Виды лечения онихомикоза - развитие единых рекомендаций

Резюме: Предыстория. На текущей момент существует три главных стратегии лечения онихомикоза: местный (для наружного применения), пероральный и комбинированный. Применение аморолфина, лак для ногтей, по-видимому, является самой эффективной местной монотерапией. Однако самые лучшие показатели микологического и клинического лечения были получены при комбинированном методе лечения. Комбинированный метод лечения увеличивает антигрибковую область действия, фунгицидное действие и уровень безопасности. Недавно были разработаны новые противогрибковые препараты (триазол и эхинокандин), доступны новые протоколы.

Цель. Рассмотреть доступные методы лечения. Разработать алгоритм для управления онихомикозом в ежедневной практике.

Результаты. Выбор метода лечения должен основываться на большом количестве факторов, включая возраст и уровень здоровья пациента, причину болезни, степень поражения и клиническую форму.

Единые рекомендации существуют для местной монотерапии, которая рекомендована, если поражено менее 50% ногтевой пластины без вовлечения матричной зоны. Пероральную монотерапии или комбинированную терапию назначают, если более 50% ногтевой пластины было повреждено, включая матричную зону. Также при необходимости рассматривается химическое или механическое удаление (прерывание переноса лекарственного средства). Заключение. В заключение, инструменты, которые могут помочь при принятии решения о методе лечения (например, иллюстрированный буклет, или презентация каждого типа онихомикоза и критериев, которые должны быть рассмотрены при выборе режима лечения) могут быть ценными для успешного лечения онихомикоза.

Ключевые слова: комбинирование, удаление ногтевой пластины, онихомикоз, пероральный, местное применение, метод лечения.

Введение

Онихомикоз часто рассматривается как естественная косметологическая проблема, хотя в действительности он относится к разряду изнурительных заболеваний. Он имеет негативное физическое и физиологическое влияние на пациента. К примеру, онихомикоз может привести к осложнениям и недееспособности. Затраты, связанные с лечением осложнений, и количество потерянных рабочих дней из-за болезни ведут к значительным финансовым потерям. К физиологическим последствиям можно отнести потерю уровня самоуважения, депрессию, тревоги и социальную изоляцию. Таким образом, очень важно лечить грибковые заболевания ногтей. Предпочтительные результаты лечения различаются в зависимости от перспектив: стремление пациентов полностью восстановить ногтевую пластину до нормального состояния, тогда как цель врача заключается в уничтожении грибка, который вызвал болезнь, и предотвращении рецидива - более продолжительная по осуществлению цель, которая требует от пациента полного соблюдения режима терапии. Приверженность к лечению обычно возрастает, когда увеличивается уровень комфорта при лечении и уменьшается риск возникновения побочных эффектов. Более того, пациенты прекращают лечение, как только их ногти начинают нормально выглядеть, что позволяет грибку восстановить резко выраженное заболевание. Таким образом, очень важно, чтобы лекарственное средство оставалось на ногте на какое-то время после прекращения лечения.

Текущие стратегии по методам лечения

Грибок является эукариотическим организмом с ядром, оболочкой ядра, клеточной мембраной и клеткой, состоящей в основном из хитина.

Большинство противогрибковых средств блокируют синтез эргостерола в клеточной мембране, изменяя клеточную проницаемость и прерывая ключевые метаболические процессы грибкового организма.

Существует три метода лечения онихомикоза: пероральные лекарственные  средства, лекарственные средства местного применения и механическое или химическое удаление ногтевой пластины. Использование комбинированной терапии (пероральные противогрибковые средства и противогрибковые средства местного применения) дало возможность получить клинические и экономические улучшения в сравнении с монотерапией.

Как отмечалось в предыдущей статье, стратегия лечения зависит от большого числа факторов. Данные факторы включают степень тяжести болезни: белый поверхностный онихомикоз, который ограничивается поверхностным поражением видимой части ногтевой пластины, имеет самый лучший эффект от лечения, тем временем как, тотальный дистрофический онихомикоз, который ограничен тыльной стороной ногтя, связан с самым плохим эффектом от лечения. Результаты лечения также зависят от уровня поражения: задействована ли матричная зона, повреждены один или два боковых края и какие ногти и пальцы поражены (ноготь большого пальца на ноге или на руке против других ногтей на других пальцах). На прогноз также влияют возраст и предрасполагающие факторы. К другим изменениям ногтя, которые влияют на результаты лечения, относят онихолизис, периферические и центральные продольные бороздки, дерматофитоз, утолщение ногтя, перионихия и обесцвечивание (не дерматофитный онихомикоз).

Не все грибки чувствительны к противогрибковым препаратам. Более того, другие заболевания ногтей и травмы могут быть по ошибке отнесены к онихомикозу. Таким образом, перед тем, как назначить лечение, нужно подтвердить диагноз (обычно путем прямого микроскопического анализа после очистки гидроксидом калия и посевом) и определить возбудитель заболевания.

Местная монотерапия

Показания для применения

Местная монотерапия показана для лечения в том случае, если не поражена матричная зона. На основании предварительных результатов Европейского наблюдательного исследования онихомикоза (EUROO), 74,16% всех случаев онихомикоза относятся к данной категории (неопубликованные данные). Монотерапия препаратами местного применения также назначается пациентам, которые отказываются принимать пероральные лекарственные средства или имеют трудности в процессе глотания. Данный вид терапии не рекомендуется принимать в случае, если проникновение в ноготь является недостаточным.

Преимущества

Риск появления системных побочных эффектов является не значительным для местного лечения по сравнению с лечением пероральными препаратами. Любые побочные эффекты будут локализированы областью применения препаратам. Также, снижен риск взаимодействия лекарств с препаратами местного применения. Препараты местного применения проникают в ноготь намного быстрее, чем пероральные препараты, при использовании подходящего инструмента переноса лекарства (например, лак для ногтей вместо мази, крема или лосьона). Противогрибковые препараты местного применения также пригодны для продолжительной профилактики. В основном выделяют данные преимущества при комбинировании препаратов местного применения с пероральными противогрибковыми препаратами (см. комбинированная терапия).

Молекулы

К основным молекулам, которые применяются локально, относят имидазол (тиоконазол, бифоназол/мочевина), циклопирокс и аморолфин. Тиоконазол был первым препаратом, который ввели в продажу. Считается, что его действие характеризуется ингибированием синтеза эргостерола. Препарат показал широкий спектр действия против дерматофитов и дрожжевых грибков в лабораторных условиях (in vitro). Циклопирокс и аморолфин были специально подготовлены в форме лака для ногтей с целью лечения онихомикоза. Методы действия циклопирокса направлены на некоторые метаболические процессы в микробной клетке.

Молекула имеет высокую степень подобия с трехвалентными катионами, и, таким образом, влияет на транспортный процесс митохондриальных электронов. Она также ингибирует энзимы, отвечающие за деградацию пероксида. Имеет широкий спектр действия (дерматофиты, Candida spp., и некоторые плесневые грибки).

Аморолфин - это первый представитель нового класса противогрибковых препаратов, производный моролфина. У него широкий спектр действия против дрожжевых грибов, дерматофитов и плесневых грибов, который являются причиной онихомикоза. Молекула оказывает влияние на два разных энзима, которые участвуют в синтезе стерола, таким образом, снижая уровень эргостерола. Электронные микроскопические исследования показали, что данный сильнодействующий фунгистатический и противогрибковый препарат изменяет морфологию гифов (рис. 1-4). Рекомендованный режим лечения в некоторых странах (таких как Франция, Испания и Италия) сводится к одному разу в неделю, что является преимуществом перед каждодневным режимом применения, например, циклопирокса с точки зрения комфорта для пациента.

Эффективность

Несмотря на спектр и силу действия, эффективность препаратов местного применения для лечения онихомикоза зависит от их способности эффективно проникать в ороговевшую ногтевую пластину и оставаться в ногте в необходимой концентрации на протяжении долгого периода времени.

Проникание. Так как роговое вещество ногтя твердое, небольшое и относительно плотное, идеальный препарат для местного применения должен проникать в ногтевую структуру в большой концентрации. Исследования по прониканию показали, что оба препарата циклопирокс и аморолфин в форме лака для ногтей способны проходить сквозь ороговевшую поверхность и достигать ногтевого ложа в количестве, которое превышает минимальную противогрибковую концентрацию, которая воздействует на большинство грибков, вызывающих онихомикоз. Например, концентрация аморолфина в ногте превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) большинства грибов в течение 24 часов применения. Фунгистатическое и противогрибковое действие аморолфина против дерматофитоза превышает такое действие у циклопирокса. МИК аморолфина (0,236 мкг/мл) для Trichophyton rubrum ниже, чем МИК циклопирокса (0,430 мкг/мл). Также, минимальная противогрибковая концентрация (МПК) аморолфина ниже, чем у циклопирокса (0,489 мкг/мл и 1,15 мкг/мл соответственно). Большее количество штаммов чувствительны к низким концен­трациям аморол- фина, чем циклопирокса.

Устойчивость. После достижения подногтевой зоны, концентрация аморолфина остается на уровне (15,4 мкг/мл), который выше необходимого уровня для уничтожение T.rubrum (0,236 мкг/мл) и Candida albicans (0,75 мкг/мл), на протяжении хотя бы 2 недель после отмены лечения. Остаточные исследования с использованием красителя показали, что аморолфин остается в ногтевой пластине намного дольше, чем тиоконазол или циклопирокс, позволяя достичь продолжительный эффект резервуара.

Следовательно, несмотря на природу ногтевой пластины, аморолфин для местного применения эффективно достигает инфицированного ногтевого ложа и остается там на несколько недель. Это также равносильно тем случаям, когда приверженность лечению не велика, то есть, это означает, что лекарство остается в ногте, даже если пациент забыл использовать его один или два раза. Показатель эффективности лечения.

Многочисленные исследования показали эффективность препаратов местного назначения для лечения онихомикоза. Результаты, полученные при применении тиоконазола, были неутешительными: было сообщено, что уровень эффективности лечения (то есть, полностью нормальный ноготь и негативное прямое обследование) при использовании 28% раствора тиоконазола для местного применения составляет 22%.

Показатели эффективности лечения выше для циклопирокса и еще выше для аморолфина. Halmy сообщает, что микологический показатель эффективности лечения аморолфина 5%, лак для ногтей значительно выше, чем у циклопирокса 8%, лак для ногтей (Р<0,05) после 6 месяцев после окончания лечения. Клиническая эффективность аморолфина составляет 80% для пальцев рук и 76% для пальцев ног, являясь золотым стандартом монотерапии для лечения онихомикоза без вовлечения матричной зоны.

Затратная эффективность. Во Франции аморолфин 5%, лак для ногтей (79,94 евро на каждого вылеченного пациента) показал свою затратную эффективность перед циклопироксом 8%, лак для ногтей (236,59 евро на каждого вылеченного пациента) у пациентов, у которых не поражена матричная зона. 

Рис. 1. СЭМ изображение нелеченой контрольной культуры Trichophyton mentagrophytes, выращенной за 24 часа. Характерная черта – прямой, вытянутый гладкий гиф.

Рис. 2 СЭМ изображение Trichophyton mentagrophytes культивированной с использованием 0,8 нг/мл аморолфина в течении 24 часов. Характерная черта неровная и сморщенная поверхность гифа.

Рис. 3 СЭМ изображение культуры клеток Trichophyton mentagrophytes выращиваемых в течение 24 часов с использованием 0,8 нг/мл аморолфина. Характерная черта множество развалившихся гифов (стрел).

Рис. 4 СЭМ изображение культуры клеток Trichophyton mentagrophytes выращиваемых в течение 48 часов с использованием 80 нг/мл аморолфина. Характерная черта отшелушивание поверхностного слоя и короткие, набухшие гифы.

Побочные эффекты

Как было уже отмечено, серьезные побочные эффекты случаются очень редко при использовании препаратов для местного применения. К самым распространенным побочным эффектам при применении циклопирокса и аморолфина можно отнести высыпания, покраснения и жжение или покалывание в месте применения. Данные легкие проблемы решаются спонтанно с продолжением использования препарата. Не были сообщено о побочных эффектах, которые не относятся к месту применения.

Пероральная монотерапия

Показания для применения

Пероральные противогрибковые лекарственные препараты в основном считаются более эффективными, чем препараты для местного применения. Однако, они дороже и связаны с повышенным риском системных побочных эффектов и взаимодействием с другими препаратами. Поэтому, должно быть принято во внимание и рассмотрено большое количество факторов для выбора пероральных препаратов.

Молекулы

Множество молекул применяется для перорального метода лечения онихомикоза. К ним относятся гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол и флуконазол. Гризеофульвин является первым пероральным лекарственным средством, которое применяется для лечения онихомикоза. Он относится к классу противогрибковых препаратов, выведенных из вида Penicillium. Он блокирует митоз грибка путем разрывания митотического веретена через взаимодействие с полимеризуемыми микротрубками. Впервые он стал доступен в конце 1950ых годов, но в наши дни используется редко: он эффективен только при дерматофитозе, уровень соблюдения лечения слабый, так как требуется продолжительное лечение, что может увеличить риск появления побочных эффектов.

Кетоконазол, который был представлен в 1980-х годах, имеет более широкий спектр действия, чем гризеофульвин (дерматофитоз, некоторые плесневые и дрожжевые грибы). Данный имидазол блокирует синтез эргостерола путем ингибирования цитохрома P450 14a-demethylase. В данный момент используется редко из-за тяжелых гепатических побочных эффектов.

Данные препараты в большинстве случаев были заменены новыми противогрибковыми лекарственными средствами, к которым относятся: тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Тербинафин, аллиламин, проявляет свою противогрибковую активность путем ингибирования биосинтеза эргостерола через угнетение скваленэпоксидазы. Данное кератолитическое лекарственное средство активно против дерматофитоза и некоторых плесневых грибков, но менее активно против дрожжевых грибков.

Итраконазол, триазол, прерывает синтез эргостерола через метаболический путь цитохрома P450. У него более широкий спектр действия, чем у других пероральных противогрибковых лекарственных средств и высокий уровень подобия с кератином.

Флуконазол - бис-триазол, который активен против дерматофитоза и многих штаммов вида Candida. Как и все азольные фунгициды, он ингибирует цитохром P450 14a-demethylase ^45014DM) и, таким образом, синтез эргостерола. Не рекомендуется использовать флуконазол, как первую линию терапии, так как отсутствует достаточно данных о его применении в монотерпапии дерматофитозного онихомикоза.

Эффективность

Эффективность перорального метода лечения со временем улучшилась, но все еще остается неудовлетворительной, при использовании как монотерапия. Гризеофульвин, первый используемый пероральный противогрибковый препарат, имеет самый низкий микологический показатель эффективности лечения (-30%) и на данное время используется редко. Тербинафин, который был представлен в 1990 гг., имеет самые высокий микологический показатель эффективности лечения (77-100%). Чаще всего сообщается про микологические показатели успеха, так как они выше, чем клинические показатели успеха. Более того, клинические показатели успеха монотерапии тербинафина и итраконазола только 35-50% и 25-40% соответственно, что намного ниже, чем обычно считается.

Пероральные лекарственные средства проникают в ноготь намного медленнее, чем препараты для местного применения. Они связываются с тканью матричной зоны, что означает, что они остаются в ногтевой пластине после прекращения лечения. Например, тербинафин и итраконазол остаются в ногтевой пластине до 4 и 6 месяцев соответственно после прекращения лечения. Данный уровень устойчивости может сократить время лечения и создать привлекательный выбор лечения с перерывами, особенно в комбинации с препаратом для местного применения, таким как аморолфин.

Побочные эффекты

Пероральный метод лечения иногда является результатом системных побочных эффектов. Также имеется повышенный риск взаимодействия с другими лекарственными препаратам в сравнении с лекарственными средствами для местного применения. Более того, данный вид лечения не всегда приводит к полностью вылеченным ногтям, особенно в тяжелых случаях.

Продолжительное лечение требуется при использовании более старых препаратов, что увеличивает риск побочных эффектов. Например, такие побочные эффекты, как сыпь, крапивница и тошнота наблюдались примерно у 7% пациентов, которым прописывали гризеофульвин. Тяжелые побочные эффекты случаются редко, но чаше, чем при использовании препаратов для местного применения.

Сведения о безопасности новых пероральных препаратов в основном лучше с меньшим количеством побочных эффектов, чем у первых пероральных препаратов. Тербинафин рассматривается, как в принципе безопасный, с исключительно мягкими и временными побочными эффектами (головная боль, сыпь, тошнота), хотя были случаи гематологических и гепатологических проблем. Итраконазол и флуконазол нормально переносятся: основными побочными эффектами, о которых было сообщено, являются тошнота и головная боль. Флуконазол часто выписывается ВИЧ-инфицированным пациентам, так как у него низкий уровень взаимодействия с другими препаратами.

Применение

Пероральные лекарственные средства могут применяться не только беспрерывно, но и через какие-то периоды. Небольшое, открытое исследование показало эффективность тербинафина, используемый в прерывистом режиме (250 мг/день в течение 7 дней каждый 2-3 месяца) при периферийном подногтевом онихомикозе. Необходимо большое, рандомизированое исследование для подтверждения данного результата.

Комбинированная терапия

Можно представить, что применение одновременно пероральных препаратов и препаратов для местного применения имеет ряд преимуществ и недостатков; так как нет идеального метода лечения для онихомикоза. Клинические показатели успеха меньше при использовании пероральной монотерапии, чем хотелось бы верить. Комбинированная терапия - это хорошо установленный принцип в микологии и может быть неплохим выбором лечения при онихомикозе. Были показаны улучшения в прогнозе и уменьшение количества пациентов, обратившихся к системной терапии. Обычно комбинационная терапия состоит из объединения пероральных препаратов и препаратов для местного применения, хотя возможны и другие комбинации.

Показания к применению

Комбинационная терапия применяется, если поражена большая часть ногтевой пластины (более 50%) и/или, если задействована матричная зона (25,8% случаев во время EUROO исследования). Также, комбинированную терапию назначают при предыдущем неэффективном методе лечения.

Эффективность

Вероятность того, что клинический успех будет самым высоким при комбинации двух выбранных методов лечения, может быть, если у них разные механизмы действия, то есть, если они направлены на разные энзимы. Были оценены показатели эффективности лечения каждого из основных пероральных лекарственных средств в комбинации с каждым из основных препаратов для местного применения. Полак показал, что комбинация аморолфина с гризеофульвином, тербинафином, итраконазолом или флуконазолом была всегда более эффективна, чем пероральная монотерапия. Лучший результат продемонстрировала комбинация итраконазола и аморолфина. В процессе рандомизированного исследования, Вагап установил, что комбинированная терапия аморолфина и тербинафина была эффективнее практически в два раза по сравнению с монотерапией тербинафином: мировая доля пациентов с объективным ответом составила 72,3% при использовании тербинафина в комбинации с аморолфином и 37,5% при использовании только тербинафина, показывая значительный синергетический эффект и подтверждая пользу использования кобминированной терапии. Эффективная концентрация пероральных препаратов достигается через несколько недель после начала лечения, тогда как высокая концентрация аморолфина достигается в течение нескольких часов, означая, что лекарственные средства начинают действовать быстрее в процессе комбинированной терапии, чем в процессе пероральной терапии. Вагап также установил, что улучшения продолжаются после отмены перорального метода лечения.

Lecha провел открытое, рандомизированое, многоцентровое исследование с целью сравнить эффективность использования только перорального итраконазола и его кобинации с аморолфином в форме лака для ногтей для лечения тяжелой формы онихомикоза ногтей на пальцах ног. Микологический показатель эффективности лечения был выше у пациентов, которые принимали итраконазол в течение 12 недель в комбинации аморолфина 5% в течение 24 недель (93,9%). Микологический показатель эффективности лечения пациентов, которые использовали итраконазол в течение 6 недель в комбинации с аморолфином 5% в течение 24 недель составил 83,7%, и показатель эффективности лечения пациентов, которые использовали только итраконазол в течение 12 недель составил 68,8%. Более того, про тяжелые побочные эффекты не сообщалось. Данное исследование включало простой фармакоэкономические анализ, результаты которого показали, что оба варианта комбинационной терапии более эффективны с точки зрения затратной части, чем монотерапия. 

Преимущества

Комбинация пероральных препаратов и препаратов для местного применения позволяет провести одновременно и внешнее, и внутреннее лечение. Комбинационная терапия связана с широким противогрибковым спектром действия, чем монотерапия и вызывает возможный синергетический эффект. Это может ускорить выздоравливание, повысить показатели эффективности лечения и уменьшить продолжительность систематического контакта с лекарственными средствами. По причине того, что пероральные методы лечения короче по времени применения, комбинационная терапия проявляет лучший уровень безопасности и переносимости по сравнению с пероральной монотерапией. Другим преимуществом данного подхода является уменьшение возможности появления стойких грибковых штаммов.

Комбинационную терапию, по-видимому, связывают с клиническими и экономическими преимуществами в сравнении с монотерапией. Lecha и Baran показали, что комбинационная терапия (итраконазол в комбинации с аморолфином и тербинафин в комбинации с аморолфином, соответственно) связана с значительным уровнем сбережений (23% и 19% соответственно) в разрезе затрат на одного пациента, который проходил лечение, по сравнению с пероральной монотерапией.

Методологические размышления

Термины «микологическое излечение» и «клиническое излечение» часто используется в исследованиях, при помощи которых сравнивают разные методы лечения. В настоящий момент очень сложно сравнивать различные исследования по причине расхождения в определении данных терминов. Микологическое излечение может быть определено, как негативное прямое обследование или культура с отсутствием роста. Клиническое излечение установить еще сложнее. На данный момент нет единого определения; определение термину «клиническое излечение», предложенное рабочей группой ТОЕ, заключалось в полном восстановлении ногтя (приобретение нормального вида) в течение 6 месяцев после начала лечения. Основываясь на определении автора, пациент может считаться полностью клинически выздоровевшем, когда около 80-100% ногтя клинически здоровы. Соответственно, существуют расхождения, связанные с процентной долей микозной области ногтя, которая остается после лечения (<5-25%). Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами принимают 10% оставшийся дистрофии ногтевой пластины. Общепринятым остается тот факт, что не должно оставаться следов онихомикоза, чрезмерного ороговения, перионихии, обесцвечивания или ломкости. Также, должен быть восстановлен нормальный рост ногтей (хотя бы 4 или 5 мм за 6 месяцев). Единое мнение рабочей группы ТОЕ состояло в том, что клиническое излечение характеризуется нормальным видом ногтя и клиническим успехом.

Усиленная или вспомогательная терапия

Показания к применению

Методы усиленной терапии были разработаны для лечения сложных случаев. Специфическими показаниями для применения является низкий рост ногтя (менее 3 мм за 6 месяцев), утолщение ногтя более 2 мм, боковой или серьезный онихомикоз, вовлечение приближенной к центру части ногтя, поражение 75% ногтя, рецидив и подавление иммунитета.

Метод усиленного лечение противогрибковыми препаратами для местного применения (УЛПМ) и метод усиленного лечение противогрибковыми пероральными препаратами (УЛПП). Одной из главных причин неудачного лечения и рецидива болезни считают наличие спящей хламидоспоры и артроконидии в ногтевой пластине. Pierard и его коллеги разработали два протокола усиленного метода лечения: усиленное лечение противогрибковыми препаратами для местного применения (УЛПМ) и усиленное лечение противогрибковыми пероральными препаратами (УЛПП). Данные методы лечения направлены на грибковые клетки, которые находятся в покое, с целью улучшения ответа гифов на метод лечения.

Протокол метода УЛПМ состоит из следующих шагов:

•  Один раз использовать аморолфин 5%, лак для ногтей.
•  Приложить кусочек агара Сабуро к ногтю на неделю.
•  Использовать аморолфин 5% лак для ногтей один раз в неделю в течение 3 недель.
•  Повторить шаг 1 - 3.
•  Использовать аморолфин 5% лак для ногтей один раз в неделю в течение 4 месяцев.

Предварительные результаты были положительными, предполагая, что метод УЛПМ является эффективным подходом к лечению тяжелых случаев.

Протокол метода УЛПП состоит из следующих шагов:

• Итраконазол 400 мг/день в течение 1 недели в месяц в течение 3 месяцев.
• Приложить кусочек агара Сабуро к ногтю на 48 часов после недели приема перорального препарата.

Пилотное исследование показало, что данный протокол улучшает микологический показатель эффективности лечения по сравнению со стандартной терапией ( >90%).

Данные протоколы, однако, могут стимулировать рост грибка, который не чувствителен к противогрибковым препаратам.

Удаление ногтя

Показания к применению

Частичное удаление ногтя может быть эффективным в случае бокового поражение ногтевой пластины или когда, у пациентов имеются продольные спайки (дерматофитоз). С момента введения новых методов лечения, частичное или полное удаление матричной зоны ногтя довольно редко назначается для лечения тяжелых случаев онихомикоза.

Хирургическое вмешательство может быть задействовано для частичного (некрэктомия) или полного (экзерес) удаление ногтевой пластины. Данные методы могут назначаться в комбинации с пероральными препаратами или препаратами для местного назначения. Ногти могут быть удалены при помощи лазера на двуокиси углерода. Как альтернатива, можно использовать такой инструмент как ногтевой подъёмник Маккея, который помещают под ноготь для того, чтобы отделить ноготь от кожи (рис. 5). Механическое очищение ногтя при использовании фрезерного станка Шумана (до 60 000 оборотов в минуту) - это быстрый, не требующий хирургического вмешательства метод удаления вовлеченной ногтевой пластины с ногтевого ложа. Обычно хирургическое дистальное удаление не рекомендуется как первая линия терапии по причине риска осложнений, таких как инфекция (редко) и ненормальное отрастание ногтя (дистальное замещение ногтя), что бывает довольно часто. После полного удаления ногтя, дистальное ногтевое ложе может подняться, так как восходящим силам более не препятствуют нисходящие силы, которые обычно появлялись из- за ногтевой пластины. Более того, данные методы довольно болезненны. Также практикуются не хирургические методы полного удаления ногтя. В таком случае, кератинолический химический агент, такой как 40% мочевина, прикладывается к пораженной части ногтя, вызывая онихолизис. Это, в свою очередь, позволяет отрезать поврежденную часть ногтевой пластины. Удаление ногтевой пластины химическим путем уменьшает грибковую нагрузку в меньшей степени, чем хирургический метод. Данный метод может не удалить грибки, который находятся под краем ногтевой поверхности. Данные усиленные методы лечения на данный момент не особо применяются, по причине опасений о неконтролируемом росте грибков следом за системным распространением.

Роль дополнительного или «усиленного» применения пероральных препаратов через равные отрезки времени, как лечебный метод, до конца не была определена, но данный метод продемонстрировал свою эффективность, когда первоначальный ответ неудовлетворительный и полное выздоровление маловероятное.

Химический метод удаления ногтя может быть альтернативой для тех пациентов, у которых очень толстые ногти или для тех, кто не может перенести удаление ногтевой пластины механическим путем. Его обычно не прописывают людям пожилого возраста по причине сложностей в применения, а также пациентам со сложным инфицированием ногтей ноги или в том случае, когда инфекция распространилась под проксимальный ногтевой валик.

Новые противогрибковые препараты

Недавно были разработаны несколько новых противогрибковых препаратов для лечения онихомикоза, включая азолы (вориконазол, равуконазол и посаконазол) и зхинокандин (каспофунгин). На данный момент существует не так много информации о возможности использования данных препаратов в пероральном лечении онихомикоза.

Единые рекомендации

Как было показано ранее, существует много методов лечения онихомикоза. Огромное количество доступных способов лечение требуют развития четкого пути лечения. Рабочая группа, которая включает в себя экспертов или ведущих специалистов в лечении онихомикоза пытались определить алгоритм для упрощения процесса принятия решения касательно методов лечения с целью управления онихомикозом в каждодневной практике. Для каждого метода лечения были определены критерии.

Метод лечения с использованием препаратов местного назначения

Критерии для монотерапии местного назначения с использованием лака для ногтей включают:

•  Поражение не превышает дистально 50% ногтевой пластины.
•  Матричная область не поражена (74,16% случаев в последнем исследовании EUROO).
•  Инфицированы несколько ногтей (3 или 4).
•  Пациенты со специфическими проблемами, которые мешают использовать пероральные методы лечения, например проблемы с глотанием, сопутствующее лечение и прочее.
•  Отсутствие меланонихии.
•  Противогрибковые препараты для местного применения, которые не имеют форму лака для ногтей, рекомендованы в случае паранихии. Хотя данный метод лечения не разделяется всеми авторами.

Пероральный/комбинированный

Пероральная монотерапия (тербинафин, итраконазол или флуконазол) или комбинация пероральной и местной терапии (лак для ногтей) рекомендуется в случаях:

•  Хотя бы 50% дистальной части ногтевой пластины инфицированы.
•  Вовлечена область ногтевого матрикса.
•  Микологические критерии: известны возбудители заболевания и пероральные препараты могут воздействовать на определенные грибки.
•  Как и ранее, препараты местного применения не прописываются в случае, когда недостаточный уровень проникания данных препаратов;
•  Пероральная и комбинированная терапии также рекомендуются в случаях инфицирования матричной области (25,84% случаев последнего исследования EUROO).

Местная терапия может быть более эффективна в комбинации с методами механической очистки, хирургическим или химическим удалением ногтевой пластины, если есть дерматофитоз или спайки, которые не дают возможности присутствия в месте инфицирования высокой концентрации препарата.

В данном случае можно сделать вывод, что местная терапия является своеобразной основой лечебных стратегий; она рекомендована практически во всех случаях онихомикоза (как монотерапия, когда не поражена матричная область; в комбинации с пероральными противогрибковыми препаратами, когда матричная область поражена). Единственным исключением, являются случаи, когда недостаточный уровень переноса препарата.

В конце концов, было решено, что есть необходимость в образовательных инструментах для содействия в принятии решения о методе лечения, учитывая сложность онихомикоза.

Консенсус

• Определены три главных лечебных
• стратегии: пероральная, местная и комбинированная;
•  Местная монотерапия рекомендуется для использовании, когда не поражена матричная область;
• Пероральная монотерапия и комбинированная терапия рекомендуется при вовлечении матричной области;
• Комбинированная терапия является эффективным подходом в методах лечения;
• Химические и механические методы лечения назначаются при недостаточном переносе препаратов с использованием системных лекарственных средств;
• Необходимость в использовании инструментов для принятия решения о методе лечения (например, иллюстрированные буклеты или диски, которые содержать информацию о каждом виде онихомикоза  и критерии, которые нужно принять во внимания перед назначением определенного режима лечения).

Список литературы находится в редакции