Психологические проблемы, возникающие при отборе и лечении пациентов методом фоторефракционной кератэктомии

Румянцева О.А.

O.A. Rumyantseva

Psychological problems, appearing during selection and treatment of patients with the method of photorefractive ceratectomia

In this article are examined objective reasons that influence on the refractive result of laser operation and subjective patients ‘ perception of these results. By the author’s opinion, the guaranties of success of photorefractive ceratectomia (PRC) are: conviction of the patient in the propriety of his choice of laser method of eyesight correction, carefulness of ophthalmologic examination, revealing of contra–indications and indications for PRC; estimation of the character status of the patient by the doctor; exhaustive information for the patient about refractive prognosis of the treatment and about possible problems in postoperative period; prescribing of the optimal medical treatment for each patient after PRC, taking into consideration revealed risk factors of complications development; following by the patient the prescribed scheme of postoperative treatment.

Специфика субъективной оценки пациентами результатов рефракционной хирургии заключается в том, что в клинику их приводит не сложный недуг, а желание изменить свой облик, расширить свои профессиональные возможности, избрав современный метод коррекции зрения вместо надоевших очков и контактных линз.

Фоторефракционная хирургия в исправлении различных аномалий рефракции очень популярна среди пациентов благодаря высокой эффективности, амбулаторному характеру вмешательства, отсутствию необходимости всестороннего клинического общего предоперационного обследования и относительно высокой безопасности метода. Но в этом как раз и скрывается опасность переоценки метода лечения.

Как бы тщательно ни было произведено предоперационное обследование, как бы высокопрофессионально ни была осуществлена фоторефракционная операция на конструктивно совершенной аппаратуре, остаются индивидуальные особенности формирования «ответа» организма на воздействие лазерной энергии, проявляющиеся в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды. Качество регенерации зоны лазерной абляции и зависящий от нее рефракционный результат воздействия – вот две составляющие успеха лазерной коррекции зрения.

Проблема достижения планируемого рефракционного эффекта в результате хирургического лечения до настоящего времени остается актуальной. На это указывают многочисленные публикации в специализированных журналах, где приводится неутешительная статистика недокоррекции и гиперкоррекции исходной рефракции. Это, в свою очередь, объясняет достаточно большой процент (18%) пациентов, неудовлетворенных результатами хирургического лечения.

Такая же проблема стоит и перед эксимерлазерной хирургией аномалий рефракции. Любой пациент, желающий провести лазерную коррекцию зрения, впоследствии может оказаться либо в группе удовлетворенных результатом лечения, либо разочарованных им. Это во многом зависит от первоначальной психологической установки каждого, решившегося на фоторефракционную хирургию, и от качества и формы объективно поданной врачом информации о сути и проблемах предстоящего лечения.

Обращает на себя внимание тот факт, что одинаковый объем воздействия лазерной энергией при одинаковой рефракции у разных пациентов приводит к разным результатам как в ближайшие сроки, так и в отдаленном периоде после лазерного лечения.

Если значительное улучшение остроты зрения в ближайшие дни и недели после проведенной лазерной коррекции в сравнении с исходной остротой зрения без коррекции до операции устраивает всех пациентов, то их надежды на получение максимального зрения в отдаленные сроки реализуются далеко не всегда. Причина этого кроется отнюдь не в низком уровне проведенного лазерного лечения или недобросовестном динамическом наблюдении за пациентом со стороны медицинского персонала.

Динамика рефракции в отдаленные сроки после фоторефракционной хирургии чаще всего зависит от качества новообразованного эпителия, возможного избыточного коллагенообразования, изменения ригидности фиброзной капсулы глаза, радиуса кривизны роговицы под влиянием офтальмотонуса, усиления спазма аккомодации при зрительной нагрузке и изменения размера переднезадней оси глаза (прогрессирование осевого компонента миопии). Хотя последняя причина почти исключена, поскольку прогрессирующее течение осевой миопии исходно расценивается, как противопоказание к фоторефракционной хирургии.

Таким образом, на формирование рефракции влияют регенераторные процессы, гидродинамика глаза, физиология зрения и биомеханические свойства наружной капсулы глаза.

В настоящее время внимание рефракционных хирургов в основном сосредоточено на вопросах морфологии, иммуногистохимии роговицы, конъюнктивы и слезной жидкости, решение которых может помочь управлять регенераторными процессами в восстановительном периоде после фоторефракционных операций.

Среди множества факторов, влияющих на рефракционный результат после лазерной хирургии, особое место занимают болезни глаз (миопический хориоретинит, синдром сухости глаз), а также длительное ношение контактных линз и состояние после предварительных рефракционных хирургических вмешательств. На некоторые из перечисленных факторов указывали рефракционные хирурги. Так, например, радиальная кератотомия провоцирует развитие поверхностного «тумана» и последующего за этим регресса рефракции после дополнительной эксимерлазерной коррекции зрения. Это объясняется активацией стромальных фибробластов из предшествующих роговичных разрезов в зону лазерной абляции. Такое осложнение может возникнуть в 25% случаев.

В слезной жидкости пациентов, пользующихся контактными линзами, содержание плазмина повышено почти в 4 раза (75,5% по сравнению с 20% в норме). Роль плазмина заключается в разрушении фибронектина, являющегося связывающим гликопротеином. Это объясняет замедление эпителизации эрозий, возникающих при ношении контактных линз. Предполагается также возможная активизация коллагеназы, что приводит к повышению риска возникновения стромальных поражений вследствие нарушения целостности эпителиального барьера. Кроме того, ношение контактных линз приводит к снижению чувствительности роговицы. Чувствительность снижается в 2 раза больше при использовании жестких контактных линз, чем при ношении мягких линз. Длительное ношение контактных линз приводит к повышению осмолярности слезы и вторичному снижению слезной секреции.

Основными и, пожалуй, единственными осложнениями фоторефракционной кератэктомии признаются помутнения роговицы в зоне лазерной абляции разной степени выраженности и регресс рефракции, являющиеся причиной снижения остроты и качества зрения.

На изменение результатов после рефракционных хирургических процедур указывают многие авторы.

Проблема «пролиферации» представляется актуальной во всех областях медицины. Однако чрезвычайную актуальность она представляет для офтальмологов. Во многом это объясняется уникальностью органа зрения – для его нормального функционирования требуется идеальная прозрачность многих структур.

Перед лазерным вмешательством выявлению предрасполагающих к появлению осложнений факторов риска помогает сбор анамнеза и тщательное офтальмологическое обследование, а после ФРК – наблюдение за пациентом в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.

Наличие «синдрома сухого глаза» (ССГ) расценивается, как фактор риска развития осложнений после эксимерлазерной хирургии. Обследование пациентов перед операцией позволяет выявить эту патологию по жалобам на сухость, жжение, ощущение засоренности, быструю утомляемость глаз, особенно при зрительной нагрузке и при работе на компьютере, а также при специальном офтальмологическом исследовании (биомикроскопии, определении времени разрыва слезной пленки и прочее). Внимание пациентов также должно быть обращено на использование ими контактных линз до операции для коррекции зрения и, тем более, на наличие новообразованных сосудов периферии роговицы, что уже указывает на начальные проявления ее дистрофии.

Возрастные ограничения лазерной коррекции зрения объясняются разными сроками и особенностями регенерации роговицы пациентов молодого, среднего и старшего возраста, локализацией зоны лазерного вмешательства при коррекции разных видов аметропии (при миопии и миопическом астигматизме – оптический центр роговицы, при гиперметропии – парацентральная область роговой оболочки при интактном центре), а также физиологическими и функциональными возрастными изменениями хрусталика. Так, регенерация поверхностного эпителия у лиц молодого возраста протекает быстрее, а избыточная – изредка даже приводит к регрессу рефракции. У пациентов 50 лет и старше эпителиальные слои восстанавливаются медленно, что в сроки до 1 года после ФРК миопии расценивается как гиперэффект ошибочно, поскольку со временем рефракция достигает расчетной эмметропии или слабой миопии, что в этом возрасте предпочтительнее для комфорта чтения и работы на близком расстоянии.

Одним из недостатков фоторефракционной кератэктомии является дискомфорт в течение 3–4 дней после операции, выражающийся в обильном слезотечении, ощущении инородного тела под веком и светобоязни. Именно наличие такого яркого симптомокомплекса снижает рейтинг ФРК по сравнению с другими, по сути более травматичными, но менее окрашенными неприятными ощущениями эксимерлазерными вмешательствами (Lasik, РЭИК).

Другая серьезная проблема возникает в период после завершения эпителизации роговицы. На разных стадиях послеоперационной регенерации стромы и эпителия роговицы может появляться так называемый «туман» или «флер», который снижает качество зрения и вызывает регресс рефракции, то есть снижает эффективность лазерной коррекции зрения. По времени появления различают ранний (до 4 недели после ФРК) и поздний «туман» (через 2–4 месяца после ФРК).

Снижение остроты зрения в разные сроки после операции воспринимается пациентами, как неудача лечения. Степень выраженности недовольства подобной ситуацией напрямую связана с подготовленностью пациента врачом перед операцией к возможным периодам и причинам колебания зрения. Таких периодов можно выделить несколько. Так, несмотря на улучшение остроты зрения после завершения эпителизации послеоперационной эрозии (3–4 суток) у пациентов в течение 2–3 недель может отмечаться «туман», нечеткость изображения при остроте зрения 0,5 и выше, что объясняется наличием в оптической зоне роговицы недифференцированного отечного эпителия. Улучшение качества зрения может отмечаться в период от 1 до 3 месяцев при условии добросовестного соблюдения пациентом назначенной схемы медикаментозного лечения. Острота зрения при этом достигает максимальных индивидуальных значений без коррекции. Далее, спустя 2–3 недели после окончания 4–месячной схемы лечения кортикостероидами, вновь может произойти снижение остроты зрения на 1–2–3 строки, что вызвано отменой стероидной терапии. В дальнейшем зрение начинает прогрессивно улучшаться к 6–8–12 месяцу после ФРК. В части случаев после отмены стероидов в оптической зоне роговице может сформироваться поверхностное помутнение вследствие эпителиальной гиперплазии, что влечет за собой снижение зрения, появление «тумана» и регресс рефракции. Именно эта группа пациентов нуждается в динамическом наблюдении в течение длительного времени (не менее года). Это позволяет своевременно внести коррективы в проводимое лечение, а именно, продлить стероидную терапию при отсутствии ее побочных проявлений у пациента или провести более радикальное лечение – снятие непрозрачного утолщенного эпителия с оптической зоны, а при необходимости – лазерную докоррекцию (с учетом данных пахиметрии).

Доверие пациента к лечащему врачу, убежденность в правильности сделанного выбора метода коррекции зрения, соблюдение всех советов и рекомендаций по лечению в послеоперационном периоде, тесный контакт и динамическое наблюдение в рефракционной клинике помогают успешно и своевременно решить возникающие проблемы.

Помимо ряда описанных выше технических преимуществ, присущих полноапертурному эксимерному лазеру In Pro Gauss, и несмотря на наличие разнообразных факторов риска развития послеоперационных осложнений (помутнение роговицы и регресс рефракции) у пациентов разных возрастных групп, имеющих аномалии рефракции больших степеней, достигнута высокая эффективность лазерной коррекции зрения методом фоторефракционной кератэктомии. Это стало возможным благодаря разработке патогенетически направленного послеоперационного лечения, включающего элементы профилактики развития осложнений.

Однако если эффективность фоторефракционной хирургии близорукости не подвергается сомнению и эффект лазерного воздействия можно прогнозировать, то вопрос о выборе метода коррекции дальнозоркости остается дискутабельным.

Известно, что эффект эксимерной лазерной хирургии остается стабильным только при лечении дальнозоркости слабой степени. При гиперметропии средней степени он остается удовлетворительным только в 60–70% случаев. При высокой степени дальнозоркости острота зрения более 0,5 отмечается уже только в 40% случаев после ФРК. Но этот эффект неустойчив, регресс наблюдается практически у всех пациентов этой группы, особенно в возрасте после 35 лет. Повторные коррекции гиперметропии обычно не практикуются из–за их неэффективности. В некоторых случаях они даже опасны в связи с появлением в зоне повторных абляций субэпителиального роговичного «шрама», не исчезающего по прошествии времени в отличие от роговичного «тумана» после ФРК миопии.

Одним из преимуществ фоторефракционной кератэктомии при лечении гиперметропии «точечным» воздействием с помощью полноапертурного лазера является возможность эффективной дополнительной коррекции зрения в любые отдаленные сроки после лазерного лечения. Имеющийся у пациентов с гиперметропией регресс рефракции воспринимается ими, как досадная необходимость возобновления лечения. Однако поскольку каждый этап лазерной коррекции дает свой ощутимый результат в улучшении остроты зрения, пациенты, заранее предупрежденные врачом о тактике поэтапной коррекции зрения, спокойно воспринимают целесообразность повторной операции. Для улучшения их качества жизни в последующем была предложена модификация метода коррекции гиперметропии, которая позволяла с помощью нанесения 8–12 точечных воздействий в ходе одной операции достичь стабильного рефракционного эффекта в 6,0 D.

Подобный способ устранения аметропии высокой степени использовался также при лечении астигматизма. Известно, что пациенты с этим видом аномалии рефракции, помимо ухудшения остроты зрения вдаль или вблизи, отмечают такой дискомфорт, как нечеткость контуров, искажение формы предметов, повышенную утомляемость. В детском и подростковом возрасте эти качества зрения частично компенсируются эластичностью хрусталика. С потерей же им этого свойства проблема нарушенной сферичности роговицы проступает все отчетливее, начинает снижаться острота зрения, что требует коррекции специальными линзами, развивается частичная амблиопия.

Несмотря на малотравматичный «точечный» метод коррекции астигматизма при использовании полноапертурного лазера, вслед за которой производится устранение сопутствующей миопии, на роговице имеются 3–5 зон лазерной абляции. Они создают и сохраняют в течение длительного времени (до года и более) неровность поверхности роговицы при переходе от центральной оптической к парацентральной области и являются причиной появления у пациентов жалоб на снижение качества зрения, особенно в сумеречное время суток, даже при высокой остроте зрения.

Наиболее сложной в психологическом аспекте группой пациентов являются лица среднего возраста с частичной амблиопией, сопровождающей анизометропию, высокую степень аметропии, сложный и смешанный астигматизм. Не имея высокой эффективности оптимальной очковой или контактной коррекции зрения до операции, они возлагают слишком большие надежды не только на устранение их рефракционной проблемы, но также на заметное улучшение остроты зрения без коррекции. Если первая задача с успехом решается и объективно с помощью аппаратных методов исследования подтверждается возникновение эмметропии, то для решения второй задачи, достижения максимальной остроты зрения, этим пациентам назначается плеоптическое дополнительное лечение. Учитывая возраст пациентов, эти курсы лечения дают слабый, нестабильный эффект. Пациенты с частичной амблиопией нуждаются в особом, терпеливом разъяснении врачом реалистичных перспектив результата лазерной коррекции зрения, чтобы вполне осознанно решиться на проведение фоторефракционной кератэктомии.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лазерная рефракционная хирургия в основном решает косметическую задачу, помогая достичь высокого зрения без очков и контактных линз. При этом следует помнить, что одного только желания пациента добиться поставленной цели недостаточно, поскольку существуют прямые и относительные противопоказания для лазерной коррекции. Кроме этого, в процессе тщательного предоперационного офтальмологического обследования могут быть выявлены существенные факторы риска развития осложнений, влияющих на окончательный рефракционный результат. И, наконец, только взаимные усилия врача и пациента в процессе лазерной коррекции и соблюдение последним всех требований послеоперационного периода (режима жизни и медикаментозного лечения) могут стать залогом успеха выбранного метода коррекции зрения – фоторефракционной кератэктомии.