Лабораторные методы диагностики при нарушении функции ЦНС при инфекционных болезнях у детей

Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости

Люмбальная пункция проводится главным образом с целью получения ЦСЖ для лабораторного исследования, а также с лечебной целью.

Показания

• Подозрение на инфекционные заболевания ЦНС (менингит или энцефалит).
• Подозрение на внутричерепное (субарахноидальное или внутримозговое) кровоизлияние (если КТ невозможна или дает отрицательные результаты).

В лечебных целях к люмбальной пункции прибегают для дренирования ЦСЖ и снижения давления (например, при нормотензивной гидроцефалии, доброкачественной внутричерепной гипертензии или субарахноидальном кровоизлиянии), эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при менингитах).

Противопоказания

• Инфекция в месте предполагаемой пункции.
• Подозрение на объемный процесс (абсцесс, опухоль, субдуральная гематома), особенно в задней черепной ямке, на что указывают нарастающие симптомы внутричерепной гипертензии, прогрессирующие очаговые симптомы, застойные диски зрительных нервов. В этих случаях перед проведением люмбальной пункции нужно обязательно исследовать глазное дно и провести ЭхоЭС.
• Выраженная тромбоцитопения (менее 40 тыс./мкл) или снижение времени свертывания крови (более чем на 50 %).

Однако в двух ситуациях, несмотря на противопоказания, люмбальную пункцию все же приходится проводить: при наличии отека дисков зрительных нервов - когда есть подозрение на гнойный менингит, при доброкачественной внутричерепной гипертензии. В обоих случаях перед проведением люмбальной пункции нужна консультация невролога или нейрохирурга.

Методика проведения люмбальной пункции

Для успешного проведения люмбальной пункции решающее значение имеет правильное положение больного. Непосредственно перед пункцией ему придают эмбриональную позу, укладывая на бок и максимально наклоняя голову и сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах. На уровне линии, соединяющей верхние задние ости подвздошных костей, между остистыми отростками позвонков пальпаторно определяют промежуток L₃-L₄, в котором обычно производят пункцию. Но поскольку спинной мозг оканчивается на уровне L₁, допустимо проведение прокола выше этого уровня (в промежутке L₂-L₃) или ниже (в промежутке L₄-L₅). Перед пункцией кожу обрабатывают йодом, начиная с места предполагаемой пункции и далее в виде концентрических кругов. Затем йод тщательно удаляют спиртом, чтобы избежать его попадания в субарахноидальное пространство. Место пункции окружают стерильной простыней. Проводят анестезию места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. Вначале раствор вводят внутрикожно, добиваясь получения «лимонной корки», а затем еще несколько миллилитров инъецируют в более глубокие слои. В пункционную иглу вставляют мандрен, прокалывают кожу и уточняют направление иглы. Иглу вводят по средней линии строго горизонтально, но ее конец направляют слегка под углом к голове (параллельно остистым отросткам), примерно по направлению к пупку. Срез иглы должен быть параллелен оси позвонка. По мере введения иглы последовательно преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола твердой мозговой оболочки иглу вводят очень медленно, время от времени извлекая мандрен, чтобы проверить, не вытекает ли ЦСЖ. При попадании в субарахноидальное пространство возникает ощущение провала. При появлении ЦСЖ иглу продвигают еще на 1-2 мм, а ее срез поворачивают перпендикулярно оси позвоночника. Затем больного просят расслабиться и осторожно выпрямить голову и ноги. После извлечения мандрена, не допуская истечения ЦСЖ, к игле присоединяют манометр и измеряют давление ЦСЖ, которое в норме составляет 100-150 мм вод.ст. При неосторожном введении иглы можно продвинуть ее слишком далеко и проколоть венозное сплетение, что приведет к появлению крови в ЦСЖ («травматическая пункция»).

Истечение ЦСЖ можно усилить с помощью покашливания, надавливания на живот или яремные вены. Эти приемы затрудняют венозный отток от спинного мозга и повышают давление. Если игла не попала в субарахноидальное пространство или уперлась в кость, ее надо потянуть на себя, не извлекая полностью (срез должен остаться под кожей) и, изменив направление, ввести вновь.

ЦСЖ собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки: в первую - для измерения концентрации белка и глюкозы, после чего содержимое пробирки центрифугируют, а осадок подвергают бактериоскопическому исследованию; во вторую - для определения клеточного состава и серологического исследования; в третью пробирку - для бактериологического исследования ликвора. При подозрении на туберкулезный менингит берут четвертую пробирку - для выявления фибриновой пленки. При высоком давлении ЦСЖ следует извлекать лишь небольшое ее количество, но в остальных случаях не следует слишком ограничивать объем выводимой жидкости, так как основные потери происходят через дефект мозговых оболочек, проделанный иглой (до 30 мл и более), к тому же скорость продукции ЦСЖ довольно велика (20 мл/ч). Чтобы уменьшить дефект, следует использовать более тонкие иглы, а срез иглы направлять параллельно оси позвоночника, так как при этом игла раздвигает, а не разрывает волокна.

После забора ЦСЖ иглу извлекают. Иногда при вставлении мандрена перед извлечением иглы может произойти ущемление корешка с последующим его отрывом, поэтому иглу рекомендуют извлекать без мандрена.

Если проведение люмбальной пункции невозможно из-за костных аномалий или инфекций в месте пункции, то прибегают к субокципитальной пункции.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением люмбальной пункции является вклинение, обычно возникающее у больных с объемным процессом на фоне внутричерепной гипертензии. Внезапное падение давления в позвоночном канале может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка. Поэтому, если давление ЦСЖ оказалось высоким, для исследования следует извлечь лишь минимальное количество ЦСЖ и, назначив маннитол и кортикостероиды, установить наблюдение за больным. При ухудшении состояния во время люмбальной пункции или высоком риске вклинения иглу со вставленным мандреном иногда оставляют на месте и вводят маннитол внутривенно капельно (1,0-1,5 г/кг в течение 20-30 мин) и высокие дозы кортикостероидов (10 мг дексаметазона внутривенно струйно), после чего пункционную иглу удаляют.

При полной или частичной блокаде субарахноидального пространства, обусловленной сдавлением спинного мозга, например опухолью, извлечение ЦСЖ может привести к спинальному вклинению с быстрым нарастанием очаговой симптоматики. О наличии спинального блока свидетельствуют результаты ликвородинамических проб, ксантохромия в ЦСЖ (за счет повышения белка) и низкое давление.

У 10-30 % больных возникает постпункционная головная боль, связанная с длительным истечением ЦСЖ через отверстие в твердой мозговой оболочке, приводящим к внутричерепной гипотензии. Боль чаще всего локализуется в лобной и затылочной областях, возникает в первые 3 суток после пункции и обычно продолжается от 2 до 5 дней, но иногда затягивается на несколько недель. Характерно усиление головной боли в вертикальном положении и уменьшение в горизонтальном. Она усиливается при встряхивании головой, сдавлении яремных вен, но уменьшается при сдавлении живота. Боли иногда сопутствуют легкая ригидность шейных мышц, светобоязнь, головокружение. Лечение этого осложнения заключается в соблюдении постельного режима, приеме жидкости, внутривенном или внутримышечном введении 400-600 мг кофеин-бензоната натрия. Постпункционную головную боль можно свести к минимуму, если применять тонкие иглы, вводить иглу параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, а перед удалением иглы осторожно повернуть больного на живот. Постельный режим после люмбальной пункции не всегда предотвращает головную боль, однако обычно больным рекомендуют лежать после люмбальной пункции на животе 2-3 часа. У части больных после пункции сохраняется корешковая боль. Изредка отмечается преходящее поражение отводящего нерва с появлением двоения и паралитического сходящегося косоглазия. Возможно развитие менингита, если игла проходит через инфицированные ткани. Крайне редкие осложнения - эпидуральная гематома со сдавлением конского хвоста (обычно у больных с коагулопатией) и холестеатома.

Исследование цереброспинальной жидкости

При получении кровянистой ЦСЖ нужно прежде всего отдифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от травматической пункции. Для этого рекомендуют оценить примесь крови в трех последовательно собранных пробирках: в случае «путевой» крови ЦСЖ от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться (соответственно, число эритроцитов от пробирки к пробирке будет уменьшаться), а при внутричерепном кровоизлиянии ЦСЖ во всех трех пробирках будет окрашена одинаково. Но более надежный дифференциальный признак - наличие ксантохромии (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов), которая появляется спустя 2-4 часа от момента кровоизлияния. Следует учитывать, что ксантохромия бывает также результатом гипербилирубинемии или повышенного содержания белка (> 1 г/л). Прозрачность ЦСЖ оценивают, сравнивая ее с водой. При повышенном содержании белка (> 1 г/л) ЦСЖ выглядит желтоватой, а при наличии 200-300 лейкоцитов в 1 мкл становится мутноватой. При метастазах меланомы или желтухе ЦСЖ может быть темной. Клеточный состав ЦСЖ нужно исследовать как можно быстрее (при комнатной температуре лейкоциты быстро распадаются, и уже спустя полчаса их число уменьшится наполовину). При наличии примеси крови исходное число лейкоцитов в ЦСЖ можно рассчитать, исходя из того, что при нормальной картине крови на каждые 700 эритроцитов приходится примерно 1 лейкоцит (при анемии должны быть внесены коррективы).