Хирургическое лечение глаукомы в сочетании с катарактой

Курмангалиева М.М.

Surgical treatment of glaucoma

in combination with cataract

M.М. Kurmangalieva

Almaaty, KazNII of eye diseases

Indications for step-by-step and combined surgical treatment of combination of glaucoma and cataract are analyzed. Methods and types of surgical treatment, influence of stage of glaucoma and pseudoexfoliations presence on development of postextractive complications, possibility of preventive antiinflammatory therapy and decrease of traumatic level are discussed.

Глаукома и катаракта, являясь одними из основных причин слепоты и слабовидения, часто носят сочетанный характер – в 17–38,6% случаев [15,17,18]. Известно также, что после антиглаукоматозных операций, отмечается частое возникновение и прогрессирование катаракты, которое может составлять от 15 до 81% [3].

Катаракта в глаукомном глазу, как правило, носит осложненный характер. При этом могут отмечаться псевдоэксфолиации, задние синехии, ригидный зрачок.

При патоморфологическом исследовании глаукомного хрусталика Н.И. Курышева и соавт. [20] обнаружили зоны истончения в передней и задней капсулах хрусталика, а в отдельных случаях – псевдомембрану перед задней капсулой. Указанные особенности глаукомной катаракты требуют от офтальмохирурга особого подхода при выборе тактики оперативного лечения.

В зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса возможно проведение поэтапного или комбинированного хирургического лечения. Ранее было принято считать, что при начальной, незрелой катарактах, нестабилизированной глаукоме с высоким ВГД более показанным будет двухэтапное лечение: гипотензивная операция на первом этапе, экстракция катаракты – на втором. Либо первым этапом предлагалось провести экстракцию катаракты, а затем компенсировать офтальмотонус применением гипотензивных препаратов или выполнив антиглаукоматозную операцию [31,43].

При более выраженном помутнении хрусталика, умеренно повышенном офтальмотонусе, невозможности 2–х этапного лечения по общему состоянию пациента предпочтение отдавалось комбинированным вмешательствам. Одномоментная экстракция катаракты с гипотензивной операцией и имплантацией искусственного хрусталика, так называемая «тройная процедура», более экономична для больного, так как не требует повторных обследования и госпитализации. Кроме того, удается избежать двух восстановительных периодов с сопутствующими им интенсивным закапыванием капель и ограничением физической активности, что снижает качество жизни пациентов, особенно трудоспособных [34]. Ю.М. Корецкая [26] считает, что нельзя ждать созревания катаракты в глаукомном глазу, так как офтальмолог теряет контроль за диском зрительного нерва при прогрессировании помутнения хрусталика.

Если ранее предпочтение отдавалось экстракапсулярной экстракции катаракты роговичным разрезом в сочетании с различными фистулизирующими операциями (трабекулэктомией, глубокой склерэктомией) [4,11,15], то в последнее время предпочтение отдается хирургии «малых разрезов» (факоэмульсификации, лазерной и тоннельной экстракапсулярной экстракциям катаракты) [36,49,53]. Данная технология позволяет добиться минимальных значений послеоперационного роговичного астигматизма и получить высокую остроту зрения без дополнительной коррекции.

Из «бесшовных» методов наиболее прочные позиции занимает факоэмульсификация катаракты [6,8,11,41,45, 50]. Применение факоэмульсификации более показано в случаях незрелых катаракт. V. Padmanahan [48] предлагает данный способ экстракции катаракты, как метод лечения первичной закрытоугольной глаукомы. При этом экстракция «толстого» хрусталика в «коротком» глазу позволяет нормализовать глубину передней камеры, устранить органическую блокаду шлеммова канала.

Рассматривая 2–ю сторону комбинированного вмешательства – гипотензивную операцию, необходимо отметить, что у больных открытоугольной формой глаукомы операциями выбора могут быть вмешательства непроникающего типа – вискоканалостомия, различные варианты непроникающей глубокой склерэктомии. Г.Т. Джндоян [14] разработал комбинированный способ факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в сочетании с непроникающей тоннельной склерэктомией.

Ряд авторов – Момозе А. (1995), Блюменталь (1995), Фрай Л. (1999) [26,42], как альтернативу факоэмульсификации катаракты, при наличии плотного ядра предложили мануальную технику экстракции катаракты через трехступенчатый (тоннельный) склеральный или роговичный разрез большей длины (6–7 мм).

Тоннельная экстракапсулярная экстракция катаракты (ТЭЭК) может применяться самостоятельно у больных с компенсированным офтальмотонусом либо в сочетании с гипотензивными операциями – при повышенном ВГД. А.И.Толчинская и соавторы [32] применили темпоральный доступ при ТЭЭК у больных с ранее оперированной глаукомой.

Б.С. Жазини с соавт. [19] предлагают способ интраоперационного снижения ВГД при проведении операции тоннельной экстракапсулярной экстракции катаракты у больных с факоморфической глаукомой. Способ предусматривает постепенное выпускание внутриглазной жидкости через парацентез и углубление передней камеры с помощью вискоэластика.

«Бесшовные» способы экстракции катаракты требуют создания и поддержания определенного мидриаза. С этой целью на глаукомных глазах с ригидным зрачком раньше применялись сфинктеротомия и иридотомия с последующей иридопластикой. В настоящее время появилась возможность избежать этих манипуляций, так как были разработаны специальные ирисретракторы и кольца, позволяющие «растягивать» зрачок во время операции [58].

Б.Э. Малюгин с соавт. [25] при факоэмульсификации осложненной катаракты на глаукомных глазах рекомендует этапный подход для достижения мидриаза. Первым этапом через парацентез шпателем разделяли задние синехии. При отсутствии эффекта использовали методику растяжения зрачка. При недостаточности данной манипуляции применяли ирисретракторы.

Имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) благодаря развитию современных технологий в офтальмохирургии признана оптимальным средством коррекции афакии и применяется даже у больных с далекозашедшей стадией глаукомы [5,18]. При комбинированных операциях чаще всего имплантируются заднекамерные ИОЛ из полиметилметакрилата, а в случае ФЭК – акриловые или гидрогелевые гибкие линзы. М.Л. Двали и соавт. [3] приводят данные, подтверждающие целесообразность применения ИОЛ с гепариновым покрытием у больных глаукомой, учитывая, что данное покрытие позволяет уменьшить послеоперационную воспалительную реакцию и степень фиброза задней капсулы.

Внутрикапсульная имплантация позволяет добиться хорошей фиксации ИОЛ и уменьшает возможность отрицательного влияния линзы на радужку и угол передней камеры у больных глаукомой [28]. При повреждении задней капсулы хрусталика И.Э. Иошин и соавторы [21] успешно применили ИОЛ из сополимера коллагена с иридовитреальной фиксацией.

Несмотря на то, что имплантация ИОЛ у больных с далекозашедшей стадией глаукомы широко применяется в современной офтальмохирургии, не разработаны четкие показания для её применения при данном виде осложненной катаракты. Возникает необходимость объективной оценки функционального состояния зрительного анализатора. Используемые с этой целью в рутинной практике офтальмолога методики (исследование цвета и светоощущения, поля зрения) носят ориентировочный характер. Большую диагностическую ценность представляют электрофизиологические исследования.

И.Э. Иошин и соавт. [21] прогнозировали остроту зрения при интраокулярной коррекции на единственно зрячем глазу не менее 0,1–0,2 по показателям электрофизиологических исследований – допустимому порогу электрической чувствительности, электрической лабильности.

Традиционно применяемые исследования – определение электрофосфена, критической частоты слияния мельканий часто бывают субъективными, так как зависят от интеллекта больного. В связи с вышеизложенным особую актуальность при оценке степени поражения зрительного нерва и сетчатки приобретают новые электрофизиологические методы исследования, например, исследование зрительных вызванных корковых потенциалов – ЗВКП [37,38].

Послеоперационный иридоциклит продолжает оставаться наиболее частым осложнением хирургии катаракт [33]. T. Stank, M.E. Feitl [51] отмечают, что послеоперационное воспаление при экстракции катаракты в глаукомных глазах зачастую имеет большую интенсивность и может вызвать серьезные последствия.

Если раньше основной причиной осложненного течения послеоперационного периода были неадекватная хирургическая травма и токсическое действие материалов ИОЛ, то в настоящее время ведущая роль принадлежит воспалительным реакциям, которые связаны с нарушением исходных показателей общего и местного иммунитета [23].

В ряде работ рассматривалось влияние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на течение послеоперационного периода у больных катарактой. Выявлена корреляция между уровнем содержания ЦИК в слезе и выраженностью постэкстракционной реакции глаза [23].

Е.И. Волин и соавт. [19] на основании обследования 280 больных, прооперированных по поводу катаракты, установили, что осложненному течению послеоперационного периода сопутствуют вторичные комбинированные иммунодефицитные состояния с преимущественным угнетением Т–клеточного звена (СД 3 и СД 8), сниженной стимуляцией in vitro в НСТ–тесте и угнетением переваривающей и поглотительной функцией НГ. С целью коррекции иммунных нарушений в ранние сроки после операции применялись иммунокорректоры тимоген и миелопид.

В.Е. Бочаров, М.Н. Иванов и соавт. [7] в результате проведенного исследования доказали, что высокое содержание моноцитов в периферической крови способствует патологическому усилению иммунной реакции на имплантированную ИОЛ, каковой и является фибринозный иридоциклит. О.А. Гулида [12] изучила у оперированных больных глаукомой и катарактой биохимический маркер воспаления – лейкоцитарную эластазу и продемонстрировала прямую зависимость между тяжестью геморрагических осложнений и ее уровнем.

По данным А.И. Толчинской [32], при тоннельной экстракции осложненных катаракт экссудативная реакция II–III степени (по С.Н. Федорову) отмечалась в 10,2% случаев.

Н.М. Сергиенко с соавт. [31] отмечали, что при далекозашедшей стадии глаукомы степень воспалительной реакции после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ была больше, чем в глазах с развитой стадией глаукомы. Тенденцию к увеличению числа осложнений со стадией глаукоматозного процесса, особенно геморрагических, отметили Э.В. Егорова, А.И. Толчинская и соавт. [17] при хирургии катаракты с интраокулярной коррекцией афакии.

Ю.С. Краморенко, Б.С. Жазини с соавт. [22] провели исследования уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных с набухающей катарактой. На основании полученных данных был сделан вывод, что при набухающей возрастной катаракте имеет место иммунологический дисбаланс по поликлональному типу. В послеоперационном периоде у 56% больных отмечалась экссудативная реакция.

Многими авторами убедительно показана роль псевдоэксфолиативного синдрома в возникновении постэкстракционных осложнений. A.V. Vyas et аl. [52] отметили возникновение послеоперационных фибриноидных реакций в 29,6% у больных после факотрабекулэктомии. P.Ch. Ordal et al. [47] отметили данную реакцию в 18,6%, а в 9,3%–образование зрачковых мембран.

И.К. Намазова [27] обнаружила во влаге передней камеры больных катарактой с псевдоэксфолиативным синдромом наличие иммуноглобулинов G и M и С–реактивного белка. Это, по её мнению, является провоцирующим фактором воспаления в переднем сегменте глаза и требует особенного подхода при микрохирургии данной катаракты.

Э.В. Егорова с соавт. [16], изучив динамику иммунологического ответа и особенности течения послеоперационного периода у больных двусторонней катарактой и глаукомой, рекомендуют хирургическое вмешательство на втором глазу производить не позднее 2–3 дней после первой операции.

Одним из последствий фибринозно–пластического иридоциклита является формирование зрачковых мембран. С.Ю. Астахов [5] описал способ медикаментозного лечения зрачковых мембран при помощи интракамерного введения стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена. В.В.Новодережкин, Е.А. Егоров и соавт. [29] предложили способ сочетанного применения диодного лазера с длиной волны 0,488 мкм с аскорбиновой кислотой, гепарином, урокиназой, позволяющий эффективно контролировать процесс фибриногенеза на каждом этапе формирования фибринового сгустка.

Исследования, проведенные Н.А. Алдашевой [2], показали, что клиническое течение катаракты и глаукомы значительно отягощается при наличии псевдоэксфолиаций, что обусловлено повышением проницаемости гемато–офтальмического барьера. Облучение He–Ne лазером переднего отрезка глазного яблока с одновременным введением аскорбиновой кислоты способствует укреплению гемато–офтальмического барьера на уровне кровь – водянистая влага.

М.Ж. Абдулкадырова, В.П. Еричев и соавторы [1] полагают, что поскольку пациенты с псевдоэксфолиативной глаукомой подвержены большему риску интра– и послеоперационных осложнений во время экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (гифема, разрыв зрачкового края из–за ригидности зрачка и миоза, разрывы задней капсулы, выпадение стекловидного тела, геморрагические ЦХО с реактивным гипертензионным синдромом), то они должны оперироваться опытными хирургами, квалификация которых позволила бы им справиться со всеми интраоперационными осложнениями.

Известно, что одним из травмирующих последствий экстракции катаракты является необратимая потеря внутреннего эпителиального слоя роговицы. В случае осложненной катаракты предоперационная оценка состояния заднего эпителия роговицы может быть особенно полезной в виду возможных интра– и послеоперационных осложнений, увеличивающих потерю эндотелиальных клеток [40].

М.Х. Юнес [39] провел исследование потери эндотелиальных клеток роговицы при экстракапсулярной экстракции катаракты с одномоментной антиглаукоматозной операцией. При этом процент снижения популяции эндотелиальных клеток составил в среднем 15,3±1,8%, а с эндокапсулярной имплантацией ИОЛ – 16,2±6%.

Г.И. Должич, Вен Лахадор Атеф [19] у больных катарактой в сочетании с глаукомой после одномоментной козырьковой синусотрабекулэктомии с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ наблюдали 12,3% потери эндотелиальных клеток роговицы.

Таким образом, дальнейшие усилия офтальмохирургов могут быть направлены как на снижение травматичности вмешательства за счет совершенствования техники экстракции катаракты у больных глаукомой, так и на выявление больных из группы риска послеоперационного воспаления и проведение превентивной противовоспалительной терапии. Применение современных электрофизиологических методов исследования функционального состояния зрительного анализатора, в частности, исследование зрительных вызванных потенциалов, может быть использовано при разработке показаний для имплантации ИОЛ у больных с продвинутыми стадиями глаукомы. С учетом современных тенденций хирургии катаракты и глаукомы представляется актуальной разработка комбинированных вмешательств с применением тоннельных разрезов.

Литература

1. Абдулкадырова М.Ж., Еричев В.П., Якубова Л.В., Лобыкина Л.Б. Псевдоэксфолиативная глаукома // Журнал «Глаукома».–2002.– .№1 С.43–45.

2. Алдашева Н.А. О патогенезе псевдоэксфолиативного синдрома.// Автореф. дисс. ... канд. мед. наук С.–20.

3. Амансахатов И.А., Сейидов А.С. К вопросу прогрессирования катаракты после антиглаукоматозных операций // Материалы I–ой Евро–Азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург,–1998.–С.48.

4. Амирова Ф.С., Хасанова Н.Х. Одномоментная комбинированная операция при сочетании глаукомы и катаракты // Материалы научно–практической конференции «Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения»– Уфа,–1999.–С.112–114.

5. Астахов С.Ю. Современные методы хирургической реабилитации больных катарактой и глаукомой // Дис... док. мед. наук. –М., 1998–200С.

6. Балашевич М.И. Экономические и профессиональные проблемы внедрения факоэмульсификации катаракты // Сборник научных статей « Власова Т.И. Иммунологические методы прогноза в хирургии осложненной катаракты// Дисс... к.м.н.–М.,–1999–150 С.

7. Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Ганцовский П.И., Федоров А.А. Экспресс–метод прогнозирования фибринозного иридоциклита в раннем послеоперационном периоде при артифакии // Вестн. офтальмол.–2002–№.2–С.6–8

8. Бурратто Л. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации.–Fabiono Editore, 1999.–472C.

9. Волин Е.И., Архипова Л.Т., Гурджиян К.Д. Иммунные нарушения и их коррекция у больных с послеоперационными воспалительными осложнениями.// Тезисы 7 съезда офтальмологов России.–М.,–2000.–С.30.

10. Воскресенская Л.К. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе старческой катаракты и ее профилактика антиоксидантами // Автореф. дисс....канд. мед. наук. – М.,1985.–28С.

11. Галимуллин Ф.А. Одномоментная экстракция катаракты роговичным разрезом с антиглаукоматозными операциями // Дисс....к.м.н.–М.,–1995.–126 С.

12. Гулида О.А. Изучение влияния иммунного состояния на раневой процесс в тканях глаза // Автореф.... дисс. канд. мед. наук.–М.,–1999–20С.

13. Двали М.Л., Мшвидагадзе Э.Г., Цинцадзе Н.А., Сирбиладзе Б.В. Опыт применения ИОЛ с гепариновым покрытием при осложненных формах катаракт //Центрально–Азиатская конференция по офтальмологии –Бишкек 2002.–С.16–17.

14. Джндоян Г.Т. Лечение больных открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой методом факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы и одномоментной, непроникающей склерэктомией // Дисс... к.м.н.–М.,–1998–170 С.

15. Должич Г.И., Вен Лахдар Атеф. Клинико–функциональное обоснование одномоментной козырьковой синусотрабекулэктомии с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ // Материалы Всероссийской научно–практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы. – М.,–22–24 ноября 1999.–С.276–277.

16. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И. Хирургическое лечение больных двухсторонней катарактой и глаукомой // Сб. науч. трудов «Актуальные проблемы офтальмопатологии».– Уфа.–1996.– С.73–77.

17. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Виговский Ф.В. Выбор метода экстракции катаракты и способы фиксации ИОЛ у больных катарактой и глаукомой.// Материалы Всероссийской научно–практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий» «Итоги и перспективы».– М.,–22–24 ноября 1999.–С.270–272.

18. Ерошевская Е.Б. Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой //Дис...докт. мед. наук.–Самара,–1997–240С.

19. Жазини Б.С. Клинико–биохимические нарушения при факоморфической глаукоме и оптимизация тактики ее лечения //Автореф. к.м.н.–2002.–25 С.

20. Курышева Н.И. Ультраструктура катарактального хрусталика при различных методах лечения первичной глаукомы (Клинико–морфологическое исследование) // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России–2000–С.153.

21. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Мадьярова Д.А. Хирургическое лечение осложненной катаракты у монокулярных больных с первичной открытоугольной глаукомой //»Глаукома».–2002.– .№1.–С.24.

22. Краморенко Ю.С., Жазини Б.С., Имантаева М.Б. Уровень иммуноглобулинов и циркулирующих иммунокомплексов при набухающей возрастной катаракте. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы офтальмологии»,–2001.–С.133–135.

23. Константинова П.А., Лихванцева В.Г., Егорова Э.В., Анжелов В.Д. Роль циркулирующих иммунных комплексов в развитии послеоперационных осложнений у больных при ЭЭК // Вестн.офтальмол. –1992. –№2. –С.31.

24. Корецкая Ю.М. Глаукома афакичного и артифакичного глаза //Журнал «Глаукома».–2002.– .№1 С.21–23.

25. Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т., Андронов С.И. и др. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ на глазах с узким зрачком // Офтальмохирургия.–1997, N 2.–С.25–32.

26. Момозе А. Бесшовный малый разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты без применения факоэмульсификации // Офтальмохирургия. –1995.–№4.–С.54–58.

27. Намазова И.К. Особенности микрохирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) // Автореф. дисс... к.м.н., М.,–1987–16С.

28. Нерсесов Ю.Э. Имплантация интраокулярных линз у больных первичной открытоугольной глаукомой // Автореф.... канд. мед. наук. – М., – 1987 – 25С.

29. Новодережкин В. В., Егоров Е.А., Нестеров А.П. и др. Лечение воспалительных состояний радужки и цилиарного тела, сопровождающихся фибриноидной реакцией //Вестн. офтальмол. 2002.– №6.–С.29.

30. Одабашьян С. А. Роль перекисного окисления липидов в возникновении воспалительной реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ // Офтальмол. журн.–2000.– №.3–С. 20.

31. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Збитнева С.В. Гидродинамические и функциональные показатели после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в глазах с ранее оперированной глаукомой // Офтальмол. журн.–2000–№2.С.61–62.

32. Толчинская А.И. Использование тоннельной экстракции катаракты при удалении осложненных катаракт //Сборник научных статей «Современные технологии хирургии катаракты–2001»–М.,–2001–С.203–211.

33. Фабрикантов О.Л., Белый Ю.А. Влияние технологии удаления катаракты на частоту осложнений в послеоперационном периоде и функциональные результаты // Сб. научн. статей «Современные технологии хирургии катаракты»– М., 2000.–С.157–161.

34. Филиппова О. М. Медико–социальное обоснование интраокулярной коррекции афакии при миопии высокой степени у больных глаукомой //»Глаукома».–2002.– .№1.–С.14.

35. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико–теоретическое обоснование //Автореф. на соискание д.м.н.–М.–2000.–48С.

36. Шикунова Р.П. Анализ результатов хирургического лечения факоморфической глаукомы в свете патогенеза // Офтальмохирургия.–1990.–№1.–С.49–52.

37. Шамшинова А. М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии.// М.,–1999.–С.222.

38. Шпак А. А. Исследование зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии.// МНТК Микрохирургия глаза», –1993.–160С.

39. Юнес М.Х. Современная экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной антиглаукоматозной операцией //Автореф... к.м.н. М.–1987.–24С.

40. Яшинскас В.П. Биомикроскопическая оценка состояния заднего эпителия роговицы после операций по поводу катаракты и глаукомы. Дисс. ... канд. мед. наук.– М.,–1982.–15С.

41. Erol Turacli М. Trabeculectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation // Aserbaigan medical journal.–1998.–№2.–P.15.

42. Fry L. Suturless ECCE without phaco // Eurotimes. – 1999. – Sept. 10 –P.12.

43. Gunning F.P., Greve E.L. Lens extraction for uncontrolled angle–closure glaucoma: long term follow up // J.Cataract and Refract Surg.–1998–Vol.24–P.1437–1356.

44. Holzwig D.H. Solutions at cataract operations with narrow pupils among considеration of the patent 19538951 to reduce postoperative complication //Free paper abstracts–N 91

45. O’h Еineachain R. Phaco–viscocanalostomy easier on eyes than phaco–trabeculectomy // Eurotimes–Sept.2000–P.6.

46. O’h Еineachain R. New device facilitates small pupil cataract surgery // Eurotimes–2001–Jan./Feb.–P.8.

47. Ordal P.Ch. et al. The role of pseudoexfoliation syndrome in eyes where cataract eхtraction with posterior chamber lens implantation was performed //T. Oft. Gas. 31, 2001, 153–158.

48. Padmanabhan V.Reasearcher recommends phaco for treatment of PACG//Eurotimes,–2002.–N10,–P.25.

49. Paradopoulos P.A. Phacosclerectomy vs. Phacotrabeculectomy //XVII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgery – Vienna – 1999. – P.119.

50. Prin Pojanapongpun. Combined cataract and glaucome surgery–оne incision or two. // Abstract book XXVII th International Сongress of Ophthalmology–June–1998.–Amsterdam–P.54.

51. Stank T., Feitl M.E., Krupin T. Cataract surgery in glaucoma // Management and care of cataract patient.– Boston. – 1992. – P.160–170.

52. Vyas A.V., Pies S.,Percival B., Bacon P.J. Incidence and outcome of eyes with pseudoexfoliation syndrome undergoing phacotrabeculectomy //XVII the Congress of the European Society of Cataract & Refractive Surgeons.–Vienna, 1999–Р.199.

53. Yiedirim A.,Chakir M., et al. Phacotrabeculectomy: Early Results. // J. Oft. Gaz 29,1999–P.37–40.