Принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях в мегаполисе

Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Крюкова Е.А., Житенов В.М.

Principles of first aid rendering for victims of extreme cases in megapolis.

L.K. Moshetova, S.A. Kochergin, E.A. Kryukova, V.M. Zhitenev

Russian Medical Academy of post graduation education

Ophthalmologic Cliniccal Hospital, Moscow

Authors present data of eye trauma prevalence which occur in extreme cases and main reasons of non rendering of first aid for victims. Having analyzed reasons of untimely rendering of first aid for persons with eye trauma because of extraordinary situations, authors elaborated main principles of first eye aid rendering in extreme situations.

Современную цивилизацию можно с полным основанием назвать городской цивилизацией. В Российской Федерации в среднем каждый третий житель (более 40 млн. человек) обитает в городе с населением свыше 500 тыс. человек. Таких городов в России — 35 [15].

В государственном докладе 2003 года о состоянии защиты населения и территорий приводятся данные о ЧС, из которых следует, что техносфера городов дает основное (63%) количество ЧС. При этом на долю приходится до 58% погибших от общего количества.

Тяжесть санитарных потерь в мегаполисе определяется привлекательностью большого города для террористов; обострением криминогенной обстановки; проведением общественных мероприятий с массовым скоплением людей; значительной перегруженностью транспортной системы, на которую она не была рассчитана; интенсивным разрастанием городов, приводящим к попаданию вынесенных в прошлом потенциально опасных объектов в черту города; изношенностью основных производственных фондов; наличием научно-исследовательских учреждений с экспериментальными ядерными реакторами [15].

Содержание и организация работы формирований службы медицины катастроф при возникновении чрезвычайных ситуаций (ЧС) зависят от многих факторов и прежде всего от характера ЧС, обстановки в зоне (районе) ЧС, количества, состава, сроков и темпа поступления пораженных, опыта медицинского персонала, возможностей медицинских формирований и их оснащения, метеорологических условий.

Система медико-санитарного обеспечения, действующая в стране в обычных условиях, в большинстве случаев оказывается несостоятельной при ликвидации последствий ЧС, так как она предусматривает оказание всего объема необходимой медицинской помощи и лечение больных (пораженных) в одном лечебном учреждении. Такая система называется «лечением на месте». Значительное количество одновременно появляющихся пораженных, отсутствие вблизи очага (зоны) ЧС достаточных возможностей сохранить людям жизнь и снизить риск возникновения тяжелых осложнений при эвакуации до лечебных учреждений, где такая помощь и лечение могут быть осуществлены — все это заставляет применить другую систему оказания медицинской помощи — систему этапного лечения. При этой системе единый лечебный процесс расчленяется на ряд комплексов мероприятий (так называемые виды медицинской помощи), которые осуществляются по мере эвакуации (транспортировки) к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание медицинской помощи пораженным (больным) сочетается с их эвакуацией, то есть формируется лечебно-эвакуационная система [14].

Глазной травматизм в результате ЧС составляет от 2 до 15% от общего числа травм и характеризуется большим количеством тяжелых последствий (термические и химические ожоги кожи век, роговой оболочки и конъюнктивы, проникающие ранения глазного яблока с внутриглазными инородными телами, контузии, нарушения гидро- и гемодинамики). Исходами этих повреждений являются помутнения роговицы, травматическая катаракта и глаукома, швартообразование, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Подобные своевременно недиагносцированные осложнения в большинстве случаев приводят к слепоте или потере глаза как органа [7].

При массовых поражениях превалирующая тяжелая сочетанная травма и угроза жизни пострадавшего выводит на второй план вопросы оказания офтальмологической помощи. В результате глазные повреждения определяются со значительным опозданием, что снижает возможности реабилитации и повышает процент инвалидности по зрению [7].

При всех видах ЧС в очаге поражения первая медицинская помощь ограничена рамками проведения мероприятий в порядке само- и взаимопомощи или она может оказываться личным составом спасательных подразделений (команд), а так же младшими медицинскими специалистами, входящими в состав последних непосредственно в очаге. Бригады скорой медицинской помощи ограничиваются первой медицинской или доврачебной помощью. Основная задача — удаление видимых загрязнений век и глаз посредством подручных материалов или комплектно-табельного медицинского оснащения, борьба с болевым синдромом, наложение асептической моно- или бинокулярной повязки; вывод (вывоз) пострадавших из очага поражения, промывание глаз водой при химических ожогах длительно, повторно до 20 — 30 минут [9].

При условии наличия у бригад скорой медицинской помощи (врачебных, фельдшерских) некоторых спец-иальных лекарственных средств объем помощи может быть расширен следующими мероприятиями. При ожогах - осторожное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором 10-граммовым шприцом или резиновой грушей. При ранениях и ожогах инстилляции в конъюнктивальную полость капель альбуцида 20%, левомицетина 0,25%, гентамицина для профилактики бактериальной инфекции. При обильных кровотечениях промывание век и конъюнктивальной полости раствором аминокапроновой кислоты [2, 6].

В рамки первой врачебной помощи включается следующий перечень обязательных мероприятий:

- закапывание 2% лидокаина;

- введение анальгетиков и противостолбнячного анатоксина;

- осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел с конъюнктивы и роговицы;

- закапывание 0,25% левомицетина, 20% альбуцида;

- введение в толщу нижнего века антибиотика и кортикостероида;

- исправление или наложение моно- или бинокулярной повязки;

- обильное промывание глаз при химических поражениях водой или щелочным раствором бикарбоната натрия при кислотных ожогах, или раствором борной кислоты — при щелочных;

- внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков.

Проведение мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме возможно только на базе развернутых вблизи очага соответствующих формирований, аналогичных по задачам и, в определенной мере, по штатной структуре и возможностям, таким подразделениям, как медицинские пункты воинских частей. Возможности штатных врачебных бригад скорой медицинской помощи в данном случае существенно ограничены, так как их главная задача — обеспечение своевременной доставки наиболее тяжело пострадавших в лечебные учреждения.

Состав медицинского имущества для оказания первой врачебной помощи включает следующие виды. Перевязочный материал: наглазник (стерильный), лейкопластырь (узкий), бинт (узкий, широкий), ватные шарики (стерильные). Инструментарий: одноразовые шприцы 10-граммовые для промывания при ожогах, резиновая груша 200, шприц инсулиновый для парабульбарной инъекции, шприц 2-граммовый для внутримышечной инъекции. Препараты в капельной форме в небьющейся упаковке: дексаметазон, альбуцид 20%, борная кислота 2%, лидокаин 2%, гентамицин (для инъекций). Препараты для инстилляций в виде растворов в небьющейся упаковке: раствор физиологический 400 мл, аминокапроновой кислоты, бриллиантовой зелени. Мази: тетрациклиновая, солкосериловая, гидрокортизоновая. Гемостатическая губка (стерильно) [16].

Следующий этап, куда может поступить пострадавший из очага катастрофы, этап квалифицированной помощи. Этот вид помощи оказывается в целях устранения или ослабления последствий ранений (заболеваний), угрожающих жизни раненных и больных, предупреждая развития осложнений и уменьшения их тяжести, а так же подготовки нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Деятельность офтальмолога, если он будет находиться на данном этапе медицинской эвакуации, направлена на диагностику в процессе сортировки и своевременное направление пострадавших в специализированное лечебное учреждение (отделение) в соответствии с сортировочным предназначением, подготовку к эвакуации.

Объем помощи включает мероприятия первой врачебной помощи, если они не были выполнены ранее, и первичную хирургическую обработку (наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век). Первичная энуклеация проводится только при непрекращающемся кровотечении из разрушенных оболочек. В остальных случаях вопрос об энуклеации решается на этапе специализированной помощи, профилактическая энуклеация нецелесообразна [6].

Дополнительно в состав медицинского имущества для данного этапа вводятся офтальмоскоп прямой, офтальмоскоп обратный, микроиструментарий, шовный материал, электростерилизатор, налобный осветитель с оптикой.

Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным фактором для пораженных в чрезвычайных ситуациях и обычно является вынужденным мероприятием, обусловленным складывающейся обстановкой и невозможностью организовать оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от зоны чрезвычайной ситуации. Последовательное прохождение пострадавшим всех этапов помощи необязательно, и более того нежелательно. Сокращение времени эвакуации возможно за счет приближения специализированной помощи к пострадавшему или уменьшения этапности [3, 12].

Подобное обеспечивается использованием современных эвакотранспортных средств (прежде всего авиационных) для доставки раненых и больных в специализированные лечебные учреждения (отделения) или усиления лечебных учреждений в зоне катастрофы и прилегающих к ней районах бригадами специализированной медицинской помощи, укомплектованными высококвалифицированными специалистами-офтальмохирургами с соответствующим оснащением для обеспечения работы в автономных условиях (БСМП). Как показал опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, а так же локальных военных конфликтов, на практике всегда используется сочетание данных вариантов. Данное положение в полной мере экстраполируется и на систему оказания офтальмологической помощи при чрезвычайных ситуациях [8, 10].

Для реализации выше указанных принципов в Офтальмологической клинической больнице разработана следующая система мероприятий. При поступлении сигнала разворачивается пункт сортировки на базе отделения неотложной помощи, проводится подготовка коек за счет выписки больных из стационара на амбулаторное долечивание и отмены плановой госпитализации. В режиме повседневной деятельности в больнице функционирует одна дежурная бригада, время готовности — 15 минут. В режиме чрезвычайной ситуации организуются две дополнительные бригады, время готовности — 1 час. Состав бригады — опытный врач-офтальмолог, врач-стажер, операционная медсестра. В задачи бригады входит: оперативное выдвижение в ЛПУ, развертывание, медицинская сортировка и прием пораженных; оказание специализированной медицинской помощи; оказание амбулаторной помощи пораженным, не нуждающимся в стационарном лечении; консультативное содействие специалистам местных ЛПУ.

В условиях массового поступления пораженных помощь целесообразно разделять на неотложную и отсроченную. Объем и сроки хирургического пособия определяется индивидуально. При простых ранениях роговицы и склеры осуществляется шовная фиксация ран с помощью погружных и непрерывных швов 10/00 по классическим методикам. При рваных и многолоскутных звездчатых ранениях роговицы без дефекта ткани — шовную фиксацию начинают с периферии раны с двойным прошиванием или перекрещиванием нитей в центральной части раны; в случаях дефектов или разможения ткани — шовную фиксацию дополняют коллагенопластикой (пломбировкой) дефектов, пластикой конъюнктивой либо ауто-(гомо-) склерой (при отсутствии качественного донорского материала). При наличии большого количества швов, нарушениях эпителизациии – применяются лечебные контактные линзы длительного ношения. При повреждении радужки — экстренная пластика ограничивается вправлением при ее выпадении, наложением швов на радужку при повреждении зрачкового края, колобомах и иридодиализе до 100 — 120 градусов в проекции раны. При травматических катарактах экстренная хирургия хрусталика во время ПХО раны осуществляется в случаях обширного повреждения капсулы, набухания и/или выхождения хрусталиковых масс в переднюю камеру, при полном помутнении хрусталика, вывихе его в переднюю камеру. Одномоментная имплантация ИОЛ осуществляется при поступлении пострадавшего исключительно в дневное время по строгим показаниям. Во всех случаях манипуляций в передней камере глаза применяются вископротекторы. При проникающих ранениях глазного яблока с внедрением внутриглазных инородных тел экстренно по дежурству удаляются инородные тела переднего отрезка глаза, либо магнитные осколки передних отделов стекловидного тела диасклерально, после их тщательной локализации по Комбергу-Балтину, постоянным магнитом разрезом через склеру в проекции pars plana. При ранениях глазного яблока, осложненных внутриглазной инфекцией, после шовной фиксации раны одномоментно производится, передняя или субтотальная витрэктомия, в зависимости от возможностей визуализации полости стекловидного тела, с введением антибактериальных средств интравитреально [1, 4, 5, 11, 13].

В последующем, в ранние сроки после травмы, определяются показания, сроки и объем реконструктивных вмешательств при осложненных ранениях глазного яблока.

Специалисты глазной больницы имеют широкий опыт оказания неотложной помощи при различных ЧС, «несчастье на Манежной площади», «взрыв на Пушкинской площади», «трагедия Норд-Оста», пожар в общежитии университета Дружбы народов, «взрыв на Павелецкой», «драма у метро Рижская», взрыв машины на Каширском шоссе и другие. Несмотря на успешную работу вот уже более 5 лет, до сих пор не определен статус офтальмологической бригады в системе оказания помощи при чрезвычайных ситуациях. Нет отработанной своевременной системы оповещения и взаимодействия с другими формированиями службы медицины катастроф, что ухудшает результаты лечения.

Таким образом, офтальмологические бригады Московской Офтальмологической клинической больницы можно рассматривать в качестве мобильных формирований службы медицины катастроф, предназначенных для специализации или усиления лечебно-профилактических учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС.