Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: современные тенденции в терапевтической и хирургической практике

Резюме. В статье анализируются причины роста осложненных форм язвенной болезни ДПК, а также основные осложнения - желудочно-кишечные кровотечения и перфоративные язвы. Представлены результаты наблюдения за 61 больным с осложненным течением язвенной болезни ДПК и длительностью анамнеза от 1 до 24 лет. В группе обследованных больных преобладали больные с желудочно-кишечным кровотечением - 80,32 %, за ними следовали больные с перфоративной язвой ДПК - 18,03 %. У 1,65 % больных наблюдались сочетанные осложнения язвенной болезни ДПК. У 35 % больных, перенесших ЖКК различной степени тяжести, в последующем развились другие осложнения язвенной болезни ДПК в виде рецидивов ЖКК, перфорации, язвообразования; у 45,45 % больных, оперированных по поводу перфоративной язвы ДПК, в последующем течение язвенной болезни также проявилось рецидивом язвообразования и желудочно-кишечные кровотечения. Данные наблюдения позволяют критически оценивать результаты как консервативного, так и различных вариантов оперативого лечения.

Ключевые слова:осложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация, рецидивы язвообразования.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и хирургии. Тяжелые, угрожающие жизни, осложнения - желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) и перфорация - продолжают занимать ведущие позиции в структуре осложнений язвенной болезни [2,4,5,7,11,19-21].

Прогресс в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни привел к появлению этиологического принципа лечения последней и четкому разделению в показаниях к тому или иному варианту лечения больных язвенной болезнью. В практике гастроэнтеролога, терапевта и семейного врача широко утвердились схемы антигеликобактерной терапии (АГТ), основанные на принципах доказательной медицины. Хирургическому же лечению на сегодняшний день подлежат только больные с осложненными формами язвенной болезни, а именно [13], с:

• перфорацией;
• желудочно-кишечным кровотечением, плохо контролируемым современным эндоскопическим гемостазом и парентеральным применением антисекреторных препаратов класса ингибиторов протонной помпы;
• стенозом;
• пенетрацией;
• подозрением на малигнизированную язву желудка.

Ограничение показаний к хирургическому лечению больных язвенной болезнью (в первую очередь за счет пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями) является одним из главных достижений гастроэнтерологии последнего десятилетия. Произошла переориентация хирургии язвенной болезни в сторону ургентной хирургии язвенных осложнений, что говорит об изменении течения язвенной болезни в последние годы и проявляется ростом ее осложненных форм [3,5,11].

Неуменьшающееся число осложнений на фоне применения стандартных схем антигеликобактерной терапии, а также оперативного лечения, не позволяющего в экстренных ситуациях из-за тяжести состояния больного провести оперативное вмешательство в достаточном объеме, ведет к закономерной необходимости усовершенствования подходов и схем в лечении больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Без сомнения, одной из наиболее тяжелых групп больных с язвенной болезнью ДПК сегодня являются именно больные с осложненными формами, группа риска по которым составляет по данным литературы до 1/4 части от общего количества больных. По данным некоторых авторов, реальная потребность в хирургическом лечении данной категории больных с учетом общей заболеваемости имеется у 20-30 % больных [5].

Анализ причин роста осложненных язв двенадцатиперстной кишки. С точки зрения эпидемиологии широкое распространение инфицированности Нр-инфекции в популяции (до 95 % населения населения) для стран с низким социально-экономическим уровнем, что характерно и для Украины, является неблагоприятным фоном, способствующим заболеванию и реинфицированию пациентов с язвенной болезнью [13,18]. В связи с этим наиболее значимой причиной роста числа осложненных язв ДПК в первую очередь является отсутствие эрадикации геликобактерной инфекции. Это происходит по причине назначения врачом несовершенной схемы антигеликобактерной терапии за счет неправильного подбора антибиотиков, неадекватных доз и сроков их назначения; применения антисекреторных препаратов класса Н₂-блокаторов в схемах АГТ, не дающих возможности создать оптимальный уровень рН для действия антибактериальных средств [20]. Одной из существенных причин роста осложненных язв ДПК является самолечение больного.

На сегодняшний день критериями эффективного консервативного лечения язвенной болезни ДПК является излечение больного путем проведения этиологического лечения и устранения основной причины (в первую очередь Нр-инфекции), а также быстрое купирование симптомов заболевания, достижение рубцевания язвы, предупреждение развития рецидивов и осложнений, хорошая переносимость и безопасность лечения. После адекватно проведенной антигеликобактерной терапии частота рецидивов составляет не более 6 %, частота осложнений - 2-4 % [13,22].

Кроме этого, повсеместно широкое и не всегда обоснованное назначение антибактериальных препаратов, особенно метронидазола, кларитромицина независимо от наличия у пациента язвенной болезни, ведет к развитию вторичной резистентности Нр-инфекции к назначаемым компонентам АГТ [1,12,17].

Увеличение продолжительности жизни современного человека и дополнительное использование на фоне сопутствующей патологии нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), аспирина и др. ульцерогенных препаратов не только расширило возрастные границы заболеваний гастродуоденальной зоны, но и усугубило течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. А продолжающийся прием НПВП приводит к рецидиву поражения гастродуоденальной зоны, даже после успешно проведенной эрадикации Нр-инфекции [6,22]. Это ставит новые проблемы как перед врачами терапевтического, так и хирургического профиля, заставляя разрабатывать новые подходы к диагностике и лечению больных язвенной болезнью двенадцитаперстной кишки.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 61 больной язвенной болезнью ДПК с осложненным течением, длительность которой составляла от 1 до 24 лет. Изучение особенностей течения осложненной язвенной болезни ДПК основывалось на ретроспективном изучении медицинской документации. Диагноз верифицировался на основании данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рН-метрии, наличия Нр-инфекции до и после различных вариантов лечения (консервативного и оперативного).

Группа больных отбиралась из контингента военнослужащих Службы безопасности Украины, работа которых связана с повышенным уровнем стрессовых и критических ситуаций, риском для жизни.

В проведенном исследовании средний возраст мужчин составил 37,2 + 4,5 лет. 49 человек из 61 обследованных имели в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение, 11 - перфоративную язву ДПК, 1 -сочетанное осложнение (ЖКК и перфорацию), что соответственно составляет 80,32 % больных с ЖКК, 18,03 % больных с перфоративной язвой и 1,65 % больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни ДПК.

Геликобактерная инфекция определялась у всех обследованных путем уреазного теста во время проведения эндоскопического исследования до и после лечения, а также путем дыхательного теста в качестве контроля эрадикации после проведенного курса лечения.

Характеристика больных язвенной болезнью ДПК, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. По данным МЗО Украины [9], уровень летальности на фоне язвенного кровотечения на протяжении 2000-2004 гг. имеет тенденцию к снижению, хотя в целом остается стабильным, и значительно возрастает при поздней госпитализации - на 17-24 % по сравнению с ранними сроками госпитализации (табл. 1).

Таблица 1

Динамика летальности на фоне желудочно-кишечных кровотечний

По данным литературы риск развития желудочно-кишечного кровотечения на фоне язвенной болезни ДПК составляет 5 % [12]. Для военнослужащих Службы безопасности Украины риск развития желудочно-кишечных кровотечений на протяжении 2000-2004 гг. составил 2,5-5,9 %.

У 30 пациентов (61,23 %) язвенная болезнь ДПК дебютировала желудочно-кишечным кровотечением, у 19 человек (38,77%) желудочно-кишечное кровотечение возникло на фоне развившейся во время службы язвенной болезни ДПК. Обращает на себя внимание большой процент больных (61,23 %), у которых язвенная болезнь дебютировала желудочно-кишечным кровотечением.

У 42 (85,76%) пациентов имело место желудочно-кишечное кровотечение легкой степени тяжести, 6 (12,24%) - средней степени тяжести, у 1 (2 %) - тяжелой степени тяжести.