Сотрясение сердца (commotio cordis) как причина внезапной сердечной смерти в спорте

Определение

Commotio cordis (CC) - это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, .проникающего воздействия на прекардиальную область человека (так же как и другого биологического существа) развивается фибрилляция желудочков и наступает его смерть, при этом отсутствует значимая предшествующая сердечно-сосудистая патология и значимое морфологическое повреждение сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти

История

Интересно, что сам термин «commotio cordis» был впервые упомянут в 1857 г. и прошел примерно ту же эволюцию, что и термин «commotio cerebri» (сотрясение мозга), появившийся чуть раньше, в 1700 г. При анализе рядом зарубежных авторов медицинской литературы XIX-XX веков было обнаружено, что понятие «commotio cordis» зачастую применялось в отношении любого механического воздействия, ведущего к нарушению функции сердца, - смертельного и несмертельного, сопровождавшегося и не сопровождавшегося значимыми морфологическими изменениями миокарда. Однако если раньше термины «commotio cordis» и «contusio cordis» (ушиб сердца) зачастую принимали за одно и то же состояние, то с развитием медицины, патоморфологии, патофизиологии и инструментальной диагностики данные понятия стали строго дифференцированными.

Commotio cordis в структуре внезапной сердечной смерти в спорте

Общая статистика СС

С обычно случается у молодых спортсменов, преимущественно мужского пола, у которых внезапное, низкоинтенсивное, непроникающее воздействие твердого тупого предмета на прекардиальную область приводит к немедленной остановке сердца и сердечной смерти в результате возникновения фибрилляции желудочков. Успешная реанимация является редкостью. Хотя СС обычно возникает у бейсболистов, оно также описано в хоккее, бейсболе, каратэ и других спортивных дисциплинах, в которых относительно твердый снаряд или физический контакт могут оказать воздействие на прекардиальную область. В Американском реестре commotio cordis (Миннеаполис) на 2004 г. было описано более чем 128 случаев СС. В подобных случаях, по мнению ведущих экспертов, имеет место гиподиагностика, и зарегистрированное их число занижено.

СС в структуре внезапной сердечной смерти. По мнению D.T. Pedoe (Великобритания, 1999), случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте могут быть разделены на три категории:

• ВСС у молодых спортсменов в возрасте до 30 лет, преимущественно связанная с генетически обусловленными причинами и/или с морфологическими изменениями, возникшими в результате дизэмбриогенеза;
• ВСС в возрасте старше 30 лет, причиной которой чаще всего становится атеросклеротическое поражение коронарных артерий;
• ВСС в результате СС. Несмотря на более известную в России классификацию ВСС в спорте, B.J. Maron (директор Института гипертрофической кардиомиопатии, г. Миннеаполис, США) указывает другую возрастную границу (35 лет) и не выделяет СС в самостоятельный раздел; этот автор считает данное состояние одной из ведущих причин неблагоприятных исходов в спорте.

К сожалению, статистика ВСС у спортсменов в России в течение последних лет остается неопределенной в связи с отсутствием отлаженного учета, а зачастую и тенденцией широко не афишировать данные случаи. Следует сказать, что число случаев СС у спортсменов в России (в отличие от гипертрофической кардиомиопатии) могло бы быть больше, судя по поступающим по различным каналам данным, свидетельствующим о наступлении смерти спортсмена после удара в грудную клетку. Однако вызывает сомнение, что данное состояние часто фиксируется в российской медицинской статистике в качестве отдельной нозологической единицы.

Данные экспериментальных исследований и наблюдений

В ряде исследований процесс моделировался на свиньях, при этом выбирался момент времени и место нанесения тупой травмы для демонстрации фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Фибрилляция желудочков может быть вызвана непосредственным воздействием на грудную клетку в области анатомической проекции сердца. Это случается наиболее часто при воздействии на область проекции центральной части левого желудочка. Воздействие на область проекции других отделов вызывает фибрилляцию реже. В ходе экспериментальных исследований, когда удар в прекардиальную область был рассчитан на определенную фазу сердечного цикла, электрофизиологические последствия были четко зависимы от времени воздействия. Сделан вывод, что 90 % низкоинтенсивных воздействий на прекардиальную область, осуществляемых посредством удара в область сердца деревянным предметом, схожим по размеру и весу с бейсбольным мячом, заканчивались немедленным возникновением фибрилляции желудочков, если воздействие было произведено в пределах 15 миллисекунд, относящихся к промежутку перед пиком Т-волны. Фибрилляции желудочков не предшествовали желудочковая тахикардия, нарушения проводимости или ишемические изменения сегмента ST; это говорит о том, что механизм является первичным электрическим феноменом, не относящимся к ишемии миокарда. Изначально было выдвинуто несколько гипотез относительно механизмов развития СС. Среди них апноэ, глубокий вазовагальный рефлекс и первичная фибрилляция желудочков. Последняя в настоящее время рассматривается как наиболее вероятный механизм. Так, в экспериментальных исследованиях на животных in vivo показано, что активация селективных К⁺-каналов, вызванная воздействием на грудную клетку, может явиться основой для фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти вследствие тупой травмы грудной клетки, а также для изменений ЭКГ, подобных ишемическим, отмечаемых у выживших после СС. На различных моделях СС у свиней фибрилляция желудочков воспроизводилась при симуляции ударов бейсбольным мячом со скоростью около 55 км/час. Сила удара в грудь, как было показано, обратно пропорциональна частоте фатальных исходов при СС. Напротив, жесткость предмета, ударяющего в грудь, прямо связана с возникновением фибрилляции. Точно рассчитанные удары различными бейсбольными мячами вызывали фибрилляцию в 35 % случаев (в сравнении с 90 % при использовании деревянного мяча). Мягкий и обычный бейсбольный мячи снижали риск фибрилляции желудочков до 8 % при попаданиях очень мягкими бейсбольными мячами, до 22 % - при попадании бейсбольными мячами средней жесткости и до 29 % - при ударах наиболее жесткими бейсбольными мячами.

Предрасположенность к СС, касающаяся индивидуумов моложе 16 лет, наиболее вероятно связана с конфигурацией грудной клетки, т.е. с узким переднезадним диаметром, который является наименьшим у маленьких детей, что предрасполагает к электрическим нарушениям со стороны сердца, которые развиваются даже при небольшой травме прекардиальной области. Контингент риска США: действительная частота СС среди американских юношей неизвестна. Наряду с более чем 128 описанными в реестре СС США случаями (Миннеаполисский реестр СС) многие эпизоды остались нераспознанными, и о них не сообщалось.

Смертность/заболеваемость

Полное восстановление ритма и возвращение к жизни отмечалось приблизительно в 15 % случаев, описанных в реестре СС США. Раса: согласно данным реестра СС США, 87 % пациентов имеют белый цвет кожи. Пол: согласно данным реестра СС США, 95 % пациентов с СС принадлежат к мужскому полу. Возраст: СС случается наиболее часто у детей мужского пола в возрасте 4-16 лет, в среднем - 14 лет. Последние данные реестра СС США говорят о том, что только 43 % молодых людей были моложе 12 лет и только 22 % - старше 18 лет.

Клиника

Общие сведения

В большинстве описанных случаев СС происходит, по-видимому, в результате низкоинтенсивного непроникающего удара в грудную клетку. Люди, которые были свидетелями данных событий, почти единогласно полагали, что травма грудной клетки была незначительной для возникновения грубых повреждений и не была «пропорциональна» исходу.

В 50 % случаев коллапс развивается немедленно. В оставшихся случаях существует транзиторный период, когда человек еще находится в сознании. Этот период сопровождается целенаправленными действиями или поведенческими актами (например, подбирание и бросание мяча, крик) перед наступлением финального коллапса.

Согласно данным реестра СС США, во время инцидента 62 % пораженных людей были вовлечены в организованный конкурентный спорт, а 38 % были задействованы в нормальной повседневной активности или в восстановительном спорте. Удар в грудь во время повседневной физической активности у неспортсменов встречается примерно в 12% случаев. Бейсбол, софтбол и хоккей являются видами спорта, где число подобных инцидентов наиболее велико. Более редко удары в грудь встречаются в баскетболе, крикете, воинских единоборствах, боксе, уличных поединках и автоавариях.

В большинстве случаев (68%) человек был травмирован спортивным снарядом, который был передан, брошен и летел со скоростью 55-90 км/час или выше, или ударен битой в бейсболе или софтболе. В 32 % случаев травма груди возникала при телесном контакте с другим человеком или со стационарным объектом. Примерами являются шлем игрока в американском футболе, «пятка» хоккейной клюшки, удар в каратэ или взаимное столкновение.

Случаи возвращения к жизни после СС являются нечастыми. (15 %). Как полагают, этот факт в наибольшей степени связан с задержкой реанимационных мероприятий. Хотя некоторое число индивидуумов было успешно реанимировано с восстановлением нормального сердечного ритма, у многих из них развилась необратимая ишемическая энцефалопатия, и в конечном счете они умерли от последствий, связанных с травмой.

Данные осмотра

Люди с СС в типичных случаях не отвечают на стимулы и находятся без сознания, у них отсутствует пульс, дыхание и слышимое биение сердца. Многие цианотичны. У некоторых наблюдаются большие судорожные припадки. Контузия грудной клетки и локализованное повреждение на месте воздействия отмечены в прекардиальной зоне приблизительно у одной трети пациентов. В типичных случаях повреждений ребер и грудной клетки не отмечается. Дифференциальная диагностика - проводится с рядом других состояний, которые могут быть причиной фибрилляции желудочков во время физической активности. Среди них:

• отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;
• кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная и др.);
• удлиненный интервал QT;
• инфаркт миокарда в молодом возрасте;
• вирусный миокардит;
• фибрилляция желудочков, связанная с другими причинами.