализ анамнестических данных показал, что более 70 % детей поступали в гематологическое отделеление спустя 20-90 дней от манифестации заболевания, пройдя долгий путь по различным стационарам г. Харькова и области. По данным нашей клиники, симптоматика начального периода включала высокую лихорадку (у 81 % детей), признаки интоксикации (78 %), боли костно-суставные (51 %) и абдоминальные (34 %), бледность кожных покровов (78 %), увеличение периферических лимфоузлов (68 %), кровоточивость (22 %). У 1/4 части больных имелись катаральные явления со стороны ЛОР-органов и органов дыхания. Такое разнообразие неспецифических симптомов дебютного периода приводило к тому, что дети наблюдались и получали лечение у разных специалистов, теряя драгоценное время. Гиперплазия и воспаление небных миндалин, часто сопровождающиеся ушными болями, явились причиной обращения ребенка на прием к оториноларингологу, который без существенного эффекта лечил хронический декомпенсированный тонзиллит, отит или рецидивирующие ангины. Нередко дети с гиперплазией лимфоидных органов и выраженными проявлениями интоксикации лечились в инфекционном отделении по поводу ангины или инфекционного мононуклеоза. Стоматологам приходилось лечить рецидивирующие гингивиты и тяжелые стоматиты как проявления гиперпластического и иммунодефицитного синдромов острого лейкоза. Гиперплазия печени и селезенки, сопровождающаяся абдоминальными болями и в ряде случаев - желтухой, была поводом для госпитализации в гастроэнтерологическое или инфекционное отделение, где дети получали лечение по поводу холецистохолангита или гепатита. Увеличение лимфоузлов средостения, бластная инфильтрация легких и миокарда имитировали клиническую картину затяжного течения пневмонии, реже - бронхита, с наличием кашля, одышки, цианоза, влажных хрипов в легких, проявлений интоксикации. В нашей практике было 3 случая, когда ведущим симптомом манифестации острого лейкоза было поражение костной ткани, эти дети некоторое время наблюдались ортопедами-травматологами по поводу хондроостеодистрофии. Интересно, что после установления диагноза, проведения полного курса лечения и достижения стойкой ремиссии вся симптоматика поражения костей исчезла. Наиболее досадные врачебные ошибки начального периода связаны с гиперплазией периферических лимфоузлов.