Сифилис беременных, серологические и прогностические аспекты

Рост сифилиса в Украине представляет серьезную угрозу для здоровья нации. В сравнении с 1989г. заболеваемость сифилисом выросла почти в 37 раз.

У многих женщин болезнь впервые выявляется во время беременности.

Беременные женщины, больные сифилисом, обычно выделяются в отдельную группу, требующую внимательного наблюдения, в частности для выявления возможной резистентности после проведенного лечения.

Особенностями современного сифилиса являются преобладание скрытых и рецидивных форм, малосимптомное течение инфекции у беременных, сопровождающееся токсикозами, анемией, преждевременными родами, слабостью родовых сил и атоническими кровотечениями. Нелеченный сифилис приводит к поражению плода, заканчивающемуся либо его гибелью на 24-28-й неделе и выкидышем, либо рождением ребенка с врожденным сифилисом, тогда как полноценная специфическая терапия практически во всех случаях позволяет избежать подобного исхода. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении сифилиса, это заболевание даже в ранних своих формах при своевременно начатой и полноценной терапии, не проходит бесследно, оставляя при отсутствии явных клинических признаков анатомо-функциональные изменения.

Как считают некоторые авторы - преобладание скрытых форм сифилиса у беременных свидетельствует о том, что беременность может подавлять активные проявления сифилиса.

Единственным путем передачи сифилиса потомству является трансплацентарное заражение плода от больной активным или латентным сифилисом матери. Прогноз для здоровья ребенка при выявлении сифилиса у беременной зависит от стадии заболевания у матери и срока беременности, в котором выявлен сифилис. Наиболее заразным для плода считается вторичный период сифилиса у матери. Если лечение матери начато до 28-й недели беременности, то у родившегося ребенка не развиваются симптомы врожденного сифилиса. При более позднем начале лечения у ребенка могут быть отдельные проявления заболевания.

Эпидемический рост заболеваемости сифилисом способствует появлению самых разнообразных и редко встречающихся клинических вариантов этого заболевания. В последние годы увеличивается количество женщин фертильного возраста, которые не наблюдаются в женской консультации, в том числе в ранние сроки беременности. Кроме того, у многих женщин сифилис впервые выявляется в женской консультации на поздних сроках беременности из-за несвоевременного обращения в консультацию.

Более раннее выявление больной сифилисом беременной женщины и ее полноценное своевременное лечение значительно снижает вероятность развития врожденного сифилиса у рожденного ею ребенка. Вместе с тем, позднее обращение беременной в женскую консультацию, поздно начатое лечение, особенно в последний месяц беременности, может приводить к рождению больного сифилисом ребенка.

Беременных следует обследовать на сифилис во время 1-го и в начале 3-го триместра беременности или во время родов.

При установлении диагноза, в процессе лечения и последующего наблюдения большое значение имеют серологические исследования крови у беременных. Единственным критерием эффективности проводимого лечения при скрытом сифилисе у беременных являются серологические тесты.

По мнению некоторых авторов, опубликовавших свои наблюдения, реакция Вассермана продолжает оставаться основной в серодиагностике сифилиса - она давала и продолжает давать все новую информацию. Однако постановка MP и РВ недостаточно чувствительна при ранних и поздних формах заболевания. Поэтому целесообразна наравне с этими методами постановка РИФ и ИФА.

При решении вопроса о проведении ребенку профилактического лечения и его длительности необходимо учитывать степень позитивности серореакций и интенсивность лечения матерей во время беременности.

По нашим данным, если у ребенка, рожденного от матери, болевшей сифилисом, однако получившей полноценное специфическое лечение по поводу сифилиса и профилактическое лечение по беременности, обнаруживаются позитивные серологические реакции при отсутствии каких-либо характерных клинических проявлений врожденного сифилиса, то необходимо определить титры этих серологических реакций и сравнивать их с материнскими титрами.

При оценке положительных серологических реакций у детей первых месяцев жизни необходимо учитывать возможность трансплацентарной передачи антител от матери к ребенку, которые обычно исчезают из крови ребенка через 3 месяца. Определение специфических антитрепо-немных антител IgM может помочь диагностике в более ранние сроки.

Нами было обследовано 35 беременных, из них у 18 беременных выявили сифилис во время беременности с различными формами проявления, а 17 - находились на профилактическом лечении по беременности. Женщины обследованы в параллельной постановке ИФА, РИФ-абс, РИФ-200, РВ с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, MP с кардиолипиновым антигеном.

При обследовании получены следующие результаты: 9 беременных находились на клинико-серологическом контроле после лечения, у них отмечалась более ранняя негативация реакции Вассермана с обоими антигенами при сопоставлении с ИФА, и наибольший процент совпадений результатов ИФА с РИФ-абс. При обследовании беременных, находящихся на профилактическом лечении по беременности, получены следующие результаты - при слабоположительных результатах РВ наблюдаются положительные результаты ИФА и РИФ-абс.

Также были обследованы 18 женщин, у которых сифилис был выявлен во время беременности при обращении их в женскую консультацию. У 9 из этих беременных сифилис протекал без каких-либо клинических проявлений, т.е. скрыто, и был выявлен при обследовании крови на РВ и РИФ. У остальных 9 - сифилис протекал манифестно с различными клиническими проявлениями - розеолезная сыпь туловища; папулы ладоней, подошв, половых органов; полиаденит; папулезная ангина. При анализе серологических тестов на сифилис у беременных, выявленных во время беременности, идет полное совпадение результатов анализов РВ, РИФ, ИФА до лечения. При проведении лечения и одновременном наблюдении результатов анализов отмечалось постепенное снижение титров реагинов, но в то же время результаты ИФА оставались положительными.

Также нами проведено одномоментное обследование 10 матерей, болевших сифилисом во время беременности, и их детей. Женщинам и детям параллельно проводились MP с кардиолипиновым антигеном, РВ с кардиолипиновым и трепонемным антигеном, РИФ, ИФА.

У 8 из 10 женщин сифилис был выявлен во время беременности в женской консультации, две - выявлены в родах. Женщины, выявленные во время беременности, получали специфическое лечение. Две из этих женщин были серорезис-тентны. Постепенная негативация РВ стала наблюдаться после родов,в то время как РИФ-абс и ИФА оставались положительными. У детей, рожденных от этих матерей, наблюдаются положительные результаты РВ, MP, РИФ, ИФА. У ребенка по сравнению с матерью в результате лечения негативация РВ начинается раньше, чем у матери. ИФА и- РИФ-абс у матери и ребенка совпадают.

У 2-х из этих обследованных женщин сифилис был выявлен в родах, в результате чего у родившихся детей при обследовании различными специалистами были выявлены явные признаки врожденного сифилиса: у одного - шелушение ладоней и подошв, папулы ладоней, ягодичная инфильтрация, гепатолиенальный синдром, гидроцефальный синдром, синдром задержки психомоторного развития легкой степени; при рентген-исследовании трубчатых костей - периостит длинных трубчатых костей. У второго ребенка - увеличение печени, синдром ликвородинамических нарушений, при рентген-исследовании - остеохондрит I-II ст. Титры реагинов до лечения при постановке РВ у ребенка выше по сравнению с материнскими. В результате лечения наблюдается постепенная негативация РВ, в то время как ИФА и РИФ-абс долгое время остаются положительными. У матерей в данном случае выявлен вторичный свежий сифилис и вторичный рецидивный сифилис. Негативация результатов реакций у матерей, выявленных в родах, в процессе лечения происходила медленно. Поэтому, по мнению многих авторов, в таких случаях необходимо к специфической терапии присоединение неспецифических методов лечения. Таким образом, анализируя различные серологические тесты у больных сифилисом беременных, можно сделать вывод, что наиболее чувствительными и специфичными являются ИФА и РИФ. Но в то же время РВ не утратила своей значимости, т.к. по результатам РВ мы можем судить о качестве проведенного лечения.

Л.Д. Калюжная, Л.А. Деревянко, М.К. Нуриева, В.Е. Дзюбак

Киевская медицинская академия последипломного образования