Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы

Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С.

Nonpenetrating microsurgical treatment of primary open-angle glaucoma

Sokolovskaya T.V., Timoshkina N.T.,

Yereskin N.N., Ivaniva E.S.

Authors discuss advantages of nonpenetrating operations of glaucoma patients. They give the detailed description of new antiglaucomatous operation- nonpenetrating deep sclerectomia, elaborated in the surgery department of MNTK.This method could be combined with laser descemetogoniopuncture, implantating of collagen and polymer drainages, mytomicine usage. Glaucoma of composed aetiology needs performing of 2 staged treatment. First step- peripheral laser iridectomia and laser gonioplasty, second- nonpenetrating deep sclerectomiain 2-4 weeks. Authors also outline the technique of eximer-laser nonpenetrating deep sclerectomia. The results show that nonpenetrating operations are efficient and perspective methods of antiglaucomatous treatment.

По данным ВОЗ в настоящее время более 60 млн. человек на нашей планете больны глаукомой. В индустриально развитых странах это вторая по частоте причина неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению.

(Diestelhorst, 1989 г.).

В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тыс. человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из наиболее актуальных, важных и сложных в современной офтальмологии, несмотря на многолетний интенсивный поиск причин, вызывающих глаукому, изучение факторов, приводящих к прогрессирующему снижению зрительных функций при данном заболевании. Особенно плодотворными в этом отношении были последние десятилетия. В результате научных исследований накоплено большое количество данных, характеризующих как общее состояние больного глаукомой, так и местные показатели патологических изменений в глазу, развивающиеся на разных стадиях глаукоматозного процесса. Это привело к разработке различных методов лечения первичной глаукомы – медикаментозного, лазерного, хирургического.

В настоящее время необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов.

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям – стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза ( М.М. Краснов, 1962 г., А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977 г., Б.Н. Алексеев, 1978 г., А. Молюзе, 1975 г., O. Yeyer, 1998 г. и др.).

В отделе хирургии глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» на основе операции глубокой склерэктомии (С.Н. Федоров с соавт.,1974 г.) была разработана новая антиглаукоматозная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т Тимошкина и др., 1986 г.). Принципиальной особенностью НГСЭ является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны. Кроме того, происходит формирование новых дополнительных путей оттока камерной влаги в существующий дренажный аппарат и сосудистую систему глаза, активация увео–склеральных путей, а также частичный отток влаги под конъюнктиву. Следовательно, эта операция может быть активно использована при любой форме ретенции при разных видах открытоугольной глаукомы, имеющих различный генез.

Важнейшее достоинство НГСЭ заключается в том, что операция проводится без вскрытия передней камеры глаза. Это исключает возможность инфицирования, резко уменьшает риск осложнений. Значительно снижается катарактогенный эффект вмешательства, так как иридэктомия не производится, сохраняется химизм камерной влаги, естественный ток внутриглазной жидкости.

Многолетнее проведение операции НГСЭ в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова и его филиалах (более 50 тыс. пациентов) позволяет нам сделать вывод о высокой эффективности и безопасности НГСЭ, что особенно важно в начальной стадии заболевания. Гипотензивный эффект достигнут в отдаленном послеоперационном периоде при начальной стадии глаукомы в 96% случаев, при развитой – в 94% и далеко зашедшей – в 89% случаев. Послеоперационные осложнения крайне редки: гифема – 0,8% случаев, отслойка сосудистой оболочки – 2%.

Успех любой операции во многом определяется соблюдением ее технологии. Для обеспечения цели операции необходимо кроме определенного опыта хирурга, наличие специальных инструментов, разработанных в МНТК «МГ».

Проблема повторных антиглаукоматозных операций и сегодня весьма актуальна. Повторные операции при глаукоме, как известно, сопровождаются большим числом неудач, осложнений, что может ставить под сомнение целесообразность такого хирургического лечения.

Несомненно важным достоинством операции НГСЭ является возможность проведения лазерной десцеметгониопунктуры (ДГП) в зоне операции при ее недостаточной эффективности (В.И. Козлов, Д.А. Магарамов, Н.Н. Ерескин и др., 1990 г.). Ее использование эффективно в 95% случаев, что позволяет пациенту избежать повторной операции.

Многочисленные исследования показали, что основная причина повышения ВГД, неэффективности операции – избыточная ранняя пролиферация соединительной ткани в зоне вмешательства (Алексеев Б.Н. с соавт., 1989 г., Нестеров А.П. с соавт., 1990 г., Козлов В.И. с соавт., 1992 г., Jampel N.D. et al., 1988 г.). Для предотвращения рубцевания зоны операции, повышения ее эффективности в МНТК «МГ» разработаны различные виды дренажей (имплантатов) из коллагена и его сополимера. Технология изготовления имплантатов обеспечивает пролонгированный период резорбции дренажа и длительно поддерживает высокий уровень фильтрации камерной влаги в послеоперационном периоде (В,И. Козлов с соавт., 1992 г., Н.Т. Тимошкина с соавт., 1998 г.).

Операция отличается от типичной НГСЭ тем, что после обнажения трабекулы и десцеметовой оболочки и удаления глубокого склерального лоскута в образовавшееся ложе укладывается дренаж и подшивается к склере.

Высокая биосовместимость дренажа с тканями глаза обеспечивает ареактивное течение послеоперационного периода.

Положительный эффект НГСЭ с коллагенопластикой достигает 98%.

С середины 80–х годов получило развитие новое направление, связанное с применением препаратов цитостатического ряда в качестве антифиброзных средств. Наибольшее распространение получил противоопухолевый антибиотик митомицин–С (Mattox C., 1995 г., Shields M., 1997 г.). Однако применение цитостатиков в ходе «классических» операций фистулизирующего типа сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кератопатия, увеит, эндофтальмит. Это обусловлено попаданием митомицина–С во влагу передней камеры глаза (Coben S.M. et al., 1995 г., Nuyts R.M. et al., 1994 г.).

Применение митомицина–С на этапах НГСЭ возможно без риска подобных осложнений, т.к. цитостатик не попадает в переднюю камеру глаза, что было доказано экспериментальными исследованиями (В.К. Зуев., Е.С. Иванова и др., 1998 г.).

Аппликация митомицина–С на склеральное ложе проводится после выкраивания поверхностного склерального лоскута (2 этапа НГСЭ). Рекомендуется использование модифицированного микротупфера. Тупфер пропитывают 0,4% раствором митомицина–С и на 3 минуты прикладывают рабочей поверхностью на подлежащее склеральное ложе.

Оригинальная форма микротупфера ограничивает растекание раствора цитостатика и сводит к минимуму контакт препарата с ближайшими тканями.

При этом роговица защищается визитилом. После удаления микротупфера ткани обильно промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Далее операция проводится по обычной технологии.

Использование 0,4% раствора митомицина–С при проведении НГСЭ целесообразно (показано) при юношеской, неоваскулярной, пигментной и раннее оперированной глаукоме. Нормализация ВГД достигается в среднем в 96% случаев.

Смешанная форма первичной глаукомы встречается, по данным разных авторов, у 23–27% больных глаукомой. Известные способы лечения смешанной глаукомы имеют преимущественно проникающий характер (иридэктомия , иридоциклоретракция, слерангулореконструкция и др.), что не может не сказаться на количестве осложнений, как во время операций, так и в послеоперационном периоде.

В свою очередь лазерные вмешательства, проводимые без вскрытия глазного яблока, наиболее эффективны в начальных стадиях глаукомы, в то время как в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания они не устраняют трабекулярную и интрасклеральную ретенцию внутриглазной жидкости, в связи с чем имеют нестойкий эффект.

Более перспективной явилась разработка непроникающих способов хирургического лечения, в частности, операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), позволяющей успешно применять ее во всех стадиях открытоугольной глаукомы, обеспечивая высокий гипотензивный эффект и минимальный процент осложнений, не снижающих зрительных функций.

Это заставило подумать о возможности использования НГСЭ при других формах глаукомы, а именно при смешанной глаукоме, имеющей комбинированный характер поражения дренажной системы, сочетающей элементы открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Однако, проведение у больных смешанной глаукомой только НГСЭ затруднено в связи с тем, что близкое положение прикорнеальной части радужной оболочки приводит к блокаде путей оттока складкой радужки.

Это наблюдается как во время операции вследствие рефлекторного мидриаза после ретробульбарной анестезии, так и в послеоперационном периоде – после отмены миотических средств и определяется при гониоскопическом исследовании в виде «купола» радужной оболочки, подтянутого к зоне операции.

В связи с этим была разработана двухэтапная тактика непроникающего лечения больных данной категории. На первом этапе лечения для предупреждения возникновения блокады зоны операции складкой корня радужной оболочки и создания условий, благоприятных для последующего устранения трабекулярной и интрасклеральной ретенции внутриглазной жидкости амбулаторно проводили лазерное вмешательство (иридэктомию и гониопластику) с целью расширения профиля угла передней камеры и устранения относительного зрачкового блока. Вторым этапом, через 2 недели, в случае отсутствия нормализации внутриглазного давления после лазерного лечения производили хирургическое вмешательство – непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ).

Методы лазерного лечения смешанной глаукомы включают периферическую лазерную иридэктомию и лазерную гониопластику. Периферическая лазерная иридэктомия заключается в формировании сквозной перфорации радужной оболочки, после чего наблюдается интенсивный ток жидкости, содержащей пигментную взвесь, из задней камеры в переднюю через образованное отверстие. Тем самым достигается устранение относительного зрачкового блока и частичное расширение профиля угла передней камеры.

При аргонлазерной гониопластике производится коагуляция периферической части радужной оболочки, при этом добиваются сморщивания и тракции радужной оболочки, освобождения трабекулярной зоны и расширения профиля угла передней камеры.

Операцию НГСЭ проводят через 2–4 недели после лазерного вмешательства, по окончании репаративных процессов в радужной оболочке в случае отсутствия нормализации внутриглазного давления и низких значений показателя легкости оттока внутриглазной жидкости (менее 0,15 мм/мин./мм.рт.ст. ) с целью устранения трабекулярной и интрасклеральной ретенции внутриглазной жидкости.

Значительные изменения в медицине и, в частности, в офтальмологии произошли с появлением и внедрением лазеров. Основными преимуществами лазерной хирургии глаукомы являются малая травматичность, минимальный риск осложнений, возможность амбулаторного проведения лечения.

Подавляющее большинство методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы связано с воздействием лазерного луча через переднюю камеру глаза на трабекулу с целью образования микроотверстий для улучшения ее проницаемости, или нанесения коагулятов на трабекулу с целью их последующего сморщивания и расширения в результате этого межтрабекулярных путей (щелей) (В.С. Акопян с соавт., 1982, 1985, А.П. Нестеров с соавт., 1979, 1984.). Указанные методики применяются чаще всего при начальной стадии глаукомы с незначительно повышенным внутриглазным давлением, так как имеют слабо выраженный и непродолжительный гипотензивный эффект.

В последние годы широкое распространение при рефракционных операциях получил эксимерный лазер. Одним из основных преимуществ эксимерного лазера является очень высокая степень дозированности удаления (абляции) ткани. Перспективность применения эксимерного лазера в хирургии глаукомы доказана многими научными исследованиями ( Allan B. et al., 1994, Campos M. et al., 1994, Brooks A. et al., 1995.).

В МНТК «МГ», основываясь на полученных экспериментальных и клинических научных данных, впервые была разработана новая технология проведения эксимер–лазерной непроникающей глубокой склерэктомии (А.В. Золоторевский, В.В. Чуприн, И.М. Корниловский, С.В. Антонюк, 1998 г.).

Техника проведения операции следующая. Разрез конъюнктивы производится в 7 мм от лимба, концентрично ему, длиной 6–7 мм. Далее производится выкраивание наружного склерального лоскута размером 5х5 мм на 1/2 еt толщины.

Затем производится наведение эксимерного лазера на зону проекции шлеммова канала и прилегающего периферического участка десцеметовой мембраны. Все последующие действия, связанные с наведением лазера на зону операции и введением параметров пятна абляции в компьютер лазера, зависят от модели эксимерного лазера. Абляция (удаление) наружной стенки шлеммова канала и прилегающих тканей выполняется под максимальным увеличением микроскопа. Появление стойкой, выраженной фильтрации камерной влаги в зоне операции свидетельствует о завершении абляции. Следует отметить, что когда появляется стойкая фильтрация камерной влаги в зоне операции, абляция мгновенно прекращается, так как она возможна при эксимерлазерном воздействии только на тех участках тканей, где нет поверхностного слоя жидкости (вода полностью поглощает излучение с длиной волны 193 нм).

Хирургу лишь нужно выключить генератор эксимерлазерного излучения, убедиться в достаточной степени фильтрации камерной влаги и закончить операцию НГСЭ.

Перфораций трабекулы и десцеметовой мембраны при проведении эксимерлазерной НГСЭ в определенном проценте случаев, характерных для «традиционной» НГСЭ, не наблюдалось.

Процент послеоперационных осложнений (цилиохориоидальная отслойка, гифема) не выше, чем при обычной НГСЭ.

Результаты клинических наблюдений показали, что после эксимерлазерной НГСЭ удалось достичь стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации глаукоматозного процесса у 94,7% пациентов, страдающих открытоугольной глаукомой (А.В. Золоторевский с соавт., 1998).

Таким образом, операции непроникающего типа отвечают современным требованиям, предъявляемым к антиглаукоматозным вмешательствам. Подтверждение этому – их все более широкое распространение в практике отечественных и зарубежных клиник.