Применение "Тантум Верде®" в клинической практике лечения фарингитов и хронических тонзиллитов

Рыскаль Татьяна Анатольевна, врач-отоларинголог высшей категории, поликлиника № 3 Святошинского района, г. Киев.

Острый фарингит - острое разлитое воспаление слизистой оболочки глотки. Возникает при активации симбионтов полости рта и глотки под влиянием различных неблагоприятных факторов или попадания в организм бактерий (стрепто- или стафилококков) и т.д. либо вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов). Неблагоприятными факторами, способствующими возникновению заболевания, могут быть переохлаждение организма, сенсибилизация (экзо- и эндогенная), вдыхание химических раздражающих и биологически активных веществ или попадание их с пищей, длительная голосовая нагрузка при недостаточной влажности воздуха и т.д.

Острый фарингит встречается во всех возрастных группах, но чаще у взрослых лиц, а у детей часто как сопутствующая патология аденоидита. Городское население болеет острым фарингитом чаще всех.

При остром фарингите отмечается полнокровие и отек слизистой оболочки глотки, распространяющиеся на небную занавеску, язычок. Больные острым фарингитом жалуются на боль в глотке, кашель, першение. Боль усиливается во время "пустого глотка", проглатывания слюны, иногда иррадиирует в уши. При вовлечении в процесс небной занавески у больных появляется ощущение инородного тела в глотке, от которого они пытаются избавиться откашливанием. Иногда фарингит сопровождается жалобами на "постназальное" затекание слизи. Общее состояние больных страдает мало, они испытывают недомогание, температура тела нормальная или субфебрильная.

Фарингоскопия: слизистая оболочка задней стенки глотки, небных дужек интенсивно гиперемирована, инфильтрирована, отечна. Могут быть увеличены лимфатические фолликулы задней стенки глотки, выступают в виде красноватых бугорков либо образуют тяжи, так называемый боковой фарингит. При боковом фарингите отмечается гиперемия и инфильтрация боковых валиков глотки.

По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Хронические фарингиты обычно классифицируют не по этиологическому признаку, а по характеру развивающихся в слизистой оболочке изменений: катаральный (простой), атрофический (субатрофический) и гипертрофический. Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются. Так, наличие диффузных атрофических изменений в слизистой оболочке может сочетаться с очаговой гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки или тубофарингеальных валиков.

Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синтициальный вирус, аденовирус, вирус гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стремительно растет, и теперь риновирусы ответственны более чем за 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, и оно "прокладывает путь" для последующей бактериальной инфекции.

Для клинической картины хронического фарингита не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния. Ощущения характеризуются больными как сухость, першение и ощущение комка в горле, что вызывает желание откашляться или прочистить горло. Кашель обычно упорный, сухой и легко отличимый откашля, сопровождающего течение трахеобронхита. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон.

При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки выглядит истонченной, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды. При гипертрофической форме фарингоскопия выявляет очаги гиперплазированной лимфоидной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки или увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками. В момент обострения указанные изменения сопровождаются гиперемией и отеком слизистой оболочки, однако обычно скудость объективных находок не соответствует выраженности симптомов, беспокоящих больных.

Хронический фарингит часто является не самостоятельным заболеванием, а проявлением патологии всего желудочно-кишечного тракта: хронического атрофического гастрита, холецистита, панкреатита. Попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нередко является скрытой причиной развития хронического катарального фарингита, причем в этом случае без устранения основной причины заболевания любые методы местного лечения дают недостаточный и непродолжительный эффект. Курение и тонзиллэктомия приводят к развитию атрофических изменений в слизистой оболочке глотки.

Фарингит часто развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании. Он может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку и оказывают там ненужный анемирующий эффект. Симптомы фарингита могут присутствовать при так называемом постназальном синдроме (англоязычный термин postnasaldrip). В этом случае дискомфорт в горле связан со стеканием патологического секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки. Помимо постоянного покашливания, данное состояние может вызывать у детей появление свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.

Основные факторы, способствующие развитию хронического фарингита:

• конституциональные особенности строения слизистой оболочки глотки и всего желудочно-кишечного тракта;
• длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества);
• затрудненное носовое дыхание (дыхание через рот, злоупотребление деконгестантами);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• аллергия;
• эндокринные расстройства (менопауза, гипотиреоидизм и др.);
• авитаминоз А;
• сахарный диабет, сердечная, легочная и почечная недостаточность.

Лечение

При остром и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии. Однако опрос, проведенный в Бельгии, показал, что в целом при ОРВИ и фарингите к назначению антибиотиков прибегает 36% врачей (7). В данной статье будут рассмотрены препараты для местного лечения острого и хронического фарингита.

Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

• широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противомикробную активность;
• отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
• низкая аллергенность;
• отсутствие раздражающего действия на слизистую.

Исходя из вышеизложенного, хотим поделиться опытом применения "Тантум Верде®", препарата, который можно применять как для полоскания, так и для местного орошения слизистой оболочки глотки. "Тантум Верде®" (бензидамина гидрохлорид), по классификации относится к нестероидным противовоспалительным препаратам, производноеиндазола, обладает местноанестезирующим, противовоспалительным, антибактериальным и обезболивающим действием.

Рис. 1 Свойства и преимущества бензидамина гидрохлорида по сравнению снестероидными противовоспалительными препаратами (CioliV.,1985)

Местноанестезирующее действие обусловлено структурным сходством молекулы бензидамина, действующего вещества "Тантум Верде®" с молекулами местных анестетиков, в частности,тетракаина. Бензидамин обладает 50% местноанестезирующего действия тетракаина. Это обуславливает устранение боли у пациентов сразу при нанесении на слизистую оболочку полости рта и горла, эффективность которого сохраняется, как минимум, полтора часа.

Рис. 2 Структурное сходство молекулы бензидамина с молекулами местных анестетиков (Simard-SavoieS.,1978)

Механизм противовоспалительного действия "Тантум Верде®" заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности туморнекротического фактора-α (TNF-α) и интерлейкина-1β (IL-1β). Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, ЛОГ), и медиаторов воспаления (простагландинов).При этом бензидамин не оказывает влияния на синтез противовоспалительных цитокинов. Этот механизм действия "Тантум Верде®" прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития.

Рис. 3 Ингибирующая активность бензидамина на синтез провоспалительных цитокинов (SironiM., 1997)

Бензидамин уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует мембраны лизосом, тормозит выработку АТФ и других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования ; тормозит синтез простагландинов, гистамина, брадикинина, факторов комплемента и других неспецифических эндогенных повреждающих факторов. Это дает возможность не только эффективно устранить отек и гиперемию слизистой оболочки глотки, гипертрофию регионарных лимфатических узлов, но и предотвратить прогрессирование воспалительного процесса.

Бактерицидное действие "Тантум Верде®" доказано против 110 видов бактерий, в частности против Streptococcuspneumonia, Streptococcusmitis, Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumonia, Veillionellaspp.. Механизм антибактериального действия бензидамина заключается в быстром проникновении через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки. Фунгицидное действие "Тантум Верде®" реализуется путем структурных модификаций клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов, таким образом препятствуя их репродукции, против 20 штаммов грибков рода Candidaalbicans и non-albicans, а также Aspergillusniger.

Рис. 4 Антибактериальная активность бензидамина (PratsG.,2001; Pina-VazC.,2000)

Комбинация противовоспалительного и антибактериального действия "Тантум Верде®" обеспечивает быстрое купирование симптомов фарингита, а также способствует профилактике распространения инфекции по дыхательным путям и дает возможность предотвратить развитие осложнений.

Обезболивающее действие "Тантум Верде®" развивается по мере устранения воспалительного процесса, уменьшения отека тканей, экссудации и связано со снижением концентрации медиаторов боли и биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата. Уже со второго дня применения "Тантум Верде®" отмечается уменьшение боли, жжения, дискомфорта в горле, уменьшения боли при глотании, оталгии, что дает возможность пациентам нормально принимать пищу.

Рис. 5 Влияние "ТантумВерде®" на симптомы фарингита (SchachtelВ.,1998)

Бензидаминобладает высокойлипофильностью, по градиенту рН хорошо проникает в очаг воспаления, где рН ниже и накапливается в терапевтических концентрациях в тканях.

Местное применение "Тантум Верде®" хорошо себя зарекомендовало при лечении острых и хронических фарингитов. Больные отмечали хороший обезболивающий эффект препарата, мягкое его действие на слизистую, отсутствие неприятных ощущений при использовании спрея "Тантум Верде®". Воспалительные явления в глотке проходили, как правило, на третьи - четвертые сутки от начала приема препарата. Отмечалась хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов как у взрослых, так и у детей.

В нашей практике использовался "ТантумВерде®" не только для лечения хронических и острых фарингитов, но и при лечении тонзиллитов.

Острый тонзиллит или ангина - это прежде всего воспалительное заболевание небных миндалин, чаще инфекционного характера. Однако для возникновения тонзиллита необходимо изменение реактивности организма, поэтому определенное значение в реализации инфекции имеют интоксикация, общее или местное охлаждение организма, нерациональное питание, другие факторы. Чаще всего встречаются среди острых тонзиллитов следующие формы: катаральная, лакунарная, фолликулярная, реже - язвенно-некротическая.

Клиническая картина ангины характеризуется как правило высокой температурой, болью в горле (особенно при глотании), общим недомоганием. При тяжелых формах ангины может наблюдаться боль в сердце, суставах, головная боль, нередко отмечается гиперсаливация. У детей часто возникает рвота. Фарингоскопическая картина зависит от формы ангин:

• при катаральной ангине: небные миндалины гиперемированы, отечны, покрыты слизью. Лимфатические узлы поднижнечелюстные увеличены, слегка болезненны при пальпации.
• при лакунарной ангине резкая гиперемия миндалин, их отек и инфильтрация. Лакуны расширены, в них желтовато-белое фиброзно-гнойное содержимое, образующее на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов или пленки. Налет может покрывать всю миндалину, но не выходит за ее пределы. Он относительно легко удаляется с поверхности миндалин, не оставляя кровоточащего дефекта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их резко болезненна.
• при фолликулярной ангине небные миндалины гиперемированы, резко отечны, сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Резко выражен регионарный лимфаденит.

Лечение

Лечение больных катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной проводится в домашних условиях, при тяжелом течении - в инфекционном стационаре. В первые дни болезни больной нуждается в постельном режиме, после улучшения состояния - в палатном. Диета должна быть щадящей, богата витаминами группы С и В, содержащая достаточное количество жидкости. Как правило, при ангине назначается антибиотикотерапия, антигистаминные препараты, местные антисептики.Эффективно себя проявил местный антисептик "Тантум Верде®" и при остром тонзиллите. Больные отмечали наступление быстрого анальгетического эффекта практически сразу после полоскания полости рта. Мягкое действие препарата выгодно отличается от других антисептиков, при использовании которых обычно возникает резкий неприятный эффект, что дополнительно вызывает дискомфорт в глотке. Учитывая то, что при ангине выражена болевая симптоматика, данное действие препарата позитивно отражается на лечении. Явления воспаления миндалин уменьшались ко второму-третьему дню заболевания. В исследовании CingiC. (2011) было, доказано, что применение в комплексной терапии спрея, содержащего бензидамина гидрохлорид, по сравнению с плацебо, у пациентов со стрептококковым тонзиллитом в 1,5 раза ускоряет сроки выздоровления пациентов и значительно улучшает состояние пациентов.

Хотелось бы отметить, что при применении препарата "ТантумВерде®" не наблюдалось таких побочных эффектов как сухость слизистой, дисбактериоз ротоглотки. Применялся "Тантум Верде®" в виде спрея: одна доза (одно распыление) детям от 4 до 6 лет на каждые 4 кг массы тела, максимальная доза эквивалентна четырем распылениям 2-6 раз в сутки; детям от 6 до 12 лет по 4 распыления 2-6 раз в сутки; взрослым 4-8 распылений 2-6 раз в сутки.

"Тантум Верде®" в форме раствора для полости рта: взрослым и детям старше 12 лет, используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора "Тантум Верде®" и неразведенным или разведенным (15 мл раствора развести в 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить два-три раза в сутки. "Тантум Верде®" является эффективным и безопасным средством лечения больных с тонзиллитом и фарингитом.