Правовые аспекты защищенности врача, или случай из жизни

Кунгуров Н.В.

Aspects of legal protectability

of the physician or case report

N.V. Kungurov

Author focus his attention on the problem of relationship between patient and doctor in aspect of legal protectability. He demonstrates medical mistakes which may lead to legal liability on the concrete example.

Обращаясь сегодня к читателям, я хотел бы обозначить очень важную проблему – проблему взаимоотношений врача и больного в аспекте правовой защищенности и того и другого. Разве такая проблема вообще существует? – спросите Вы. Не только существует. Она чрезвычайно остра. Она касается судеб людей, престижа профессии врача и интересов пациента. Стоит привести несколько цифр, чтобы это стало очевидным.

В 1999–2003 гг. только в территориальные фонды ОМС поступило свыше 4,5 миллионов заявлений и жалоб на некачественное предоставление медицинской помощи. Обоснованными признано 58,7% жалоб, что свидетельствует, правда, не только о беспочвенности претензий, но и о неспособности большинства населения правильно формулировать и обосновывать свои требования. Итак, в более чем половине случаев пациент имеет обоснованные претензии к существующей медицинской помощи. Федеральный закон «О защите прав потребителей» позволил пациентам оценивать качество оказанной медицинской услуги. В настоящее время в субъектах Российской Федерации сформированы региональные системы обеспечения и защиты прав граждан в сфере здоровья с участием органов исполнительной власти и государственного надзора, субъектов медицинского страхования, общественных организаций и объединений. Утверждена статистическая форма отчетности «Анализ деятельности по защите прав пациента в системе ОМС». Получение качественной медицинской помощи гарантировано и Конституцией, и действующими законами, но на практике у пациента и медицинского работника возникает масса проблем.

Вернемся к вопросу о претензиях пациентов. Оставшиеся 41,3% исков представляют собой необоснованные жалобы пациентов. И это не просто статистика. За этим порой стоят драматические судьбы врачей, которые (и такое случается все чаще) решают оставить профессию.

Дополним вышесказанное тем, что помочь пациенту и написать жалобу на врача спешат некоторые адвокаты и юридические конторы, которые делают на этом бизнес, никак не медицинский. Есть, к великому огорчению, и пациенты, смакующие каждую возможность написать жалобу или просто заработать. Заработать на чем? – Ответ прост: на правовой незащищенности врача.

Благородное дело, которому служит врач, вместе с тем очень нелегкое и ответственное. Врач отвечает за жизнь и здоровье пациента, защищая последнего от болезни. Давайте сразу отречемся от бытующих сегодня, подчас спекулятивных, подчас имеющих под собой некое основание, заявлений о том, что качество медицинской помощи, оказываемой врачом, у нас в стране недостаточно высокое, а врачи – мздоимцы.

Признаем, что подобные заявления делаются в адрес людей, которые посвятили себя работе врача, тех 60% выпускников медицинских вузов, которые остались в медицине, не уйдя в бизнес, не променяв свою специальность (а для этих людей труд врача – это призвание) на что–то другое, более выгодное. Врач сегодня сродни подвижнику, он служит своему делу, вопреки жизненным обстоятельствам. Не идеализируя ситуацию, скажем, что, конечно, никто из нас, врач в том числе, не застрахован от ошибочных шагов и, как следствие, конфликтных ситуаций.

Основными причинами конфликтных ситуаций, претензий и исковых заявлений со стороны пациентов сегодня признаются: ненадлежащее качество оказания медицинской помощи (необоснованное, без достаточных показаний или при наличии противопоказаний проведение диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения; использование лечебных технологий, не предусмотренных отраслевыми стандартами); несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие доверительных взаимоотношений с пациентом; недостатки в ведении первичной документации.

Вопрос о ненадлежащем ведении врачом первичной документации стоит при этом наиболее остро. Так, он поднимался при разбирательстве почти 70% исков. Следует подчеркнуть, что пробелы в оформлении документации являются поводом для вынесения решений в пользу пациентов.

Отчего же, в числе прочих факторов, возникает эта проблема? Представим себе: врач, работающий в одном из отделений больницы, должен лечить, внимательно относясь к каждому, отдельному пациенту, и при этом правильно вести документацию. А если отделение (а это происходит, как правило) перегружено и врачу приходится вести сразу многих пациентов? Или в поликлинике: в коридоре, перед дверью кабинета врача – длинная очередь. И многие люди сердятся, недоумевают: почему после того, как выходит один пациент, зеленая лампочка загорается не сразу?

Чем в такой ситуации жертвует современный врач? – Он старается побыстрее сделать запись в истории болезни, забывая или попросту не зная юридических требований к оформлению документации. Тем самым врачи обрекают себя на юридическую уязвимость и беспомощность.

Конечно, не в ущерб пациенту, но все же врач не должен забывать о своей юридической защите. Правильно оформленные врачебные записи могут служить доказательным подтверждением выполнения полного объема необходимых действий и информирования пациентов.

Вопрос о ведении документации тесно связан с другим, не менее важным – вопросом об информированности пациента, недостатки которого сказываются на судебном решении. До трети исковых заявлений и судебных решений в пользу пациента обусловлены именно такими недостатками. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) указано, что «пациенту гарантировано право на добровольное и информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства». В Письме Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС РФ № 5460/30–3 от 29.10.1999 г. дается разъяснение, что «информированное согласие (несогласие)» пациента подразумевает обязательность письменного оформления решения пациента на медицинское вмешательство в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта), которое заверяется подписью пациента (его законного представителя) и лечащим врачом. Информированное добровольное согласие пациента должно содержать обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни без этого вмешательства, предпосылки (клинико–лабораторные показания) для использования рекомендованного лечебного метода; основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех моментов (сопутствующие заболевания, соблюдение больным режимных и специальных правил и т.д.), которые могут повлиять на результат; основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; обсуждение альтернативных лечебных методов.

Недостаточность в информировании пациента о вероятных последствиях лечения, об альтернативных методах лечения также является «ахиллесовой пятой» врачебной практики.

Приведу наглядный пример того, что как врач подвергает себя опасности оказаться в суде. Стремясь «сэкономить» деньги пациента, врачи, сами находящиеся в весьма незавидном материальном положении, больше заботятся о том, чтобы лечение не обошлось для пациента слишком дорого, выписывая более дешевые лекарства. Часто эти лекарства являются старыми и малоэффективными. Наглядный тому пример – лекарства для лечения глаукомы. При ненадлежащей терапии глаукомы, в т.ч. использовании малоэффективных средств, может развиться прогрессирование заболевания с частичной/полной потерей зрения, а в итоге – инвалидность, потеря трудоспособности, осложнения, угрожающие жизни больного (брадикардия, аритмии, инфаркт миокарда, бронхоспазм, одышка и дыхательная недостаточность). Выписывая малоэффективные препараты, врач надеется на известное «авось»: раньше лечили – и ничего, и на этот раз обойдется. А если не обойдется? Естественно, больной отреагирует на такое лечение жалобой, а то и исковым заявлением в суд, уже не задумываясь, что врач по–своему проявлял заботу о его кошельке. Отрадно, что сегодня многие российские врачи все больше используют современные препараты (например, Ксалатан). Они принципиально отличаются по эффективности и безопасности.

Вопрос о выборе тактики и метода лечения находится под прицелом правовой оценки. При возбуждении уголовного или гражданского процесса в качестве первичной выдвигается и подвергается комплексной проверке версия о врачебной ошибке и халатности.

Термин «врачебная ошибка» включает «действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса». Под халатностью в медицинской деятельности понимается недостаточное обследование или невыполнение специальных исследований; недостаточная организация лечебного процесса; несоблюдение действующих медицинских инструкций и приказов.

Рассмотрим правовые вопросы на конкретном примере.

Хронология событий

Пациент Н. (возраст 61 год) 25.02.02 обратился на прием к окулисту обслуживающей поликлиники с жалобами на ухудшение зрения и боли в глазах. Врач А. произвел осмотр пациента и поставил диагноз: «начальная возрастная катаракта». В устных рекомендациях врач сказал больному Н. примерно следующее: «Ничего страшного. Лет через 5 катаракта созреет, и тогда будет сделана операция». Однако у Н. зрение быстро ухудшилось, и 15.12.02 он обратился к другому окулисту, который, в отличие от врача А., начал осмотр пациента с измерения внутриглазного давления (ВГД). В результате было выявлено значительное повышение ВГД и поставлен правильный диагноз: «глаукома обоих глаз, начальная катаракта обоих глаз». В связи с появлением изменений на сетчатке 26.12.02 пациенту была проведена операция по поводу глаукомы и 09.06.03 комиссией МСЭК установлена II группа инвалидности.

Юридические действия

В 2003 г. пациентом было подано исковое заявление в суд, в котором он, в частности, указал: «Считаю, что вред моему здоровью причинен вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи в лечебно–профилактическом учреждении (ЛПУ), а именно, несвоевременного выявления заболевания – глаукомы, которая вызвала резкое ухудшение зрения, сильные боли в глазах и явилась причиной моей инвалидности.

Ответчиком не выполнены обязательства по оказанию качественной медицинской помощи, а именно, не проведена обязательная тонометрия при осмотре больного старше 40 лет, что является нарушением «медико–экономического стандарта» и приказа Минздрава СССР от 30.05.86 № 770.

Я сильно переживаю из–за своей инвалидности, факта нетрудоспособности, беспомощности вследствие ухудшения зрения, переживал во время хирургической операции. Это составляет моральный вред, причиненный повреждением здоровья».

Таким образом, из заявления вытекало, что ответчиком нарушено право пациента на качественное оказание медицинской помощи, зафиксированное в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» и в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ».

На основании изложенного, в соответствии со ст. 150, 151, 401, 1064, 1068, 1095, 1101 ГК РФ; ст. 30, 32, 66 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» истец просил суд взыскать с ответчика компенсацию морального вреда, причиненного повреждением здоровья.

Первоначально районный суд отказал в удовлетворении исковых требований Н., исходя из предположения об отсутствии глаукомы на момент его обращения к окулисту 25.02.02, поскольку измерения внутриглазного давления на тот период никто не производил.

Истцом была подана кассационная жалоба, в которой он поставил вопрос об отмене решения суда по тому основанию, что, с точки зрения истца, суд неправильно определил юридически значимые обстоятельства и что решение противоречит имеющимся в деле доказательствам. Судом второй инстанции данное решение было отменено, дело направлено на новое рассмотрение в тот же суд. При повторном рассмотрении районный суд принял решение об удовлетворении исковых требований, взыскав с ЛПУ компенсацию морального вреда в сумме 20 тыс. руб.

Правовой комментарий

С нашей точки зрения, второе судебное решение в пользу пациента полностью соответствует собранным по делу доказательствам и обосновано на требованиях закона, устанавливающих правовые основания наступления гражданско–правовой ответственности лица, ненадлежащим образом исполнившим обязательство. Однако ввиду сложности данного дела суд первоначально освободил ЛПУ от юридической ответственности.

Действительно, имелась ли у пациента Н. глаукома на момент его первичного обращения к окулисту 25.02.02? Если предположить, что в тот момент ее у Н. еще не было, то факт неизмерения врачом ВГД никак не повлиял бы на состояние здоровья больного Н., а значит, ЛПУ не должно нести никакой ответственности. А если на момент первичного осмотра глаукома имелась? Врач в нарушение обязательных требований приказа Минздрава СССР от 30.05.86 № 770, не измерил ВГД и, следовательно, не поставил своевременно диагноз. Это повлекло отсутствие лечения и прогрессирование болезни, приведшей в последующем к инвалидности. При этом особенно важно, что глаукома сама по себе не является фатальным заболеванием и подвергается успешному лечению при своевременной диагностике.

На наличие глаукомы у Н. при первичном обращении в ЛПУ указала независимая судебно–медицинская экспертиза, организованная лабораторией судебной экспертизы Минюста России. В заключении экспертов отмечено, что врач–окулист А. имел возможность выявить глаукому, но не сделал этого, а также то, что указанное нарушение и отсутствие настороженности в отношении глаукомы у пожилого больного привели к запоздалой диагностике глаукомы, задержке назначения лечения, способствовало переходу глаукоматозного процесса в стадию, требующую оперативного лечения, более быстрому ухудшению зрения со значительной утратой зрительных функций, что послужило причиной инвалидности у Н.

Единственное условие, которое могло бы вывести ЛПУ из–под юридической ответственности – это зафиксированный отказ самого пациента Н. от проведения тонометрии в день осмотра 25.02.02. К такому основанию попытались прибегнуть представители ответчика, утверждая, что пациент якобы отказался от предложенного врачом А. измерения ВГД. Однако эта попытка не увенчалась успехом. В соответствии с требованиями ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Понятно, что никакой подписи больного Н. ответчик представить не смог, поэтому данный довод был отвергнут судом как несостоятельный.

Таким образом, профессиональные нарушения медицинских работников влекут наступление юридической ответственности независимо от того, в какой форме они выразились – «противоправного действия» либо «бездействия» (общий термин – деяние). В уголовном процессе обязательным условием вынесения обвинительного приговора является установление судом прямой причинной связи между противоправными деяниями и наступившим вредом, в гражданском – обязанность доказать свою невиновность лежит на лице, нарушившем обязательство.

Невыполнение медицинскими работниками обязательных лечебных, диагностических или тактических мероприятий, предусмотренных законом, иным нормативным правовым актом (например, приказом Минздрава России), стандартом, специальным правилом либо требованиями соответствующих обязательств и условий оборота, влечет наступление гражданско–правовой ответственности при неблагоприятных последствиях в случаях, если ЛПУ не докажет отсутствие своей вины.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ «обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями».

Согласно ст. 401 ГК РФ «лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства».

В рассмотренном случае ответчиком не выполнены обязательства перед истцом по оказанию качественной медицинской помощи в нарушение обязательных требований нормативно–правового акта, что проявилось в форме противоправного бездействия. Доказательств отсутствия вины ЛПУ либо отказа самого пациента от медицинской манипуляции ответчиком не представлено, что послужило для суда правовым основанием для взыскания с данного ЛПУ компенсации морального вреда в пользу пациента Н.

Так или иначе, врач сегодня находится в весьма непростой ситуации и действительно нуждается в квалифицированной защите. При этом первый и главный защитник врача – это он сам. Принимая во внимание те основные положения, на которых мы коротко остановились сегодня, он сможет грамотно выстроить систему своей защиты. Приходит на ум известное изречение «Прав тот, кто смог защитить свои права». Не следует думать, однако, что в какой–то мере это может негативно отразиться на интересах пациента. Напротив, повышение юридической грамотности врача приведет в конечном итоге к тому, что врач будет более ответственно относиться к правовой стороне своей практики. Это, в свою очередь, способствует улучшению качества медицинской помощи и служит на благо пациента, о здоровье которого врач, в первую очередь, и должен проявлять заботу.