Использование пневмоциклодеструкции в лечении открытоугольной глаукомы

Джафарли Т.Б.

Pneumocyclodestruction usage in the treatment of open-angle glaucoma

Dzhafarli T.B.

Authors studied the efficiency of the new operation- pneumocyclodestruction (PCD). During the PCD (PATENT RU 2200522) the ischemic and mechanical destruction of ciliar tissue is performed by negative pressure of vacuum pomp of the microceratome and vacuum circle, which are used also in refractive surgery. The effect of operation is determined by precise adaptation of vacuum circle with projection zone of ciliar body and time of the exposition of controlled vacuum hypertension.

Authors treated 42 patients (46 eyes) with open-angle glaucoma of I-III stages. Observation in postoperative period was performed in one day, in 10 days, in one month and every month afterwards. The observation period consisted of 11 months in average. IOP level at the first day of the operation was not more than 15 mm Hg on all eyes, by first half a year- 16,6 mm Hg in average, tonographic coefficients stayed normal. Thus, new operation allows to reach stable decrease of ophthalmotonus.

Введение

Глаукома является одним из самых распространенных заболеваний глаза, проблема лечения которой остается весьма актуальной для офтальмологов всего мира. Высокая социальная значимость и прогрессирующий характер глаукомы приводит часто к слепоте, несмотря на проводимое лечение. В настоящее время слепота от глаукомы составляет не менее 15% от общего числа потерявших зрение и занимает одно их первых мест среди причин инвалидности по зрению. Это происходит, несмотря на то, что продолжается разработка, изучение и внедрение в медицинскую практику множества новых современных методик лечения глаукомы.

Развитие операций непроникающего типа в значительной степени повышает эффективность и безопасность данных видов лечения, снижает травматичность оперативного вмешательства. Однако непроникающая хирургия глаукомы сложна технически, требует наличия дорогостоящего микроскопа с высокой разрешающей способностью оптики. Кроме того, после проведения непроникающих операций остается высоким риск развития таких осложнений, как рецидив подъема ВГД в ближайшие после операции сроки, а также развитие или прогрессирование катаракты.

Цилиарное тело глаза длительное время является объектом пристального внимания хирургов – глаукоматологов. Хирургические воздействия в виде различных механических, деструктивных (термическое, криогенное) и лазерных вмешательств в зоне цилиарного тела имеют ряд известных недостатков.

Существует ряд хирургических вмешательств, механизм гипотензивного действия которых направлен на уменьшение продукции водянистой влаги за счет ожога или отморожения отдельных участков цилиарного тела, либо на тромбоз и исключение сосудов, их питающих [2,3]. В основу диатермокоагуляции положен принцип воздействия на механизм образования влаги с целью снижения внутриглазного давления (ВГД), что достигается двумя путями: повреждение (ожог) цилиарного тела – циклодиатермия и склерозирование, тромбоз или выключение некоторых сосудов, идущих к цилиарному телу — ангиодиатермия. Диатермокоагуляция проста по выполнению в различных вариантах и модификациях и дает гипотензивный эффект в ранние сроки, но сопряжена с такими осложнениями, как кровоизлияние в стекловидное тело, а его помутнения встречаются при этом в 14% случаев, возникает, кроме того, вторичная отслойка сетчатки и помутнение хрусталика. Непродолжительный гипотензивный и анальгезирующий эффект, тяжесть осложнений заставили продолжить поиск способов для уменьшения продукции камерной влаги. Удовлетворительный результат был получен при непосредственном воздействии диатермического тока на цилиарное тело, хотя операция сложна и вызывает свои осложнения – кровотечение, выпадение стекловидного тела [4].

Терапевтические дозы локального применения холода обладают таким же действием, как и диатермический ток, но являются более щадящими для тканей глаза в связи со строгим дозированием криогенного воздействия [5]. Однако циклокриопексия имеет свои побочные воздействия на глазное яблоко: набухание склеральных волокон, разрушение клеточного состава и изменения в переднем отрезке в виде обильного кровенаполнения и т.д. Еще больше осложнений наблюдается при прямой криоциклопексии.

Разработаны и внедрены лазерные воздействия на цилиарное тело – транспупиллярно и транссклерально – контактно и бесконтактно [6,7].

Известны способы лечения глаукомы с использованием различных вариантов ультразвуковой энергии:

– фокусированного ультразвука высокой мощности, что позволяет создать более контролируемый по локализации участок атрофии, сформировать не только транссклеральный отток камерной влаги, но и способствует активизации его увеосклерального пути [8];

– ультразвуковая коагуляцию отростков цилиарного тела в 1 мм от лимба в количестве 6–8 коагулятов низкочастотным ультразвуком, при этом на месте ультразвуковой коагуляции развивается рубцовый процесс в цилиарном теле, облитерируется часть новообразованных сосудов в радужной оболочке, снижается внутриглазное давление (RU 2177285, 27.12.2001);

– ультразвуковая синустрабекулэктомия, для проведения которой обнажают фрагмент цилиарного тела, воздействуя на цилиарное тело ультразвуком (RU 2132178, 27.06.1999). Данный способ требует проведения хирургических приемов.

Известен способ лечения глаукомы, включающий проведение в двух точках цилиарного тела эндолазеркоагуляции цилиарного тела до фиксации его к склере с последующим рассечением между этими точками цилиарного тела с помощью эндолазера (RU 2164122, 20.03.2001).

Все анализируемые методы обладают кратковременным эффектом, имеют большой процент осложнений или могут быть осуществлены только при наличии специфической аппаратуры.

Актуальность проблемы создания неинвазивного, малотравматичного и эффективного способа лечения глаукомы с помощью воздействия на цилиарное тело побудило нас к использованию вакуумных (пневматических) методик в этом направлении. Также нами был накоплен большой опыт (свыше 5000 глаз) наблюдений за пациентами, перенесших LASIK и имеющих в послеоперационном периоде длительную гипотензивную реакцию. При этом по мнению многих исследователей и по нашим данным [1], гипотензивная реакция глаза в первую очередь связана с непродолжительным (до 10–15 секунд) воздействием вакуумной помпы микрокератома на функции цилиарного тела.

В основе предлагаемого нами способа лечения открытоугольной глаукомы – пневмоциклодеструкции (ПАТЕНТ RU 2200522) – лежит идея ишемическо–механического разрушения ткани цилиарного тела с помощью отрицательного давления за счет использования известных технических средств – вакуумной помпы микрокератома и вакуумного кольца, используемых при рефракционных операциях. Эффект вмешательства определяется точной адаптацией поверхности кольца с проекцией зоны цилиарного тела и временем экспозиции управляемой вакуумной гипертензии.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение стойкого гипотензивного эффекта без образования отслойки цилиарного тела и других осложнений.

Клинические исследования

Методом пневмоциклодеструкции (ПЦД) пролечены 46 глаз 42 пациентов с открытоугольной глаукомой I–III стадий. Наблюдения в послеоперационном периоде в группе леченных больных проводили на следующий день, на 10–ый день, через 1 месяц и далее ежемесячно. На первый день после операции величина ВГД на всех глазах составляла не выше 15 мм рт. ст., к первому полугодию – в среднем 16,6 мм рт. ст., тонографические коэффициенты сохранялись в норме. Срок наблюдения составил в среднем 11 месяцев, при этом пациенты не использовали гипотензивные средства.

Клинические примеры:

Больной Л., 42 лет, поступил с диагнозом открытоугольная 2В глаукома правого глаза, гиперметропия слабой степени обоих глаз. До операции: острота зрения (ОЗ) с коррекцией + 2 Д равна 1,0, ВГД (Ро) = 28 мм рт. ст. на режиме Фотил 2 р/д. Поле зрения сужено с носовой стороны на 10 град. Проведена пневмоциклодеструкция в течение 70 секунд с повышением давления до 60 мм рт. ст. В послеоперационном периоде отмечалась слабо выраженная отечность в области вакуумного воздействия, которая исчезла через 32 часа, реактивное повышение ВГД не отмечалось. Стабилизация давления на уровне 17–18 мм рт. ст., ОЗ сохранилась с коррекцией 1,0. За период наблюдения в течение 1 года ВГД не повышалось, гипотензивные средства больной не использовал.

Больной И., 57 лет, поступил с диагнозом открытоугольная 1В глаукома левого глаз, ОЗ = 0,9, ВГД = 24–31 мм рт. ст., поле зрения в норме. Последний медикаментозный режим – максимальный гипотензивный. Проведена пневмоциклодеструкция с экспозицией 80 секунд и повышением ВГД до 60 мм рт. ст. В послеоперационном периоде отмечена слабо выраженная отечность в области вакуумного воздействия, которая исчезла через 12 часов. ВГД стабилизировалось на величине 17–18 мм рт. ст. В течение 8 месяцев больной не использует гипотензивные средства.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет без инвазивного вмешательства и использования дорогостоящих лазерных и других методик добиться у больных с открытоугольной глаукомой стабилизации ВГД.

Экспериментальные и экспериментально–клинические исследования в области использования вакуумных технологий в лечении глаукомы нами продолжаются и будут сообщены в следующих публикациях.