Современные подходы к комплексному лечению хориоретинитов различной этиологии

Полунин Г.С., Воробьева O.K.

Modern approaches to the complex treatment

for chorioretinitis of various aetiology

G.S. Polunin, O.K. Vorobyeva

Authors examine modern peculiarities of chorioretinitis aetiology and treatment. They also give the results of the treatment of 512 patients (623 eyes) with chorioretinitis of various aetiology.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с хориоретинитами различной этиологии, при этом отмечается значительный рост вирусных и цитомегаловирусных хориоретинитов, в меньшей степени – бактериальных, токсоплазмозных, бруцеллезных, при системных заболеваниях, а также при ВИЧ-инфекции, сифилисе, туберкулезе, различных микст–форм (хориоретиниты смешанной этиологии, например туберкулезный с вирусом простого герпеса и пр.).

Довольно часто клиническое течение хориоретинитов различной этиологии, отличающихся от передних увеитов более длительным и тяжелым воспалительным процессом, сопровождается такими серьезными осложнениями, как помутнения и кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния и геморрагии сетчатки, формирование субретинальных неоваскулярных мембран, витреоретинальных шварт. Эти осложнения приводят к снижению зрения, вплоть до слабовидения и слепоты, и стойкой утрате трудоспособности.

Проблема эффективного лечения острых хориоретинитов и их осложнений не раз поднималась в отечественной и зарубежной литературе. Обсуждается эффективность различных методов лечения, но все они в основном сводятся к своевременному применению кортикостероидов и антибиотиков, как наиболее эффективных противовоспалительных средств, и различных методов, направленной на разрешение осложнений, возникших после обострения или острого начала хориоретинита. Особенного подхода к терапии требуют хориоретиниты, вызванные вирусом простого герпеса.

В настоящей статье приводятся результаты комплексного лечения рецидивирующих хориоретинитов различной этиологии и их осложнений, с учетом подходов, разработанных в нашем институте за последние годы.

Материал и методы

Под наблюдением находились 512 больных (623 глаза) с хориоретинитом. Возраст больных колебался от 29 до 76 лет. Этиологический диагноз устанавливали на основании поиска инфекционного агента и выявления этиологического фактора. Для этого больные были консультированы отоларингологом, стоматологом, ревматологом, фтизиатром, ретгенологом, гинекологом, нефрологом, иммунологом и другими специалистами.

Комплексное лечение острого хориоретинита было направлено на купирование острого воспалительного процесса и лечение осложнений, вызванных перенесенным заболеванием.

В случае клинико–лабораторного подтверждения этиологии заболевания лечение острого хориоретинита начинали с терапии этиологического заболевания. При фокальной инфекции в организме проводили антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия – гентамицин, клафоран, кефзол в виде парабульбарных инъекций, а также сумамед, абактал, ципробакт, максаквин в сочетании с нистатином и гепатопротекторами.

При туберкулезной инфекции проводилась противотуберкулезная терапия совместно и под активным наблюдением фтизиатра.

При герпетической этиологии назначалась противовирусная терапия: полудан (биосинтетический интерфероноген, который устраняет иммунодепрессию и усиливает активность естественных киллеров) в виде парабульбарных инъекций № 10–20; ацикловир по 200 мг 5 раз в день внутрь до 10 дней или по 250 мг внтутривенно 2 раза в день в течение 5–10 дней. В дальнейшем с целью профилактики обострения хориоретинита проводили курсы вакцинации.

При цитомегаловирусной инфекции препаратами выбора являлись фоскарнет, фамцикловир, ридостин, изопринозин в таблетках.

При системных заболеваниях проводилась совместно и под наблюдением ревматолога длительная терапия кортикостероидами и цитостатиками.

При лечении острого воспалительного процесса на глазном дне при хориоретините применялись:

• кортикостероиды (при невирусной этиологии хориоретинита) – в виде парабульбарных инъекций дексаметазона (а также дипроспана, кеналога, целестона), внутривенно в виде пульс–терапии;

• нестероидные противовоспалительные средства – вольтарен (по 3,0 внутримышечно № 5–10), а также диклофенак, пироксикам (парабульбарные инъекции, таблетки, свечи), целебрекс (таблетки, свечи);

• неспецифическая иммуномодулирующая терапия: тималин или тактавин внутримышечно, циклоферон внутривенно или внутримышечно, декарис внутрь, лейкоферон, амиксин в таблетках.

• ферментотерапия: в остром периоде – ингибиторы ферментов гордокс или контрикал внутривенно и парабульбарно, в период ремиссии – лекозим, коллализин, гемаза парабульбарно до 10 инъекций на курс;

• антиоксиданты (эмоксипин, цитохром С, гистохром парабульбарно и внутривенно капельно), ангиопротекторы, гемостатики (дицинон парабульбарно, внутривенно, в таблетках);

• при необходимости добавляли лазеротерапию глазного дна, плазмаферез.

Результаты и обсуждение

Офтальмогерпетические хориоретиниты характеризовались разнообразием клинической картины. Рецидивирующий характер хориоретинит приобретает у 35–50% инфицированных вирусом простого герпеса (ВПГ). Для уточнения диагноза офтальмогерпеса проводили исследование с помощью очаговой аллергической пробы с герпетическими вакцинами (авторское свидетельство № 986418 от 1982 г.). Помимо этого применяли реакцию бласттрансформации лимфоцитов периферической крови, определение циркулирующих иммунных комплексов, циркулирующих антител (степень напряженности вирусемии). К факторам, определяющим хроническое течение рецидивирующего хориоретинита, были отнесены наличие сенсибилизации к инфекционным агентам (к туберкулину, ВПГ, цитомегаловирусу (ЦМВ), стрептококку, стафилококку, токсоплазмину, S–антигену и пр.). Выявляли дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций, депрессию функциональной активности Т–лимфоцитов. Содержание основных субпопуляций определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к дифференцированным антигенам СD3+, СD4+, СD8+, СD16+. Исследовался также фагоцитарный индекс, и для исследования ДНК ВПГ применялась полимеразная цепная реакция.

Острое начало хориоретинита было вызвано вирусной герпетической инфекцией у 253 больных, фокальной инфекцией – у 168, туберкулезом – у 29, системными заболеваниями соединительной ткани – у 21, ЦМВ – у 9, микст–формы выявлены у 32 больных.

При хориоретинитах туберкулезной этиологии очаги по форме были округлой, овальной формы, разбросанными по всему глазному дну и локализованные, как правило, в хориоидее, с последующей выраженной пигментацией. При хориоретинитах, вызванных ВПГ, очаги локализовались чаще всего в центральной зоне, носили сливной характер и локализовались как в сетчатке, так и сетчатке–хориоидее, пигментация была их слабо выраженной, и как правило, присоединялись ретинальные кровоизлияния.

При остром воспалительном процессе локальный отек сосудистой и сетчатой оболочек вокруг очага воспаления наблюдали у всех больных. При длительном воспалительном процессе клеточная инфильтрация с экссудацией приводила к помутнениям стекловидного тела, выявленным у 128 пациентов. Преретинальные кровоизлияния и геморрагии были отмечены у 203 пациентов. Формирование субретинальной неоваскулярной мембраны отмечалось в случаях центральной локализации очага при хориоретините, вызванном ВПГ.

При офтальмогерпесе очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной была положительной, а при туберкулезной этиологии – отрицательной. И наоборот, очаговая аллергическая проба с туберкулином была положительной при туберкулезной этиологии хориоретинита, и отрицательной – при ВПГ.

Оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: повышение остроты зрения, купирование признаков воспаления, резорбция воспалительного экссудата и клеточной инфильтрации стекловидного тела, купирование активных воспалительных очаговых изменений на глазном дне, удлинение периодов ремиссии, улучшение иммунологических показателей, уменьшение сроков лечения; уменьшение проявлений аутоагрессии, нормализация показателей фагоцитарного индекса и функциональной активности нейтрофилов, уменьшение дисиммуноглобулинемии, активация противовирусного иммунитета.

Купировать воспалительный процесс удалось у всех пациентов в сроки 18–27 дней. Быстрой ремиссии удалось достичь у пациентов с хориоретинитом, возникшим в результате наличия в организме очагов фокальной инфекции. Более длительное лечение острого воспаления потребовалось у пациентов с вирусными хориоретинитами, а также при микст–формах и системных заболеваниях.

Средства, используемые нами у больных с хориоретинитом в период ремиссии, были направлены на рассасывание помутнений в стекловидном теле и лизис ретинальных геморрагий.

После комплексной терапии хориоретинитов у больных с фокальной инфекцией выраженный терапевтический эффект отмечен у 109 больных, стабилизация – у 47, количество рецидивов – 27. У больных с хориоретинитами ВПГ–этиологии выраженный терапевтический эффект отмечен у 230 пациентов, стабилизация у 18, количество рецидивов – 5. У больных с туберкулезными хориоретинитами выраженная положительная динамика отмечена у 20, стабилизация у 7, рецидивы у 2. При микст–форме – выраженный эффект у 24, стабилизация у 6, рецидив у 1. У больных с ЦМВ – выраженный эффект лечения у 5, стабилизация – у 3, рецидив – у 1. При системных заболеваниях – выраженный эффект у 12, стабилизация у 7, рецидив у 3.

Таким образом, проведенные клинические исследования подтвердили высокую эффективность комбинированного лечения больных с хориоретинитами различной этиологии. Правильно подобранная специфическая и неспецифическая антибактериальная и противовирусная химиотерапия, а также иммуномодулирующая терапия, обладая синергическим эффектом, способствовала уменьшению вероятности формирования резистентных к проводимой терапии форм заболеваний, и приводила к более быстрому купированию острого воспаления, уменьшению сроков лечения и количества рецидивов, эффективному лечению осложнений.