Об оптимальном и реальном обеспечении больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами

Шевченко М.В.

About optimal and real supply of glaucoma patients with ophthalmohypotensive drugs

M.V. Shevchenko

Samara regional glaucoma center performed analysis of favourable supply of glaucoma patients with ophthalmohypotensive drugs in Samara region of year 2002. Really, when prescribing favourable glaucoma drugs in 2002, in 65% of cases it was pilocarpine, in 32,3%– nonselective betaadrenoblockers and only on 2.8%– modern drugs of last generation.

Рост заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы в несколько раз за последние годы выводит эту проблему в число первостепенных по своей социальной значимости. На протяжении последних 10 лет глаукома занимает первое место среди причин первичной инвалидности по зрению в Самарской области, как и в большинстве регионов России.

Несмотря на то, что за последнее десятилетие во многом пересмотрены взгляды на патогенез и клинику глаукомы, ведущее место в ее лечении по–прежнему отводится устранению повышенного внутриглазного давления, которое расценивается, как главный фактор риска развития глаукомной атрофии диска зрительного нерва (А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, 2000).

Этап медикаментозного снижения ВГД проходят все пациенты с глаукомой, по данным статистики у 60% оно эффективно. Адекватное применение офтальмогипотензивных средств позволяет снизить выход на инвалидность и избежать хирургического лечения, т.е. значительно сократить затраты на обслуживание глаукомных больных. В связи с этим совершенствование медикаментозного лечения должно быть одним из приоритетных направлений противоглаукомной работы.

Глаукома – дорогая проблема как для бюджетов государственного и регионального здравоохранения, так и для каждого пациента в отдельности. Пациенты с глаукомой, как правило, люди пенсионного возраста, в связи с этим их обеспечение офтальмогипотензивными средствами на льготной основе имеет огромное социальное значение. Список льготных офтальмогипотензивных препаратов по Самарской области является одним из самых разнообразных в России. В него включены пилокарпин, неселективные бета–адреноблокаторы, Бетоптик, Фотил, Азопт.

Так как лечение глаукомы длительный, часто пожизненный процесс, выбор медикаментозных средств представляет собой ответственную и часто непростую задачу для офтальмолога, которая осложняется большим выбором и часто высокой стоимостью современных офтальмогипотензивных препаратов. Проблемы практического здравоохранения диктуют необходимость разработки алгоритма подбора офтальмогипотензивных средств при глаукоме, который может иметь свою специфику в каждом конкретном регионе.

Самарским областным глаукомным центром разработан алгоритм подбора офтальмогипотензивных средств при глаукоме в рамках льготного обеспечения пациентов, в соответствии с которым при открытоугольной глаукоме препаратами первого выбора должны быть неселективные бета–адреноблокаторы. При умеренно повышенных цифрах ВГД начинать лечение можно с Бетоптика. При наличии выраженных противопоказаний к применению бета–адреноблокаторов со стороны сердечно–сосудистой и дыхательной систем следует назначать Азопт (или осторожно – Бетоптик). При способности больного оплачивать лечение препаратом первого выбора может быть Ксалатан, не входящий в список льготных препаратов. При недостаточном гипотензивном эффекте первого средства можно добавить пилокарпин или перейти на комбинированный препарат Фотил.

При смешанной или закрытоугольной глаукоме с хроническим течением целесообразно начинать лечение с пилокарпина, затем добавлять бета–блокаторы, Азопт или Ксалатан.

Самарским областным глаукомным центром проведен анализ льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами в Самарской области за 2002 год. Проведенный анализ показал, что льготное обеспечение составляет 50% от потребности, т.к. финансирование этого направления является необоснованно заниженным. Доля глаукомных льгот составляет 3,6% среди всех льгот по области, а средства, потраченные на эти препараты, всего 0,92%.

Детальный анализ показал, что в 65% всех случаев льготного отпуска препаратов в 2002 году назначался пилокарпин. Пилокарпин в настоящее время не является препаратом первого выбора в лечении глаукомы, однако это самый дешевый препарат (разброс оптовых цен по области за 2002 год – от 10 до 17 рублей за флакон), средства на его приобретение составили 25,5% от всех средств. Доля производных тимолола составила 32,26% от всех случаев отпуска препаратов по льготам, на что потрачено 60,98% всех средств при оптовых ценах от 40 до 64 рублей за флакон. Селективный бета–адреноблокатор Бетоптик назначался в 1,46% случаев, на него было потрачено 7,37% от общей суммы. Препараты комбинированного действия Фотил и Фотил форте были выписаны на сумму, составляющую 6,03% от общей и назначались в 1,32% всех случаев. Гипотензивный препарат последнего поколения Азопт, включенный в льготный список (оптовая стоимость за флакон около 500 руб.), был назначен единичным пациентам.

Таким образом, при назначении льготных медикаментов больным глаукомой в 2002 году в 65% случаев выписывался пилокарпин, в 32,3% неселективные бета–адреноблокаторы и только в 2,8% случаев современные препараты последнего поколения.

В целях совершенствования льготного обеспечения пациентов с глаукомой каплями, снижающими внутриглазное давление, в Самарской области была разработана и принята соответствующая программа, финансируемая из средств пенсионного фонда. В соответствии с алгоритмом назначения офтальмогипотензивных средств и с распространенностью конкретных форм глаукомы в области около 50% всех пациентов должны получать монотерапию бета–адреноблокаторами, включая Бетоптик; 10% должны находиться на монотерапии пилокарпином; 30% получать комбинированное лечение бета–адреноблокаторами с пилокарпином или Фотилом, в 10% случаев желательно использовать гипотензивные препараты последнего поколения, такие как Азопт. На этой основе проведен подсчет потребности в конкрентных препаратах среди всех закупаемых средств, который, безусловно, является ориентировочным и может быть подвергнут коррекции по мере реализации программы. Осуществление этой программы, которое началось в Самарской области в 2004 году, позволит в несколько раз увеличить финансирование льготного обеспечения пенсионеров, страдающих глаукомой, офтальмогипотензивными каплями и приблизить реальное медикаментозное лечение глаукомы к оптимальному.