Роль лучевой терапии в комбинированном лечении заболеваний органа зрения

Корытова Л.И., Алексеев В.Н., Ильин Н.В., Виноградова Ю.Н.

The role of radiotherapy in combined treatment

of eye diseases

A.M. Korytova,V.N. Alexeev,

N.V. Ilyin, Yu.N. Vinogradova

Review demonstrates an important role of various types of radiotherapy (distant photon, electronic, brachytherapy) in the treatment of malignant, benign tumor of the eye and also non-neoplastic diseases of the same localization (orbital pseudotumor, endocrine ophthalmopathies, terminal aching glaucoma).

With the increase of frequency of eye tumors in the last years, tactic and methodic questions of radiotherapy of malignant tumors of different eye structures according to their histologic belonging are widely covered.

1. Лучевое и комбинированное лечение

злокачественных опухолей органа зрения

В последние годы отмечено увеличение частоты опухолей органа зрения. По данным Бровкиной А.Ф. [28], общее количество больных с новообразованиями органа зрения, ежегодно обращающихся к врачам за помощью, составляет 110–120 человек на 1 млн. населения.

1.1. Опухоли придаточного аппарата глаза

В настоящее время базалиомы ряда локализаций с успехом излечиваются нелучевыми методами, однако при некоторых локализациях, в том числе при базалиомах век, лучшие результаты получают с помощью лучевой терапии. При поверхностных базалиомах век обычно используют короткодистанционную рентгенотерапию с защитой глазного яблока. При подведении суммарных очаговых доз 50–60 Гр [42] отмечали хороший косметический эффект у 96% больных и приемлемый у 4%. Местный контроль над опухолью был достигнут у 91,3% пациентов при 60–месячном наблюдении.

Есть отдельные данные об эффективности дистанционной лучевой терапии с использованием электронов высоких энергий с суммарной дозой 55 Гр при карциномах век. При этом местный контроль опухоли составил 97,5%, осложнения – 5,7% (2,3% – со стороны роговицы, 2,0% – хрусталика, 1,4% – другие глазные осложнения) [84, 99].

При базалиомах век размером до 19 мм и толщиной до 3 мм может оказаться эффективной b–терапия с использованием стронциевых офтальмологических аппликаторов. Суммарные поверхностные дозы составляют от 30 до 150 Гр в зависимости от размеров и характера опухоли [10, 14]. При таком виде облучения хорошо себя зарекомендовала методика крупнофракционной брахитерапии злокачественных эпителиальных, лимфоидных и пигментных опухолей век [12].

Как самостоятельный метод, лучевая терапия используется при радиочувствительных опухолях конъюнктивы – лимфомах. Для предупреждения необратимых изменений роговицы разовая доза не превышает 1,5–2,5 Гр ; суммарная при лимфомах конъюнктивы – 20 Гр, при опухолях другого гистологического строения – до 40–50 Гр [10]. Norregaard и соавт. [79] считают сопоставимыми результаты лечения по выживаемости и риску возникновения рецидивов при применении хирургического лечения меланомы конъюнктивы и лучевого воздействия.

По данным современной литературы, использование послеоперационной дистанционной лучевой терапии показано в том случае, если конъюнктивальное образование имеет метастатическое происхождение, в частности, если оно является экстраокулярным проявлением увеальной меланомы [74]. В работе Вальского В.В. и Гришиной Е.Е. [13] представлен сравнительный анализ разных методов лучевой терапии 36 больных злокачественными лимфомами конъюнктивы: 10 больных получали короткодистанционную рентгенотерапию с разовой дозой 1,5 Гр и суммарными очаговыми дозами 16–27 Гр, 35 больных – b-аппликационную терапию разовыми дозами 20–25 Гр и суммарными очаговыми дозами на основании опухоли не менее 100 Гр. В результате проведенного лечения достигнута полная регрессия конъюнктивальной опухоли и в сроки наблюдения от 6 месяцев до 17 лет (в среднем 30 мес) рецидив опухоли не отмечен.

1.2. Опухоли орбиты

Среди всех новообразований органа зрения опухоли орбиты составляют 25–27%. Лимфомы среди злокачественных опухолей орбиты составляют от 1/3 случаев до 55% [7, 72]. Встречаются миосаркомы (30,5%), ангиосаркомы (25,4%), липосаркомы (18,6%), нейросаркомы (11,9%), фибросаркомы (8,6%), недифференцированные саркомы (5%) [7], первичные меланомы орбиты [95].

Вторичные и метастатические опухоли орбиты чаще обусловлены прорастанием процесса из придаточных полостей носа, лобных пазух. Метастазы в орбиту могут быть проявлением опухоли различных локализаций [29].

Дистанционная лучевая терапия используется, как компонент комбинированного лечения злокачественных опухолей глазницы в виде предоперационного облучения, хотя более признанная комбинация – операция с последующей послеоперационной лучевой терапией. По мнению Вайнштейна Е.С. и соавт. [10], после проведения орбитотомии с сохранением глазного яблока в послеоперационном периоде следует назначать дистанционную рентгенотерапию. Проведение мегавольтной терапии целесообразно после экзентерации орбиты. При первичных лимфомах орбиты наиболее оптимальным комбинированным лечением считается лучевая терапия суммарной дозой 30–40 Гр на мегавольтных источниках с защитой хрусталика и с адъювантной химиотерапией [51]. Такого же мнения придерживаются отечественные офтальмологи [30]. Первичные лимфомы орбиты имеют хороший прогноз: больные имеют 10-летнюю выживаемость 100%, а пациенты I стадии, пролеченные только лучевой терапией – 100% выживаемость при 20-летнем сроке наблюдения (у пациентов, получавших только хирургическое лечение – 67%, при химиотерапии – 0%).

Комбинированная химиолучевая терапия приводит к ремиссии в течение 30 месяцев у больных с орбитальной саркомой Юинга [67]. Щадящая орбитальная хирургия при рабдомиосаркомах возможна у небольшого количества детей, поэтому химиолучевое лечение является основным [71] и не имеет преимуществ перед самостоятельной дистанционной лучевой терапией [80].

В связи с этим заслуживает внимания новая методика применения сочетания электронных и фотонных пучков [39]. Авторы предлагают облучение электронами низких энергий с переднего поля в комбинации с фотонным облучением через латеральное поле, что позволяет, по мнению авторов, аккуратно подобрать структуру дозного распределения для орбиты.

Лучевая терапия при метастатическом поражении орбиты, как метод выбора, чаще дает возможность избежать операции [49]. Она может быть послеоперационной или самостоятельной, в последнем случае лучевая терапия, по существу, носит паллиативный характер [7, 66].

1.3. Внутриглазные опухоли

В офтальмологии внутриглазные опухоли по частоте занимают второе место. Первичные опухоли оболочек глаза (меланомы и ретинобластомы) составляют 98% случаев и только в 2% наблюдается метастатический рост [10]. Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований [28]. Лучевая терапия при ретинобластоме является компонентом комплексного лечения, включающего хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и фотокоагуляцию. В наши дни используется рентгенотерапия, совершенствуются щадящие хрусталик методики, однако даже при небольших суммарных очаговых дозах (25–45 Гр ) постлучевые осложнения заставляют офтальмологов обращаться к мегавольтному облучению [55], а также к использованию нестандартных режимов фракционирования [24].

О первом опыте b–терапии ретинобластом стронциевыми аппликаторами сообщили Зарубей Г.Д. и соавт. [16]. Доза на «верхушке» опухоли, по их мнению, должна составлять 60–80 Гр. Показателем для b–терапии ретинобластом авторы считали опухоль, представленную единственным узлом толщиной до 5 мм и диаметром до 14 мм. Для опухолей с большими размерами Белкина Б.М. и соавт. [3] использовали дистанционную гамматерапию по различным методикам, а также облучение опухоли электронами. Как правило, лучевая терапия всегда являлась этапом комплексного лечения. Суммарные очаговые дозы в зависимости от стадии заболевания колебались от 40 до 55 Гр. Ретроспективный анализ, произведенный Signh и соавт. [91], показал хороший эффект дистанционной гамматерапии ретинобластом с суммарными дозами от 35 Гр в 5 фракциях за 3 недели до 50 Гр в 22 фракциях за 4,5 недели.

Анализ результатов лечения пациентов с ретинобластомами, находившихся в НИИ детской онкологии и гематологии (Москва) в 1976–92 гг., представлен Ушаковой Т.Л. и соавт. [33]. В исследовании участвовало 43 ребенка. Стадия Т3–4 диагностирована в 87,5%. На первом этапе лечения проводилась комбинированная терапия с использованием линейного ускорителя электронов энергией 13 МэВ (разовая доза 2 Гр, суммарная очаговая доза – 50 Гр) и полихимиотерапии первой линии (винкристин, циклофосфан, доксолем). Проанализированы результаты лечения у 40 детей (52 глаза); в 58% случаев удалось избежать энуклеации, в том числе при стадии Т3–4 – 52%. Зрительная активность была определена в 24 глазах, в том числе в 21 глазе в стадии Т3. Зрительная активность равная нулю определена в трех случаях, в 16 – от светоощущения до 0,03, в одном – 0,2 и в одном – 1,0. В 6% случаев колебание остроты зрения было от 0,7 до 0,8. К поздним осложнениям лучевой терапии можно отнести субатрофию тканей орбиты в 3 случаях, трофическую кератопатию в 2 случаях и единичный случай ретинопатии. Лучевая катаракта возникала в 53,8% случаев, но была преимущественно субкапсулярная и не прогрессирующая [33]. По данным других авторов, лучевая катаракта возникает в 20% облученных глаз в среднем через 28,5 мес; лучевая ретинопатия – в 12% в среднем через 37 мес после облучения [38].

Применение химиотерапии, как этапа комбинированного лечения ретинобластом, впервые описанное в 1953 г., вошло в практику лечения больных чуть более 30 лет назад. В наши дни эффективность применения схем с карбоплатином доказана, к тому же карбоплатин имеет более низкую степень токсичности по сравнению с другими препаратами [32]. Перспективность препарата в сочетании с этопозидом при лечении ретинобластомы отмечается в ряде зарубежных работ [60, 70]. Для уменьшения связанного с лечением карбоплатином мутагенного риска Murray и соавт. [78] применяли интравитреальное введение карбоплатина в комплексе с дистанционной лучевой терапией.

Kingston и соавт. [64] считают недостаточно эффективным такой органосохраняющий вид лечения, как химиотерапия (карбоплатин, этопозид, винкристин) в сочетании с дистанционной лучевой терапией (40–44 Гр в 20–22 эквивалентных фракциях), в связи с тем, что хотя большинство пролеченных глаз удалось спасти, показатели остроты зрения были очень низкими.

Увеальная меланома является наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью. b–терапия меланом сосудистой оболочки показана при толщине опухоли до 3,5 мм и диаметре не более 10 мм [75]. Доза облучения наиболее отдаленных от аппликатора участков опухоли составляет 170–200 Гр, средняя доза на основании опухоли – 360 Гр [81]; суммарная очаговая доза на верхушке должна колебаться от 90 до 280 Гр и в среднем составлять 220 Гр на верхнюю поверхность опухоли в наиболее проминирующем участке [9]. В 10–летнем исследовании Augsburger, Goel [41] доказали, что аппликационная b–терапия может являться альтернативой энуклеации у явного большинства пациентов с задней увеальной меланомой. Однако возможности брахитерапии, как самостоятельного метода лечения, лимитированы размерами опухоли. Одной из возможностей повышения эффективности брахитерапии и расширения показаний к ней является комбинирование b–терапии с другими методами: лазерной фотокоагуляцией опухоли [40]; микроволновой термотерапией в виде гипертермии в качестве адъювантной [54] с термодатчиком, подведенным к склере в месте расположения опухоли. При такой методике удалось достичь у 97,2% пациентов локального контроля над опухолью в течение 45 мес [53] и некоторого увеличения выживаемости [46].

Для суммирования действия различных повреждающих опухоль факторов – со стороны основания опухоли (ионизирующее излучение) и со стороны вершины – лазерного прогревания, Линник Л.Ф. и соавт. [23] предложили использовать одновременно b–облучение и лазерную термотерапию.

Дистанционная лучевая терапия увеальных метастазов используется чаще и занимает 3–4 недели, но для пациентов с одиночными увеальными метастазами контактная b–терапия является альтернативным методом, позволяющим провести облучение пациента примерно за 3 дня [88, 89].

Таким образом, по различным данным, применение аппликационной b–терапии при увеальных меланомах дает среднюю 5–летнюю выживаемость 80%; 10–летнюю выживаемость 76% и 15–летнюю 72% [44]; 36% облученных глаз имели через 3 года остроту зрения 0,5 и выше [45]. Постлучевые осложнения после брахитерапии возникают чаще в течение первых 6 мес [93], риск снижения остроты зрения является наибольшим непосредственно после лечения и уменьшается со временем [65]. Доказано, что брахитерапия более благоприятно влияет на продолжительность жизни по сравнению с энуклеацией [8]. Однако при больших хориоидальных меланомах (диаметр > 6 мм), когда рецидивы опухоли после брахитерапии определяются в 60–65% случаев [86], приходится прибегать к энуклеации глаза.

Поэтому в мире продолжаются исследования по разработке новых методов комбинированного лечения увеальных меланом. Так, использование предоперационной лучевой терапии в режиме среднего фракционирования по 4 Гр до суммарных очаговых доз в 20 Гр высокими энергиями в условиях экранированных здоровых тканей глазного яблока способствует уменьшению размеров опухоли, девитализации опухолевых клеток, оптимизации лечения и, таким образом, повышению выживаемости больных, улучшению качества жизни [5]. Однако другие авторы считают, что предоперационное облучение не влияет на выживаемость при увеальной меланоме [58].

До последнего времени вопрос о необходимости проведения лучевой терапии после энуклеации по поводу увеальных меланом остается в какой-то мере дискутабельным. Вайнштейн Е.С. и соавт. [11] проводили послеоперационную короткодистанционную рентгенотерапию в качестве профилактического противорецидивного лечения. Поглощенные дозы в мягких тканях орбиты составили 50–60 Гр.

В последние десятилетия стали применяться узкие протонные пучки [48]. В НИИ глазных болезней им. Гельмгольца использовали облучение 70 МэВ (пик Брегга) крупными фракциями по 25 Гр за сеанс (разовая доза), время набора дозы составляло 2–3 мин. Суммарная доза при этом составляла 100–120 Гр [10]. Однако у пациентов с большими опухолями в 90% возникают изменения в виде рубеоза радужки в среднем через 4 года после протонной лучевой терапии, что приводит к необходимости энуклеации из-за боли даже при хорошем локальном опухолевом контроле [56]. Для лечения больших опухолей перспективно использование других методов дистанционной лучевой терапии (фотонной, электронной), причем разовая доза независимо от метода, видимо, должна составлять > 3 Гр, так как для резистентных меланомных клеток это более эффективно, чем низкодозное фракционное облучение [69].

Метастатические опухоли хориоидеи являются относительно радиорезистентными, тем не менее дистанционная лучевая терапия является наиболее признанным методом лечения, суммарные дозы могут колебаться от 30–40 Гр до 60–70 Гр при обычном (2 Гр) или среднем режиме (3 Гр) фракционирования. По данным Rudoler и соавт. [82], постлучевая катаракта при лечении метастазов хориоидеи возникла лишь в 12% случаев, лучевая ретинопатия – в 2,6%. В 16,3% случаев пациенты после лучевой терапии подвергаются энуклеации в связи с рецидивом опухоли [54]. Несмотря на успехи комбинированного лечения и совершенствование методик облучения, средняя продолжительность жизни больных с меланомой хориоидеи или меланомой кожи с метастазами в структуры глаза остается низкой, при диссеминации опухоли – от 2–5 мес [86] до 14 мес [62].

2. Доброкачественные опухоли

Среди первичных новообразований орбиты доброкачественные сосудистые опухоли составляют почти 1/4 [7]. Лучевую терапию при капиллярных гемангиомах орбиты применяют в случаях инфильтративных форм. Разовая очаговая доза составляет 1–1,5 Гр, суммарная – не должна превышать 10 Гр у детей и 20 Гр у взрослых [10].

Описан опыт лечения капиллярных гемангиом кожи век внутритканевой гамматерапией (иглами радия–226). Однако 30–45–летние наблюдения показали высокую частоту катаракт у больных, получивших дозу 1–8 Гр [96].

Использование брахитерапии при лечении хориоидальных гемангиом, например, аппликацией кобальта–60, уменьшает число рецидивов, однако чревато постлучевыми осложнениями, такими как пигментная миграция в макулярную область, субретинальный фиброз, атрофические рубцы [100].

Более щадящей методикой, по мнению Schlinger, Dejardins [85], при капиллярной гемангиоме является фракционное электронное облучение невысокими дозами. Zografos и соавт. [101] считают адекватной к местному контролю и ко вторичным изменениям сетчатки протонную лучевую терапию с суммарной очаговой дозой 16,4–18,2 Гр за 4 ежедневных фракции.

Лечение менингиом зрительного нерва – задача нелегкая. Инфильтративно растущая опухоль не дает полной гарантии тотального хирургического удаления. Дополнительную лучевую терапию неоднократно обсуждали на страницах специальных изданий, и сегодня следует признать целесообразным ее проведение суммарной дозой не менее 50 Гр для предупреждения рецидивов при неполном удалении опухоли [63]. Lee и соавт. [68] наблюдали даже улучшение остроты зрения после лучевой терапии по поводу менингиомы зрительного нерва с прогрессирующим его падением до лечения лучевой терапией.

3. Лучевое и комбинированное лечение некоторых неопухолевых заболеваний органа зрения

3.1. Псевдоопухоли орбит

В настоящее время под термином «псевдотумор» понимают узкую группу заболеваний орбиты, имеющих общую морфологическую характеристику неспецифического хронического воспаления, но отличающихся патогенезом [28]. Среди многих классификаций наиболее распространенной является классификация Бровкиной А.Ф. [7, 28], по которой псевдотумор орбиты разделяется на первичный идиопатический миозит, дакриоаденит, очаговый или диффузный васкулит.

Учитывая умеренный ответ на системную кортикостероидную терапию, высокий уровень рецидивов (52%) и низкий уровень излечения у пациентов с псевдотумором [76], лучевая терапия может быть методом выбора при данной патологии. Разовые дозы 1 Гр, суммарные дозы доводят до 3–4 Гр.

3.2. Эндокринная офтальмопатия

Различаются следующие формы эндокринных офтальмопатий: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.

Первое отечественное сообщение о рентгенотерапии больных с отечным экзофтальмом принадлежит М.Л.Краснову и Б.И.Свядощ в 1960 г. [цит. по Бровкиной А.Ф. [7]]. Из–за высокой радиочувствительности лимфоидных элементов на фоне медикаментозного лечения отечного экзофтальма назначают лучевую терапию орбитальных тканей в противовоспалительных дозах: вся курсовая доза – в среднем около 6 Гр при фракционировании по 0,8 Гр – подводится к орбите с одного височного поля, чем достигается концентрация дозы на большем объеме содержимого орбиты, а также щадится кожа век и конъюнктивы [7, 37].

Дистанционную гамматерапию и облучение с помощью линейного ускорителя электронами 16 МэВ начали применять при эндокринной офтальмопатии в начале 70–х годов [47, 50]. Разовые очаговые дозы, по различным литературным источникам, колеблются в большом диапазоне, от 0,2 до 0,8–1,0 Гр на глубине 4,0–4,5 см. Суммарные очаговые дозы также имеют разброс от 2,0 до 8,0–10,0 Гр. Takahashi и соавт. [94] наблюдали хороший или умеренный ответ у 60% пациентов при облучении ретробульбарной клетчатки разовыми дозами 1 Гр до суммарных доз 20 Гр. Wilson, Prochoda [97] наблюдали пациентов с тиреоидной орбитопатией, пролеченных дистанционной лучевой терапией высокими энергиями в течение 8 лет и отмечали улучшение движения глазных яблок, а также уменьшение двоения.

Учитывая, что лечебный эффект от лучевой терапии у больных с отечным экзофтальмом достигается в основном за счет высокой чувствительности лимфоидных элементов к ионизирующему излучению, показателем к лучевой терапии следует считать стадию лимфоидной инфильтрации отечного экзофтальма.

3.3. Терминальная болящая глаукома

Проблема лечения глаукомы в мировой офтальмологии до сих пор остается ведущей. Несмотря на успехи в изучении нормальной физиологии внутриглазного давления, в медикаментозном лечении глаукомы в связи с появлением новых типов лекарственных препаратов [1, 2], а также постоянно совершенствующиеся типы хирургических и лазерных вмешательств [4, 15, 27, 31, 34], глаукома по-прежнему является одной из главных причин необратимой слепоты, причем в нашей стране отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой возросла за последнее десятилетие с 12 до 20% [22].

По определению Нестерова А.П. [25], диагноз «терминальная глаукома» может быть установлен в случае полного отсутствия зрения или наличия светоощущения с неправильной проекцией света при условии сохранения хотя бы частичной прозрачности сред глаза. Обычно такие больные до появления болевого синдрома лечатся консервативно, а поскольку при его развитии медикаментозное лечение малоэффективно, то единственным средством становится хирургическое вмешательство.

По данным Gunalp и соавт. [61], глаукома стоит на 3 месте (после опухолей и туберкулезного поражения) среди причин, приведших к энуклеаций. А по данным Sigurdsson и соавт. [92], среди причин энуклеации, произведенных в Ирландии в 1964–92гг., терминальная болящая глаукома стоит на первом месте.

В настоящее время в офтальмологии ведущим является органосохраняющее направление. В нашей стране и за рубежом наиболее распространенными являются два направления в органосохраняющем хирургическом лечении терминальных глауком. Во-первых, это различные модификации фистулизирующих операций [20, 27, 35, 43]. Во-вторых, операции термического и лазерного [19] воздействия на ресничное тело с целью понижения секреции водянистой влаги.

Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Ведущей фистулизирующей операцией является синусотрабекулоэктомия по Cairns [43] и различные ее модификации. Однако после синусотрабекулоэктомии нормализация внутриглазного давления часто достигается не только оттоком водянистой влаги через перерезанные концы склерального синуса, но и за счет фильтрации ее из передней камеры через операционное отверстие под конъюнктиву, что в послеоперационном периоде может привести к образованию кистозных подушек, которые, по данным А.П. Нестерова и соавт. [26], обладают способностью к наружной фильтрации. К этой же группе относятся иридоциклоретракция по Краснову М.М. и операция дилатации супрацилиарного пространства с циклодиализом по Нестерову А.П., направленные на расширение угла передней камеры и активизирующие увеосклеральный отток водянистой влаги, а также операции склерангулореконструкции и глубокой склерэктомии [34], направленные на создание оттока водянистой влаги непосредственно в сосудистую систему глаза, минуя дренажную систему. Но и эти операции или их модификации имеют те же недостатки: способность к зарастанию фильтрующей зоны вследствие плотного прилегания поверхностного склерального лоскута или же опасностью наружной фильтрации.

Ко второй группе операций относят диатермокоагуляцию по Vogt в различных модификациях, а также криокоагуляцию. Механизм действия этих операций сводится к необходимости вызвать атрофию отдельных участков цилиарного тела либо к выключению питающих его сосудов с целью уменьшения скорости и объема образования водянистой влаги.

Воздействовать лазером на ресничное тело с целью гипотензивного эффекта впервые предложил Краснов М.М. [19]. Описано большое количество лазерных операций при глаукоме. В случае терминальной болящей глаукомы такие операции также считаются показанными [98], авторы отмечают уменьшение болевого синдрома и уменьшение внутриглазного давления до 30% от исходного [73].

Суммируя все вышесказанное, следует отметить, что традиционные методы хирургического лечения больных терминальными глаукомами дают возможность сохранить глаз в 90–97% случаев. Эти факты послужили основанием к поиску таких методов хирургического лечения больных глаукомой, которые позволили бы уменьшить опасность заращения новообразованных путей оттока внутриглазного давления и оказывали бы комбинированное гипотензивное действие за счет устранения ретенции оттоку сразу на нескольких уровнях. К таким методам относится новое хирургическое гипотензивное вмешательство – глубокая склерэктомия с ангулодилатацией [21].

Однако предпринимались попытки и нехирургического снятия болевого синдрома при терминальной глаукоме.

«Литические коктейли», состоящие из нейроплегика аминазина, аналгетика, антигистаминного средства, вводимые внутримышечно, внутривенно или перорально, нашли широкое применение для купирования острых приступов глаукомы [36, 59]. Однако, по литературным данным [17], литические смеси аминазина, димедрола и промедола, вводимые внутримышечно, оказались неэффективными у 30% больных терминальной глаукомой. Обнадеживающие результаты в купировании острых приступов терминальной глаукомы были получены при применении ретробульбарных инъекций аминазина [18, 83], когда через несколько часов после инъекции начинало снижаться внутриглазное давление, полностью исчезал болевой синдром, а через несколько дней пропадал и отек роговицы.

В конце 70–х годов при терминальной болящей глаукоме стали применять лучевую терапию в виде рентгенотерапии для снятия болевого синдрома. Разные авторы рекомендовали различные методики и дозы. В 80–е годы в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца дистанционную рентгенотерапию болящей глаукомы применяли с разовыми дозами 0,5 Гр, суммарными – 4,5–6 Гр. Облучение 2–3 раза в неделю. В результате такого лечения у некоторых больных стихали боли, значительно уменьшался или исчезал отек роговицы и явления раздражения глаза. Таким образом, по мнению авторов [10], рентгенотерапия может позволить избежать энуклеации у большинства больных с терминальной болящей глаукомой.

Заключение

Современная лучевая терапия является важным, часто основным, а иногда единственно приемлемым методом в комбинированной терапии злокачественных, доброкачественных опухолей, а также широкого спектра неопухолевых заболеваний органа зрения. При различных видах лучевой терапии – брахитерапии, дистанционной (фотонной, электронной) – в ряде клинических ситуаций уже отработаны показания и определено место ионизирующей радиации в комбинированной терапии заболеваний органа зрения. Однако остается неясным и недостаточно изученным спектр методических и тактических вопросов при лучевом лечении часто встречающихся опухолей орбиты с учетом их гистологической принадлежности. Кроме того, чрезвычайный интерес представляют попытки применения лучевой терапии в комбинированном лечении псевдоопухолей орбиты, эндокринных офтальмопатий и особенно – терминальной болящей глаукомы. В последнем случае исследования только начались. Расширение в последнее десятилетие материально-технической базы лучевой терапии и ее методических возможностей, с одной стороны, и органосохраняющее направление в терапии в офтальмологии – с другой, позволяют надеяться на определенный прогресс в ближайшие годы в лечении терминальной болящей глаукомы. Данные обзора показывают, что несомненно важная роль лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований глаза дополняется возрастающим ее значением в терапии неопухолевых заболеваний органа зрения.

Литература

1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клин. офтальмология.–2001.–Т.2/2.–с.38–40.

2. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Усачев В.В. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М.–2000. – Т.1. – с.96–97.

3. Белкина Б.М., Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. возможности органосохранного лечения ретинобластомы у детей. // Вопр. онкологии.–1992.–T.38/9.–с.1097–1103.

4. Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., Лобыкина Л.В. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М. – 2000. – Т.1.–с.105.

5. Балмуханова А.В. Облучение перед операцией при злокачественной меланоме сосудистого тракта. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.86–88.

6. Бровкина А.Ф. Актуальные вопросы офтальмоонкологии. // Вестник офтальмол.–1997.–№1.–с.5–7.

7. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. // М.–Медицина.–1993.–240с.

8. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Зарубей Г.Д. Метастатическое поражение печени у больных с увеальной меланомой. // Вестник офтальмологии.–1998.–T.114/1.–стр.21–23.

9. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Фишкин Ю.Г. Обоснованность использования брахитерапии при увеальных меланомах юкстапапиллярной локализации. // Вестник офтальмологии. – 1991. – T. 107/6. – с.41–43.

10. Вайнштейн Е.С., Бровкина А.Ф., Бурдянская Е.И., Зарубей Г.Д. Опухоли защитного аппарата глаза, глазного яблока и глазницы. // Клиническая рентгенорадиология.–1985.–т.5.–с.134–162.

11. Вайнштейн Е.С., Бровкина А.Ф., Фридман Ф.Е. и др. Диагностика и лечение меланом глаза и его придатков.// Метод. рекомендации.–М.–1975.

12. Вальский В.В. Крупнофракционная брахитерапия злокачественных опухолей конъюнктивы. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.98–100.

13. Вальский В.В., Гришина Е.Е. Сравнение результатов дистанционной рентгенотерапии и брахитерапии лимфопролиферативных заболеваний конъюнктивы. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.100–101.

14. Волков В.В. Варианты лечебной тактики при опухолях наружных отделов глаза. // Вестник офтальмологии. – 1991. –T. 107/4. – стр. 34–39.

15. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантатом в хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмол.–1988.–№1.–с.7–9.

16. Зарубей Г. Д., Будкина Г.П., Бровкина А. Ф., Дмитровская И.П., Хватова А. В. // Методы контактной бета–терапии новообразований глаза. – Тез. докладов II Всесоюз. научно–технич. симпоз. проблем развития терапевтич. pадиац. техники. – М. – 1975. – с.166–168.

17. Индейкин Е.Н. Острый приступ первичной глаукомы и его лечение. // Автореф. дис.... д–ра мед. наук.–Л.–1971.–35с.

18. Индейкина Г.В. Ретробульбарные инъекции аминазина при купировании острых приступов терминальной глаукомы. // Офтальмол. журнал.–1987.–№2.–с.122–123.

19. Краснов М.М., Акопян В.С., Ильина Т.С. и др. Лазерное лечение первичной глаукомы. // Вестн. офтальмол.–1982.–№5.–с.18–22.

20. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаев П.И. О результатах интрасклеральной капсулопластики в лечении глаукомы. // Вестн. офтальмол.–1984.–№4.–с.12–13.

21. Левко М.А. Глубокая склерэктомия с ангулодилатацией в лечении глаукомы. // Автореф. дис....канд. мед. наук.–С–Петербург. – 2000. – 23с.

22. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние слепоты и динамика слепоты и инвалидности вследствии патологии органа зрения в России // Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов.–М.–2000.–с.209–215.

23. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Яровой А.А. Методика комбинированного лечения меланомы хориоидеи брахитерапией и лазерной термотерапией. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.). –М.–2001.–с.122–124.

24. Лобанов Г.В., Голдобенко Г.В. Лучевая терапия двусторонней ретинобластомы. // Офтальмол. журнал.–1998. – №1. – стр. 15–17.

25. Нестеров А.П. Глаукома.–М.–Медицина.–1995.–255с.

26. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., Колесникова Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмол. – 1986.–№3.–с.6–8.

27. Нестеров А.П., Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция. // Вестн. офтальмол.–1984.–№1.–с.10–12.

28. Офтальмоонкология: Руков–во для врачей под ред. А.Ф. Бровкиной. – М. – Медицина.– 2002.–424с.

29. Пантелеева О.Г. Метастатические опухоли орбиты. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.79–80.

30. Полякова С.И., Терентьева Л.С., Вит В.В. Особенности диагностики, клиники и лечения лимфом орбиты. // Офтальмол. журнал. – 1997.–№3.–с.173–178.

31. Рябцева А.А. Комбинированная глаукома. Автореферат дис. д–ра мед. наук.–М.–1996.

32. Саакян С.В. Отдаленные результаты лечения детей с ретинобластомой при помощи неоадьювантной химиотерапии. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.140–143.

33. Ушакова Т.Л., Белкина Б.М., Поляков В.Г., Дурнов Л.А. Подходы к лечению местнораспространенной ретинобластомы у детей. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.156–158.

34. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция – глубокая склерэктомия. // Вестн. офтальмол. –1 982. – №4.–с.6–10.

35. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.–1989.–№3.–с.52–55.

36. Фрадкин М.Я., Бунин А.Я., Чернявский Г.Я.–Уч. зап. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.–М.–1961.–вып.6.–с.259–260.

37. Шеина А.И. Лучевая терапия эндокринной офтальмопатии // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.189–191.

38. Anteby I., Ramu N., Gradstein L. et al. Ocular and orbital complications following the treatment of retinoblastoma. // Eur. J. Ophthalmol.–1998.–8/2.–p.106–111.

39. Arthur D.W., Zwicker R.D., Garmon P.W. et al. Electron photon matched field technique for treatment of orbital disease. // Ynt. J. Radiat. oncol. biol. phys.–1997.–37/2.–p.496–474.

40. Ascaso F.J., Cascante J.M., Castillo J.M. et.al. Simultaneous bilateral primary choroidal melanoma. // Eur. J. Ophthalmol. – 1996. – 6/1. – p.87–89.

41. Augsburger J.J., Goel S.D. Visual function following enucleation or episcretal plague radiotherapy for posterior uveal melanoma. // Arch.Ophthalmol.–1994.–112/6.–p.786–789.

42. Caccialanza M., Piccinno R., Gnecchi L. et.al. Radiotherapy of carcinomas of the eyelids. // Skin Cancer.–1998.–13/2.–p.67–72.

43. Cains J. Trabeculoectomy // Amer. J. Ophthalmol. –1968. – V.66. – p. 673–679.

44. Castro J.R., Char D.H., Petti P.L. et.al. 15 years experience with helium ion radiotherapy for uveal melanoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.–1997.–39/5.–p.989–996.

45. Char D.H., Kroll S.M., Quivey J.M., Castro J. Long term’visual outcome of radiated uveal melanomas in eyes eligible for randomisation to enucleation versus brachytherapy. // Br. J. Ophthalmol. – 1996. – 80/2. – p.117–124.

46. Coleman D.J., Silverman R.H., Ursea R. et. al. Ultrasonically induced hyperthermia for adjunctive treatment of intraocular malignant melanoma. // Retina.–1997.–p.109–117.

47. Covington E.E., Lobes L. and Sudorsanam A. Radiathion therapy for exophthalmos: report of seven cases. // Radiology. – 1977. – 122. – p.797–799.

48. Daftari I.K., Char D.H., Verhey L.J. et.al. Anterior segment sparing to reduce charged particle radiotherapy complications in uveal melanoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1997. – 39/5. – p.997–1010.

49. Debois J.M., Haustrate F.M. Breast cancer and the eye. // Oncologie.–1996.–19/5.–p.385–393.

50. Donaldson S.S., Bagshaw M.A., Kriss J.D. Supervoltage orbital radiotherapy for Grave’s ophthalmopathy. // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1973.–37.–p.276–285.

51. Esik O., Iheda H., Muhai K., Kaneko A. A retrospective analysis of different modalities for treatment of primary orbital non–Hodgkin’s lymphomas. // Radiother. Oncol.–1996.–38/1.–p.13–18/

52. Fay A.M., Leib M.L., Fountain K.S. Multiple myeloma involving the orbit. // Ophthalmic Plast. Keconstr. Surg.–1998.–14/1.–p.67–71.

53. Finger P.T., Mieler W.F. Microwave thermoradiotherapy for uveal melanoma: Results of a 10–year study. // Ophthalmology. – 1997. – 104/11. – p.1794–1803.

54. Finger P.T. Radiation therapy for choroidal melanoma. // Surv. Ophthalmol.–1997.–42/3.–p.215–232.

55. Fontanesi J., Pratt C.B., Hustu H.O., Coffey D. Use of irradiation for therapy of retinoblastoma in children more than 1 year old: the st. Jude children’s research hospital experience and review of literature. // Medical and Pediatric Oncology.– 1995.–24(5).–p.321–326.

56. Foss A.J.E., Whelehan I., Hungerford J.L. et al. Predictive factors for the development of rubeosis following proton beam radiotherapy for uveal melanoma. // Br. J. Ophtalmol.–1997.–81/9.–p.748–754.

57. Gallie B.L., Budning A., Re Boer G. et al. Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. // Arch. Ophthalmol.–1996.–114/11.–p.1321–1328.

58. Giinalp I., Batioglu F. Effect of Pre–Enucleation irradiation on the survival of patients with uveal melanoma. // Ophthalmologica. – 1998. – 212.–p.231–235.

59. Granberg–Danielsen B. Die Behandlung des glaucoms mit Megaphen. // Ophthalmologica.–1955.–130.–p.403–405.

60. Greenwald M.J., Strauss L.C. Treatment of intraocular retinoblastoma with carboplatin and etoposide chemotherapy. // Ophthalmology.–1996.–103/12.–p.1989–1997.

61. Gunalp I., Gunduz K., Ozkan M. Causes of enucleation: a clinicopathological study. // Eur.J.Ophthalmol.–1997.–7/3.–p.223–228.

62. Gunduz K., Shields J.A., Shields C.L., Eagles R.C.Jr. Cutaneous melanoma metastatic to the vitreous cavity. // Ophthalmology.–1998.–105/4.–p.600–605.

63. Kennerdell J., Maroon J.,Melton M., Warren F. The management of optic nerve sheath meningioms // Amer. J. Ophthal. – 1988. – Vol. 106/4.–p.450–457.

64. Kingston J.E., Hungerford J.L., Madreperla S.A., Plowman P.N. Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma.// Arch. Ophthalmol. – 1996. – 114/11. – p.1339–1343.

65. Kreissing I., Rose D., Simader E. Longterm follow–up of iodina–125 brachytherapy for choroidal melanomas. Part II: Functional results (Germ).–Jod–125–brachytherapie des malignen aderhaut – melanoms. Teil II: funktionelle langzeitergebnisse. // Klin.Monatsbl. Augenheilkd. – 1996.–209/1.–p.7–12.

66. Lagreze W.–D.A., Wesendahl T.A., Kommerell G. Enophthalmos due to metastatic breast adenocarcinoma (Germ). // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.–1997.–211/1.–p.68–69.

67. Lam D.S., Li C.K., Cheng L.L. et al. Primary orbital Ewing’s sarcoma: report of a case and review of the literature (see comments). // Eye.–13(Pf 1).–1999.–p.38–42.

68. Lee A.G., Woo S.Y., Miller N.R. et al. Improvement in visual function in an eye with a presumed optic nerve sheath meningioma after treatment with trec–dimensional conformal radiation therapy. // J. Neuro–Ophthalmol.–1996.–16/4.–p.247–251.

69. Logani S., Cho A.S., Ali B.H. et.al. Single–dose compared with fractionated–dose radiation of the OM431 choroidal melanoma cell line. // An.J.Ophthalmol.–1995.–120/4.–p.506–510.

70. Madreperla S.A., Hungerford J.L., Doughty D. et al. Treatment of retinoblastoma vitreous base seding.// Ophthalmology. – 1998. – 105/1. – p.120–124.

71. Mannor G.E., Rose G.E., Plowman P.N. et al. Multidiaciplinary management of refractory orbital rhabdomyosarcoma. // Ophthalmology. – 1997.–104/7.–p.1198–1201.

72. Margo C.E., Mulla Z.D. Malignant tumors of the orbit: Analysis of the Florida cancer registry.// Ophthalmology. – 1998. – 105/1. –p.185–190.

73. Martin K.R., Broadway D.C. Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes. // Br.J.Ophthalmol. – 2001. – 85(4). – p.474–476.

74. Meyer A., D’Hermies F., Korobelnik J.F. et.al. Ring reccurens of ciliary body melanoma after proton–beam therapy – Recidive annulaire d»un melanoma ciliare apres photontherapie. // J.Fr.Ophtalmol. – 1997. – 20/9.–p.697–700.

75. Missoten L., Dirven W., Van der Schueren A. et al. Results of treatment of choroidal malignant melanoma with high–dose–rate strontium–90 brachytherapy. // Graefe’s Arch.Clin.Exp. Ophthalmol. – 1998. – 236/3.–p.164–173.

76. Mombaerts I., Schlingemann R.O., Goldschmeding R., Koornnef L. Are systemic corticosteroids useful in the management of orbital preudotumors? // Ophthalmology.–1996.–103/3.–p.521–528.

77. Murphree A.L., Villablanca J.G., Deegan III W.F. et al. Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol.–1996.–114/11.–p.1348–1356.

78. Murray T.G., Roth D.B., O’Brien J.M. et al. Local carboplatin and radiation therapy in the treatment of murine transgenic retinoblastoma.// Arch. Ophthalmol.–1996.–114/11.–p.1385–1389.

79. Norregaard J.C., Gerner N., Jensen O.A., Prause J.U. Malignant melanoma of the conjunctiva: Occurrence and survival following surgery and radiotherapy in a Danish population. // Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.–1996.–234/9.–p.569–572.

80. Notis C.M., Abramson D.H., Sagerman R.H., Ellsworth R.M. Orbital rhabdomyosarcoma: Treatment or overtreatment. // Ophthalmic Genet. – 1995.–16/4.–p.159–162.

81. Quivey J.V., Augsburger J., Snelling L., Brady L.W. 125I plaque therapy for uveal melanoma: Analysis of the impact of time and dose factors on local control. // Cancer.–1996.–77/11.–p.2356–2362.

82. Rudoler S.B., Shields C.L., Corn B.W. et.al. Functional vision is improved in the majority of patients treated with external–beam radiotherapy for choroidal metastases: A multivariate analysis of 188 patients. // J.Clin.Oncol.–1997.–15/3.–p.1244–1251.

83. Sanna M. Sull’azione dellu clorpromazina (4560 RP) per via retrobulbaire in oftalmologia. // Ann di Oftalm.–1957.–83.–p.545–554.

84. Schlienger P., Brunin F., Desjardins L. et al. External radiotherapy for carcinoma of the eyelid. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1996. – 34/2.–p.277–287.

85. Schlienger P., Desjardins L. External electron irradiation in 2 cases of capillary hemangioma of the optic disk. // Bulletin du Cancer. Radiotherapie.–1995.–82/2.–p.306–310.

86. Seregard S., Lundell G., Lax I. et.al. Tumour cell proliferation after failed ruthenium plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. // Asta Ophthalmol.Scand.–1997.–75/2.–p.148–154.

87. Seregard S. Posterior uweal melanoma. The swedish perspective. // Acta Ophthalmol. Scand.–1996.–74/4.–p.315–329.

88. Shields C.L. Plaque radiotherapy for the management of uveal metastasis. // Curr.Opin.Ophthalmol.–1998.–9/3.–p.31–37.

89. Shields C.L., De Potter P., Himelstein B.P. et al. Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol. – 1996.–114/11.–p.1330–1338

90. Shields C.L., Shields J.A., Needle M. et al. Combined chemoreduction and adjuvant treatment for intraocular retinoblastoma.// Ophthalmology. –1997.–104/12.–p.2101–2111.

91. Signh A.D., Garway–Heath D., Love S., Plowman P.N. et al. Relationship of regression pattern to recurrence in retinoblastoma.// Br. J. Ophthalmol.–1993.–V.77/1.–p.12–16.

92. Sigurdsson H., Thorisdottir S., Bjornsson J.K. Enucleation and evisceration in Iceland 1964–1992. Study in a defined population. // Acta Ophthalmol Scand.–1998.–76/1.–p.103–107.

93. Summanen P., Immonen I., Kivela T. et.al. Radiation related complications after ruthenium plaque radiotherapy of uveal melanoma. // Br.J.Ophthalm.–1996.–80/8.–p.732–739.

94. Takahashi T., Mitsuhashi N., Nagashima H. et al. Clinical experience of radiation therapy for Graves’ophthalmopathy. // Radiat. Med.med. Jmaging. Radiat. Oncol.–1996.–14/6.–p.343–347.

95. Tellado M., Specht C.S., McLean I.W. et al. Primary orbital melanomas. // Ophthalmology.–1996.–103/6.–p.929–932.

96. Welde G., Sjosrand J. A clinical study of radiation cataract formation in adult life following (–irradiation of the lens in early childhood. // Br. J. Ophthalmol.–1997.–81/4.–p.261–266.

97. Wilson W.B., Prochoda M. Radiotherapy for thyroid orbitopathy. Effects on extraocular muscle bolance. // Arch. Ophthalmol. – 1995. – 113/11. –p.1420–1425.

98. Wong E.Y., Chew P.T., Chee C.K., Wong J.S. Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients. // Am.J.Ophthalmol.–1997.–124/6.–p.797–804.

99. Yen M.T., Tse D.T., Wu X., Wolfson A.H. Radiation therapy for local control of of eyelid carcinoma: report of two cases and review of the literature. // Opthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. – 2000. – 16/3.–p.211–215.

100. Zografos L., Baercher L., Chamot L. et.al. Cobalt–60 treatment of choraidal hemangiomas. // Am.J.Ophthalmol. – 1996. – 121/2. – p.190–199.

101. Zografos L., Egger E., Bercher L. et.al. Proton beam irradiation of choroidal hemangiomas. // Am.J.Ophthalmol. – 1998. – 126/2. – p.261–268.