Значение ультразвуковых исследований в интраоперационной диагностике инородных тел

Гундорова Р.А., Кодзов М.Б.

Несмотря на проводившиеся в последние годы профилактические мероприятия, частота и тяжесть глазного травматизма постоянно возрастают за счет криминальной и боевой травмы, а также в связи с поражением глаз при катастрофах и других чрезвычайных ситуациях. В структуре глазной травмы основное значение имеют проникающие осколочные ранения, при которых в большинстве случаев показана не только хирургическая обработка раны, но и срочное удаление осколка. Как показывает клинический опыт, травмирующие глаз осколки часто перфорируют ткани его переднего отрезка и выделяются рентгенографически, при обзорной ультразвуковой эхоофтальмографии в различных отделах стекловидного тела, в оболочках глазного яблока или в цилиарном теле.

Для хирургического удаления осколков такой локализации обычно применяют диасклеральный доступ, успешность и атравматичность которого во многом во многом зависит от совпадения операционного разреза оболочек глаза с местом расположения осколка. Это определяет необходимость уточнения места расположения внутриглазного осколка непосредственно в ходе его диасклерального удаления.

Особые трудности возникают при длительном нахождении в глазу магнитных и, особенно, амагнитных осколков. Трудности удаления магнитных инородных тел вызваны формированием вокруг осколка капсулы, которая нередко препятствует выхождению осколка на магнит. Удаление амагнитного осколка представляет особые трудности точной проекции инородного на склеру в процессе операции его удаления.

Существует электронная локация инородных тел во время операции, использование метода трансиллюминации. Однако оба метода ограничены помехами со стороны металлических инструментов в первом случае и осложнениями травмы (гемофтальм, локализация в области цилиарного тела и т.д.) во втором случае.

Наиболее информативным в этом отношении является метод ультразвуковой локации, выполнение которой зависит от глубоких знаний возможности прибора, правильного положения датчика и использование прибора на «открытом» глазу, т.е. при вскрытии мета залегания осколка для утолчения глубины его расположения [1,2].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обоснование целесообразности ультразвуковой интраоперационной диагностики при диасклеральном удалении инородного тела глаза.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

Под наблюдением находилось 158 больных с инородными телами, локализация которых позволяла произвести диасклеральное удаление осколка. При этом учитывались следующие факторы.

- отстояние инородного тела от плоскости лимба;

- квадрант расположения осколка (верхе-внутренний, верхне-наружный,нижне-внутренний, нижне-наружный);

- длительность пребывания инородного тела (от 2 до 7 лет);

- магнитные свойства осколка 79 больных с магнитными осколками и 79 с амагнитными инородными телами).

Исследования показали, что целесообразность и доступность диасклерального удаления инородного тела зависит от квадранта его локализации и анатомических особенностей глаза (выпуклый или глубоко расположенный), что влияет на возможность подхода к осколку с наименьшей травмой для глаза. Так, при локализации осколка в верхне-внутреннем квадрантах диасклеральный подход возможен при его нахождении в пределах 12-14 мм от лимба при глубоко расположенном глазном яблоке и до 15 мм при выпуклом, когда можно подойти ультразвуковым датчиком к месту залегания инородного тела. Более благоприятные места для удаления инородного тела-верхне-наружный и нижне-наружный квадрант, когда осколок может отстоять до 17-18 мм от лимба. Необходимым условием эхографического выявления инородных тел глаза является различие в акустическом сопротивлении металлов. При одномерной обзорной эхографии, которая чаще всего используется в операционной,

в момент попадания зондирующих УЗ-волн в инородное тело на экране диагностического аппарата возникает так называемый осколочный эхосигнал, по положению которого на эхограмме можно судить о наличии осколка в глазу и его отстоянии от пьезопластины зонда и границ тканевых структур.

Сложность диагностики заключается в том, что при наличии рубцовой капсулы вокруг инородного тела на эхограмме, сливаясь с осколочным сигналом, регистрируются сигналы от рубцовой ткани, обычно более слабые. Тонкости выявления осколка на фоне сопутствующих травме изменений глаза и определяют квалификацию специалиста. В данном случае, постепенно снижая мощность зондирующего импульса, добиваются уменьшения амплитуды более слабых эхосигналов от тканевых структур глаза или рубцовой капсулы. При этом продолжает регистрироваться более мощный осколочный эхосигнал. Первой, наиболее характерной особенностью осколочного эхосигнала является немедленное прекращение его регистрации даже при незначительном изменении направления зондирования.

Ультразвуковое зондирование в процессе операции диасклерального удаления инородного тела позволяет уточнить его локализацию, и после формирования склерального клапана устанавливается датчик на сосудистую оболочку, что позволяет уточнить локализацию осколка и определить глубину его залегания.

Нами разработана методика щадящего вскрытия сосудистой оболочки и подведения датчика к стекловидному телу, что позволяет удалить амагнитное тело под жестким контролем ультразвука. В результате использования диасклерального метода с ультразвуковой локацией у всех больных магнитные инородные тела были удалены. Из 89 больных с амагнитными осколками инородное тело было удалено у 76. У 3 пациентов, несмотря на выявление инородного тела методом ультразвуковой локации извлечь осколок не удалось.

В связи с травматичностью операции у 2-х больных развилась субатрофия глазного яблока. Таким образом, диагностика инородного тела методом ультразвуковой локации в процессе диасклерального удаления является наиболее информативным методом, позволяющим удалять инородные тела в 99,9% случаев.

Представляет интерес случай больного К-ова с внутриглазным инородным телом, которое не выявлялось рентгенологически при классической клинической картине проникающего осколочного ранения глаза (рубец роговицы, дефект радужки, раневой канал в хрусталике). Наличие инородного тела подтверждалось данными КТ-диагностики: мелкое инородное тело, размерами 1,5х1,0х1,0. Из анамнеза было очевидно, что инородное тело магнитное, так как больной бил молотком по гвоздю.

7 июня 2004 года, произведена операция — диасклеральное удаление инородного тела из левого глаза. Под общим наркозом произведен разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте левого глаза в 5 мм от лимба. Склера отсепарована в районе 5-6,5 часов. Ультразвуковым датчиком произведена локация движением от лимба к экватору на 5-6 часов. В 7 мм, ближе к нижней прямой мышце получен сигнал от инородного тела. Возникла необходимость произвести частичную миотомию в месте прикрепления. Повторная ультразвуковая локация показала пик инородного тела. Произведен клапанный разрез, учитывая размеры инородного тела и отсутствие выявления его при исследовании рентгенологическим путем. Произведена повторная ультразвуковая локация с установкой датчика на сосудистую оболочку.

Исследования подтвердили наличие инородного тела под датчиком на расстоянии 1-2 мм. К сосудистой оболочке проведен магнит, на который вышло магнитное инородное тело. Наложены швы на рану склеры и конъюнктивы.

РЕЗЮМЕ

Особенность этого случая заключается в том, что рентгенологически инородное тело не выявлялось. Данные КТ-диагностики показали локализацию осколка на 5-6,5 часах в 5 мм от лимба.

Благодаря УЗИ, интраоперационно удалось выявить и удалить инородное тело, локализация которого отличалась от данных КТ.

Таким образом, диасклеральное удаление инородного тела должно проводиться обязательно с использованием ультразвуковой интраоперационной диагностики независимо от магнитных свойств осколка, особенно при повторении операции и отсутствии рентгенологических данных.

Литература

1. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М. Б. - «Ультразвук в офтальмологии», Москва, «Медицина», 1989.

2. Buschmann W., Haigis W. Ultrosonic tssul differentiation in smal areas - the orbit as on example/ Ultraschall.Med. - 1982, Bd.3 №4, s.204-208.