Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа

Сахарный диабет (СД) 2-го типа в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к ее росту, признанный неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. По определению экспертов ВОЗ, "сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов". В настоящее время 146,8 млн (2,1%) жителей планеты страдают СД 2-го типа, по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 г. их число может составить более 200 млн, или 3% [1]. По данным И.И. Дедова, в России 8 млн человек, или 5% всего населения, страдают СД, из них 90% СД 2-го типа. Смертность больных СД 2-го типа в 2,3 раза выше смертности в общей популяции. В 60% случаев причиной смерти больных СД 2-го типа являются кардиоваскулярные, в 10% - цереброваскулярные расстройства. Артериальной гипертонией (АГ) страдают до 80% больных СД, у них значительно повышен риск преждевременной смерти, на 1/3 снижена продолжительность жизни [2]. Среди больных СД распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда ИМ) в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД [3]. В связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти, СД 2-го типа в недалеком будущем может стать главной проблемой здравоохранения во всех странах мира.

Патогенез СД 2-го типа

СД 2-го типа - гетерогенное заболевание, в развитии которого участвуют генетические и средовые факторы, а также их сочетание, влияющие на углеводный обмен. Основными патогенетическими звеньями СД 2-го типа являются: инсулинорезистентность ИР), нарушение секреции инсулина и заболевания поджелудочной железы или другие эндокринные синдромы (акромегалия синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома и др.). Существуют тaкжe данные о том, что у 10% больных СД 2-го типа важную роль в патогенезе играют аутоиммунные процессы [4]. В патогенезе СД 2-го типа прослеживается определенная стадийность. Начало заболевания характеризуется постепенно прогрессирующей ИР, что обусловлено врожденной склонностью к ожирению и ИР в сочетании с избыточным питанием и низкой физической активностью. Дальнейшее нарушение секреции инсулина приводит к изменению толерантности к глюкозе и формированию метаболического синдрома с последующим развитием СД 2-го типа, протекающего с гиперинсулинемией. По мере прогрессирования заболевания происходит истощение Бета-клеток поджелудочной железы и формируется потребность в инсулине.

Патогенез микро- и макроангиопатий

Основной причиной смерти при СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и макроангиопатий. Главная роль в развитии этих осложнений СД принадлежит гипергликемии, которая запускает ряд патологических механизмов. Основные механизмы, определяющие развитие микро- и макроангиопатий, - это эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и нарушение реологических свойств крови и гемостаза. При диабетической микроангиопатии поражаются венулы, артериолы, капилляры сердца, мозга, почек, верхних и нижних конечностей, сетчатки глаз. Диабетическая микроангиопатия характеризуется утолщением базальной мембраны, отложением в ней иммунных комплексов, пролиферацией эндотелия вследствие нарушения обмена полисахаридов, повышением проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, увеличением количества гликозилированных белков и других макромолекул в сосудистой стенке, снижением кровотока, что приводит к гипоксии и ухудшению питания эндотелия.

При СД 2-го типа повышается уровень фибриногена, VII-фактора, ингибитора активатора плазминогена-1 (РАI-1), что приводит к активации свертывающей системы крови и повышенной тенденции к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции органов и тканей организма.

Оксидативный стресс также играет важную роль в развитии сосудистых осложнений СД. Гипергликемия приводит к интенсивному образованию свободных радикалов, высокореакционноспособных соединений, которые могут соединяться с молекулами липидов, что способствует раннему развитию атеросклероза, а связывание молекулы оксида азота (NO), секретируемого эндотелием сосудов и являющегося мощным вазодилататором, ингибирует его действие, что еще более усугубляет эндотелиальную дисфункцию, которая ускоряет развитие макроангиопатий.

Наиболее распространенная форма поражения крупных артерий при СД 2-го типа - это атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей. Клинически и морфологически эти изменения не отличаются от таковых у больных, не страдающих СД, однако при СД 2-го типа атеросклероз развивается в более молодом возрасте. Особенностью диабетической ангиопатии является также поражение средней оболочки артерий - склероз Менкеберга.

Риск осложнений

При сочетании АГ и дислипидемии с диабетическими микро- и макроангиопатиями, каждый из которых является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска, значительно повышается риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти больных СД 2-го типа. По данным В.Н. Кошкина и А.С. Аметова, ИБС у больных СД встречается в 33,3-87,2% случаев, постинфарктный кардиосклероз - в 8,3 - 48,4%, нарушения ритма сердца - в 2,8-37,7% случаев. АГ может быть как следствием СД 2-го типа, так и причиной его развития. В ряде работ показано, что при длительном течении АГ вследствие хронического снижения периферического кровотока происходит снижение чувствительности тканей к инсулину с последующим развитием СД 2-го типа. СД и АГ независимо от того, что первично, взаимно усугубляют тяжесть течения заболевания.

Органы-мишени АГ у больных с диабетической микроангиопатией поражаются чаще и раньше, чем у больных гипертонией без СД. Гораздо раньше формируется гипертрофия миокарда левого желудочка, а у лиц с ожирением развивается также эксцентрическая гипертрофия, что может приводить к "диабетической кардиопатии" и застойной сердечной недостаточности. Кроме того, микроангиопатии сосудов миокарда, повышенная способность к тромбообразованию и гиперлипидемия значительно снижают перфузию гипертрофированного миокарда, приводя к его гипоксии. АГ усугубляет также прогрессирование диабетической нефропатии с исходом в развитие хронической почечной недостаточночти.

Основной причиной смерти почти 50% больных СД 2-го типа служит острый ИМ [3]. Характерной его особенностью при СД является частое развитие атипичных форм: безболевой и синкопальной, что затрудняет его своевременную диагностику и значительно ухудшает прогноз. Атипичность острого ИМ обусловлена наличием диабетической нейропатии вследствие поражения сосудов, питающих нерв. Осложнить течение и своевременную диагностику острого ИМ может также кетоацидоз, причем и кетоацидоз, и острый ИМ в равной мере могут быть как причиной, так и следствием друг друга. Прогноз острого ИМ ухудшается и в результате значительного нарушения перфузии миокарда при СД вследствие диабетической микроангиопатии.

Нарушение перфузии глубинных отделов мозга приводит к снижению резерва ауторегуляции, т.е. к ослаблению вазодилатации в ответ на ишемию, что способствует развитию мозговых инсультов, которые в 4-7 раз чаще встречаются у больных СД даже без гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий.

Кроме того, диабетическая микроангиопатия и нейропатия остаются главными причинами слепоты и в более чем 50% случаев ампутации нижних конечностей [5].

Необходимость ранней диагностики и лечения

Главными причинами смерти и преждевременной инвалидизации больных СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые осложнения, что переводит проблему СД из разряда эндокринологической в кардиологическую. Рано или поздно больные СД 2-го типа становятся пациентами терапевтов и кардиологов. Поэтому так важны тесное сотрудничество эндокринологов и кардиологов и знание ими аспектов эндокринологии и особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД. Главной целью терапии больных СД 2-го типа является достижение хорошего гликемического контроля с целью профилактики острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений и ограничения их прогрессирования. Без достижения этой цели любые группы препаратов, применяемых в кардиологии, не смогут дать достаточного терапевтического эффекта. Таким образом, адекватная сахарпонижающая терапия является основным методом патогенетической терапии СД 2-го типа и его сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) подтвердили важность своевременного и адекватного лечения гипергликемии при СД, что приводит к снижению риска развития микроангиопатий на 25% и риска любой клинически важной точки на 12%. Анализ данных UKPDS показал также, что на каждый 1% снижения уровня гликозилированного гемоглобина риск развития микроангиопатий снижался в среднем на 35%, а повышение его на 1% увеличивало частоту острого ИМ на 10% [6]. Эффект гипогликемической терапии будет более выраженным и устойчивым при успешном лечении сопутствующего СД ожирения - важнейшего фактора риска, который усиливает резистентность тканей к инсулину.

В этом же исследовании была показана и необходимость строгого контроля уровня АД. Было установлено, что лечение, направленное на достижение и поддержание жесткого целевого уровня АД у больных СД 2-го типа и АГ, способствовало снижению частоты микроангиопатий на 37%, поражения головного мозга на 44% и смертности на 32% [6]. Рекомендованный ВОЗ уровень АД для больных АГ, страдающих СД, составляет 130/85 мм рт. ст. Эти данные базируются на результатах исследований UKPDS и НОТ, которые продемонстрировали, что именно такой уровень АД безопасен в отношении прогрессирования нефропатии, развития острых сердечно-сосудистых осложнений, смертности и частоты госпитализаций.

Лечение дислипидемий при СД также снижает риск развития атеросклероза. Коррекция дислипидемий при СД даже более важна, чем при облитерирующем атеросклерозе без СД. Дислипидемия при СД характеризуется увеличением содержания общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов со снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Именно снижение уровня ЛПВП служит первым проявлением дислипидемии при СД.

Лечение сахарпонижающими препаратами

ВОЗ рекомендует новые критерии диагностики СД:

• уровень глюкозы в плазме крови натощак более 7 ммоль/л;
• уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой более 11,1 ммоль/л [7].