Современная диагностика рака молочной железы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире выявляется около 1 млн. новых случаев рака молочной железы (РМЖ). В Украине удельный вес женщин, больных РМЖ, в структуре заболеваемости злокачественными образованиями составляет 18,9%, а удельный вес смертности от РМЖ составляет 19,9%, что представляет собой актуальную проблему нашего времени. Среди причин высокой смертности в Украине особенно необходимо выделить позднее выявление РМЖ и высокий показатель запущенности, который является ведущим критерием качества диагностики.

РМЖ относится к агрессивной злокачественной опухоли, склонной к быстрой диссеминации преимущественно лимфогенным путем. Смертность от рака молочной железы в Украине могла бы быть значительно ниже, если бы проводились массовые профилактические обследования населения (скрининг) с целью выявления доклинических форм заболевания, а совершенствование неоадьювантной и адьювантной терапии способствуют выполнению органосохраняющих операций при РМЖ, позволяющих достичь высокого уровня социальной реабилитации больных.

Возникновение рака в органе, удобном для осмотра и пальпации, могло бы быть вполне доступным для своевременного распознавания. Однако, как свидетельствует опыт клинической онкологии, процент запущенных случаев к моменту постановки диагноза достигает 30-40%. Это обусловлено многообразием проявлений клинических, рентгенологических, сонографических и патоморфологических форм злокачественных новообразований МЖ, что затрудняет правильность постановки диагноза и что в определенной степени может объяснять неудачные результаты лечения. Сегодня невозможно акцентировать внимание на диагностике доклинических форм РМЖ без применения современных лучевых методов исследования.

Современная лучевая диагностика заболеваний молочной железы включает целый ряд методов визуализации, основным из которых является рентгеновская маммография (РМГ) – “золотой стандарт”, старейший и надежный метод, благодаря которому выявляется большинство злокачественных новообразований молочной железы.

РМГ значительно дополнила диагностические возможности клинического метода, однако применять обычные рентгеновские аппараты для рентгенографии молочных желез было неудобно из-за их конструктивных особенностей и неадекватного для такого органа, как молочная железа, тормозного излучения, возникающего при работе рентгеновской трубки с вольфрамовым анодом. Указанные недостатки обусловили необходимость разработки специальной высокоэффективной рентгеновской аппаратуры, обладающей минимальной лучевой нагрузкой и способной обеспечить раннюю диагностику рака и других заболеваний молочной железы.

Основную возрастную группу для скрининговой РМГ составляют женщины в возрасте 50–69 лет. В марте 1997 года Американской ассоциацией по исследованию рака (АСS) были представлены новые рекомендации по проведению скрининга, согласно которым базовая скрининговая РМГ должна выполнятся в возрасте 40 лет. Женщинам, которые относятся к группе риска по РМЖ, выполнение скрининговой маммографии показано на 10 лет раньше (с 30 лет).

Скрининговая РМГ позволяет уменьшить смертность от РГЖ как минимум на 25-30%, в Швеции этот показатель достигает 36-44%. По данным других авторов, при массовых скрининговых исследованиях до 15-20% случаев рака вообще пропускается, а до 30% наблюдений приходится считать сомнительными вследствие недостоверных проявлений при визуализации. Поэтому продолжается разработка и совершенствование диагностической аппаратуры, в частности цифровой РМГ, которая занимает все более устойчивые позиции среди рентгенологических методов исследования.

Причинами ошибочных заключений при РМГ у молодых женщин является: маскировка опухоли тенью рентгенологически плотного фиброгландуллярного комплекса, наличие фиброзно-кистозной мастопатии, рентгенография во второй половине менструального цикла, лактация и воспалительные заболевания молочной железы, а также неверное позиционирование грудных желез и неадекватная их компрессия.

Известно, что наибольшее количество случаев РМЖ развивается из эпителия млечных протоков. Одной из признанных методик исследования протоков является рентгенконтрастная маммография - дуктография, которая позволяет выявлять внутрипротоковые папилломы и кисты, а также различные варианты внутрипротокового рака. Главным показанием для проведения дуктографии является наличие односторонней патологической секреции геморрагического характера из, как правило, одного протока. Вероятность наличия внутрипротокового рака при кровянистых выделениях из соска колеблется от 2 до 28%. Цитологический анализ выделений не обладает высокой специфичностью, а число ложноотрицательных заключений цитологического исследования может достигать 18%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), которое не сопровождается лучевой нагрузкой, позволяет визуализировать патологический процесс независимо от его локализации, дифференцировать жидкостные и солидные образования, осуществлять прицельные малоинвазивные вмешательства.

Безвредность и простота применения УЗИ позволяет использовать его в качестве первого диагностического метода при заболеваниях молочной железы у молодых, беременных и лактирующих женщин. Также УЗИ является эффективным методом выявления и дифференциальной диагностики новообразований при развитом фиброгландуллярном комплексе и фиброзно-кистозной мастопатии. Внедрение в клиническую практику современной ультразвуковой аппаратуры с возможностью получения трехмерного изображения явилось новым этапом в лучевой диагностике заболеваний молочной железы.

Чувствительность УЗИ в диагностике разных форм рака зависит от гистологической структуры новообразования и колеблется от 68% до 100%.

Важную информацию для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований молочной железы может предоставить цветное допплеровское картирование (ЦДК) кровотока. Сущность метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального масштаба времени и проведения анализа их движения. ЦДК оценивает три параметра кровотока одновременно: направление, скорость, характер (однородность и турбулентность) и позволяет идентифицировать мельчайшие сосуды, невидимые при сканировании в В-режиме.

Как известно, любой диагностический метод не является абсолютным. Возможности УЗИ ограничены неспецифичностью ряда эхографических признаков. Ограничение диагностических возможностей УЗИ - это сложности в определении преинвазивных карцином, непальпируемых инвазивных карцином размером менее одного сантиметра у пациенток с явлениями жировой инволюции, однако сочетание РМГ и УЗИ достигает 100% чувствительности.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) в выявлении новообразований молочной железы является методом вспомогательной диагностики, так как значительно уступает традиционной РМГ по целому ряду положений. КТ - проявления новообразований молочной железы, в целом, соответствуют их маммографической картине, однако, меньшее количество тонких деталей, не получающих своего отображение при КТ (особенно микрокальцинатов), значительно затрудняет распознавание истинного характера наблюдаемых изменений. Данный метод диагностики малоинформативен при непальпируемых новообразованиях, сопряжен с большей лучевой нагрузкой на пациентку.

Одним из дополнительных методов инструментального исследования молочной железы является динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ). Неоспоримыми преимуществами МРТ перед другими лучевыми методами исследования является отсутствие лучевой нагрузки, возможность исследования рентгенологически плотных и деформированных послеоперационными рубцами молочных желез, регионарных лимфатических коллекторов и окружающих мягких тканей. Также МРТ является методом выбора при исследовании молочных желез после косметических и реконструктивных операций. К сожалению, существенным ограничением в применении этого метода является его дороговизна, а также ограниченное количество высокопольных (1,5Т) магнитно-резонансных томографов. Наиболее часто проведение МРТ показано пациентам с положительными тестами на наличие генных аномалий (наследственный рак), оккультных формах рака, а также при подозрении на мультифокальный и мультицентричный типы рака на фоне резко выраженных дисгормональных состояний.

До недавнего времени главным методом верификации новообразований молочной железы была секторальная резекция на операционном столе. Однако хирургическая биопсия часто сопровождается значительным риском развития косметических дефектов грудной железы и вовсе не является обязательной в диагностике образований доброкачественного характера.

Применение высококачественных РМГ и УЗИ привело к выявлению непальпируемых образований, что явилось толчком к разработке малоинвазивных методов верификации их морфологической структуры без оперативного вмешательства. Внедрение высокоточной аппаратуры для малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов исследования свело к минимуму возможность ошибки при получении материала. Среди лучевых методов контроля при выполнении малоинвазивных процедур дифференциальной диагностики и верификации, наиболее простым и доступным является УЗИ. Не визуализируемые при УЗИ образования, подозрительные на злокачественный процесс, являются основным субстратом для исследования на стереотаксических установках с рентгеновским контролем. Современная рентгеноцифровая техника позволяет получать цитологический и гистологический материал из области интереса в молочной железе с точностью, достигающей 90-100%.

Для выполнения стереотаксической биопсии разработаны как аналоговые, так и цифровые приставки к стандартным маммографическим установкам и специальные горизонтальные столы.

Необходимость дооперационной морфологической верификации диагноза напрямую связана с внедрение в онкологическую практику методов неоадьювантной терапии, что позволило улучшить показатели пятилетней выживаемости онкологических больных в среднем на 10,2%. Тонкоигольная аспирационная и автоматическая трепан-биопсия являются наиболее распространенными методиками получения морфологического материала из патологических образований и участков грудной железы. Аспирация через тонкую иглу обладает высокой диагностической эффективностью и является стандартным методом верификации узловых образований грудной железы. Однако автоматическая трепан-биопсия обладает большим лабораторным потенциалом. Разновидностью трепан-биопсии является сочетание последней с аспирацией, что в некоторых случаях может служить в качестве не только диагностической, но и лечебной процедуры.

Таким образом, определяющим фактором диагностического процесса является выбор методики исследования, оптимизирующей возможность определения образования, интерпретации данных и оценки развития патологического процесса.

Доктор-маммолог Божок Евгений Николаевич.