Ультразвуковая допплерография в офтальмологии

Чудинова О.В., Хокканен В.М.

Doppler ultrasonography in ophthalmology

O.V. Chudinova, V.M. Hokkanen

Kurgan Regional Hospital, St.-Petersburg NII of phthisiopulmonology of MH of Russia

Doppler ultrasonography (USDG) gained great popularity in ophthalmology as method of diagnostic confirmation.because of it’s high efficacy and noninvasiveness. Wide usage of USDG of arteria ophthalmica and it’s branches opens new perspectives in the study of ophthalmic diseases, that are caused mainly by hemodynamic abnormalities.

For the different groups of healthy participants at the age of 19-40 and 41-76 years standards of blood circulation based on the duplex impulse spectrum analysis are determined. This method allows to carry out both noninvasive evaluation of blood supply abnormalities in retinal vessels and orbit and quantitatively define the presence of blood vessels in intraocular and orbital tumors. Authors give data of USDG role in diagnostics and control of treatment efficacy in various eye diseases: circulatory injuries in retinal vessels, ischemic neuropathy, retinal detachment and vitreoretinal proliferation, myopia, glaucoma, tumors.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в офтальмологии, как метод диагностического подтверждения, прочно завоевал большую популярность благодаря своей высокой эффективности и неинвазивности [4,11,41,48,54,64,90]. Широкое применение УЗДГ глазничной артерии и ее ветвей открывает новые перспективы в изучении глазных заболеваний, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям гемодинамики [29,95].

На основе дуплексного импульсного спектрального анализа определены стандарты скорости кровотока у здоровых лиц для различных возрастных групп - 19-40 и 41 - 76 лет [39,49]. Данная методика позволяет проводить не только неинвазивную оценку нарушений кровотока в сосудах сетчатки глаза и орбиты, но и количественно определять наличие кровеносных сосудов во внутриглазных и глазничных опухолях [91]. Так, при двухсторонней глиоме зрительного нерва регистрируется снижение пиковой систолической скорости в центральной артерии сетчатки (ЦАС) с обеих сторон, в то время как при менингиоме оболочки зрительного нерва отмечается относительно низкая скорость кровотока по ЦАС и прерывистый кровоток по центральной вене сетчатки (ЦВС) с пораженной стороны. Наличие фазового кровотока в ЦВС авторы объясняют формированием хориоидально-венозных анастомозов в сетчатке [59]. При визуализации сосудистой сети внутриглазных опухолей сигнал кровотока был обнаружен в ретинобластоме, хориоидальной меланоме, хориоидальной ангиоме, ангиоме диска зрительного нерва, болезни Coats, метастатических хориоидальных опухолях (при хориоидальной остеоме и меланоме диска зрительного нерва он отсутствовал). Причем скорость кровотока в хориоидальной меланоме была значительно быстрее, чем в хориоидальной ангиоме (р < 0,05). Следовательно, полученные данные можно использовать в дифференциальной диагностике этих опухолей [34,58]. Кроме того, при допплерографическом сканировании сосудов хориоидальных меланом максимальная систолическая скорость кровотока в них составляла от 14 до 28 см/c. Таким образом, спектральная и цветная допплерография являются перспективными методиками, при длительном наблюдении позволяющими неинвазивно обеспечить более точную дооперационную гистологическую диагностику опухолевого процесса [57,71]. К тому же при сравнении изображений полученных с помощью компьютерного сканирования в В-режиме (Acoustic Tissue Typing ATT) и системы цветового допплера (Quantum Philips), первая не позволяет визуализировать малые анатомические изменения, например, полученные после консервативной лучевой терапии меланомы [44,46]. Облученные опухоли имеют меньшее количество поддающихся визуализации сосудистых сетей и большее сосудистое сопротивление [81]. В случаях с хориоидальной гемангиомой внутриопухолевый кровоток визуализируется в виде искрящихся паттернов, а спектральный анализ регистрирует волны как артериального, так и венозного кровотока [93].

Цветная допплерография является важным методом в диагностике эмболии, как причины окклюзии ЦАС, когда эмбол не виден в ретинальной сети кровообращения. При проведении УЗДГ у 31% пациентов с окклюзией ЦАС были обнаружены гиперэхогенные ретробульбарные бляшки, что позволило дифференцировать эмболию с окклюзией артерии, вызванной атеросклерозом, ангиоспазмом или васкулитом в результате гигантоклеточного артериита [45].

При окклюзии ЦВС обнаруживаются существенные нарушения артериального кровотока в виде снижения систолического пикового кровотока и отсутствия диастолического кровотока. В то время как при окклюзии ЦАС в ней наблюдается затухание сигнала допплера, особенно в случаях тяжелого стеноза или окклюзии внутренней каротидной артерии [36,75].

Пациенты с гемодинамически выраженной окклюзией каротидной артерии (стеноз > 75%) имеют более низкие систолические скорости кровотока (8 см/с в ЦАС и 29 см/c в глазничной артериии (ГА) и более высокие индексы пульсации [55]. Кроме того, наблюдается прямая корреляция между изменениями кровотока в ГА и степенью стеноза внутренней сонной артерии [25]. Исследование кровотока в ГА и ЦАС у пациентов с гемодинамически значимым стенозом каротидных артерий позволило выделить два типа глазного ишемического синдрома: острый и первично-хронический; при последнем отмечается снижение систолической скорости кровотока (Vs) - в 1,5 раза, диастолической скорости кровотока (Vd) - в 3 раза по сравнению с нормой [15]. Причем у 60% пациентов отсутствовали явные признаки хронической ишемии глаза. Однако, если хронический ишемический синдром был диагностирован, у пациентов выявлялась полная окклюзия одноименной каротидной артерии с отсутствием кровотока по центральным сосудам сетчатки [65], либо изменение кровотока в ГА, расцененное как коллатеральный кровоток с пониженным сопротивлением [56]. УЗДГ позволяет идентифицировать и точно локализовать участок стеноза [70]. Выполненная эндартерэктомия улучшает показатели кровотока [89]. Значит, кровоснабжение в глазнице следует считать высокоадаптивным, даже при наличии серьезных нарушений проксимального кровотока [28,68].

При регистрации линейной скорости кровотока (ЛСК) в надблоковой артерии (НА) у беременных женщин с различными типами системной гемодинамики [16] было выявлено, что к третьему триместру беременности происходит значительное снижение уровня гемоциркуляции. Следствием этого явилось прогрессирование зон периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) (33,8%), особенно при наличии миопии слабой и средней степени (78,1%). Данные изменения были наиболее выражены при гипокинетическом типе гемодинамики.

Передняя ишемическая нейрооптикопатия (ПИН) сопровождается статистически достоверным снижением Vs в ГА, Vs, и Vd в ЦАС, а оптический неврит повышением систоло-диастолического отношения в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) на больном глазу по сравнению со здоровым [21,22]. Таким образом, данная методика является полезной в дифференциальной диагностике оптических нейропатий.

У лиц с близорукостью высокой степени был определен порог дефицита кровотока, за пределами которого происходит формирование центральной либо периферической хориоретинальной дистрофии, частичной атрофии зрительного нерва [9].

Ультразвуковая допплерография может также использоваться для определения положения сетчатки, особенно когда имеется ее отслойка либо пролиферативная витреоретинопатия [73,88]. C целью повышения точности дифференциальной диагностики отслоения сетчатки от мембраны стекловидного тела предлагается эффект УЗДГ усилить введением в кубитальную вену контрастного вещества Levovist (Берлин). Диагностическая точность и чувствительность при данной методике возрастают от 57% до 97% [53]. В то же время в случаях с увеальными меланомами усиление контрастным веществом лишь немного улучшает визуализацию мелких сосудов, но не помогает в дифференцировке нормальных сосудов от сосудов, пораженных опухолью [66].

Атравматичность и быстрота методики позволяют широко использовать ее в педиатрической практике, так как она помогает выявить слабые структурные изменения не видимые на КТ и ЯМРТ [37,52]. Так у младенцев в раннем возрасте можно избежать биопсии с анестезией и диагностировать капиллярную гемангиому [86], ретинобластому, псевдоопухоли орбиты [83].

В случаях с первичной персистирующей гиперплазией стекловидного тела регистрируется лентообразный артериальный кровоток, проходящий от диска зрительного нерва до задней поверхности хрусталика в стекловидной полости [72]. Эта особенность является дополнением к микроофтальмии и помогает в постановке диагноза [94].

Многочисленные публикации посвящены допплерографическим исследованиям в клинике глаукомы [3,23,63,76]. Исследования, проведенные различными авторами в группах пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), а также при глаукоме на фоне нормального внутриглазного давления (ГНД), выявили снижение Vd в ГА и повышение индекса резистентности в ГА и ЦАС [5,33,79,85,92]. К тому же эти изменения были асимметричны и коррелировали с тяжестью заболевания [80]. Однако у больных с ГНД было выявлено более существенное нарушение гемодинамики в хориоидальных и ЗКЦА по сравнению с пациентами с ПОУГ, у которых были отмечены лишь незначительные изменения [8,61]. Результаты исследования Goh K. с соавт. [47] являются подтверждением сосудистой теории патогенеза глаукомы. Высказывается также предположение, что глаукоматозное повреждение зрительного нерва может быть связано с гипоперфузией непосредственно в области диска [43]. Изучение сосудистого компонента у пациентов с открытоугольной глаукомой с нормализованным давлением выявило взаимосвязь между папилло-периметрическим ухудшением зрения и индексом сосудистого сопротивления. Назначение сосудорасширяющих препаратов, усиливающих глазной кровоток, типа блокаторов кальциевых каналов, привело к улучшению микроциркуляции на уровне зрительного нерва [74]. При анализе кровотока в ГА до и после курса лечения препаратом «Пантогам» в группе пациентов с ПОУГ было выявлено заметное улучшение гемодинамических показателей в виде увеличения средней скорости кровотока и снижения индекса периферического сопротивления. Это свидетельствует о снижении хронического дефицита кровоснабжения и может быть эффективно в комплексной терапии этого заболевания [10].

Оценка глазничной васкуляризации при болезни Грейвса с помощью цветной допплерографии с компьютерно-томографической корреляцией выявила, что показатели скорости кровотока в ГА, ЦАС и ЦВС при наличии офтальмопатии выше, а в верхней глазничной вене - ниже по сравнению с больными без офтальмопатии [31,42].

Данная методика также эффективно применяется у больных с офтальмопатологией при каротидно-кавернозном соустье и ишемической болезни сердца [30,40,67,82]. Опыт Schmelzeisen R. et Reimer P. [84] показал, что метод УЗДГ позволяет визуализировать инфильтрацию стенок сосудов злокачественными опухолями или метастатическими лимфатическими узлами и регистрирует гемодинамические последствия этих патологических процессов. Варикозное расширение вен орбиты, имитирующее экзофтальм, также легко обнаружить с помощью УЗДГ [87].

Единичные публикации посвящены применению УЗДГ в диагностике псевдоопухолевых заболеваний орбиты [7], при блефаропластике, для определения места взятия оптимального кожного лоскута [1], объемных образований орбиты различного морфогенеза [12], а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью [19].

Как в отечественной литературе, так и в зарубежных публикациях встречается лишь небольшое количество работ, посвященных изучению регионарной гемодинамики при увеитах [13,14,38,51]. Так, при периферических увеитах отмечено замедление ЛСК в бассейне задних длинных цилиарных артерий (ЗДЦА) [2], снижение Vs в бассейне ЗКЦА [20]. Степень выраженности гемодинамических изменений в регионарных сосудах при травматических увеитах коррелирует с тяжестью, давностью и выраженностью воспаления [6,18]. Оценка гемодинамических изменений в группе больных с увеитами различной этиологии, включая болезнь Бехчета, выявила, что увеит при последней связан со значительным снижением скорости кровотока в ЦАС и ЗЦА, появляющихся уже в ходе заболевания [32].

Исследование показателей кровотока методом цветового допплера является достаточно новым в офтальмологической практике [78], и широкому внедрению данного метода могут способствовать лишь сопоставимость и повторяемость результатов [69], полученных различными авторами. Так специальное исследование, проведенное Quaranta L. и соавторами [77], выявило высокий процент совпадений результатов допплеровского исследования , проведенных у одного и того же больного разными специалистами. Pазброс при измерении систолического минимума кровотока не превышал 5,6 %, при оценке диастолического минимума - 11,4 % соответственно. По данным Baxter G.M. et al., Williamson T.H. [35], наиболее надежными и репродуцируемыми сосудами являются: глазная артерия, центральная артерия и вена сетчатки. Наибольшие расхождения параметров кровотока были зарегистрированы в задних цилиарных сосудах, верхней глазной и vortex венах. Kay M.D. [62] считает, что полученные данные следует оценивать осторожно и критически, основываясь на серийных исследованиях. При интерпретации полученных допплерографических данных необходимо также учитывать наличие у исследуемого вредных привычек, так как, например, курение приводит к увеличению скорости кровотока в ГА, ЦАС, латеральной ЗКЦА [60]. Кроме того, качественному исследованию способствует хорошее знание анатомии и патологии, а также большой опыт в исследовании ультразвуковым допплером [50].

В последнее время благодаря появлению ультрасовременных диагностических технологий появилась возможность наблюдать достаточно тонкие структуры глаза и прижизненно оценивать происходящие в них изменения. К таким методам относится лазерная допплерография сетчатки, которая позволяет оценивать кровообращение и фиксировать кровоток в ретробульбарном орбитальном пространстве (ЗКЦА и ЗДЦА), прослеживать формирование динамического кровотока вокруг зрительного нерва и в сосудах, проходящих через него (ЦАС и ЦВС), в артериальном круге Цинна-Галлера, в решетчатой пластинке и хориоидее и соотносить полученные результаты с биометрическими параметрами исследуемых тканей [26].

Таким образом, ультразвуковая допплерография является достаточно современным, объективным, высокоэффективным и неинвазивным методом, диагностические возможности которого далеко еще не исчерпаны. Однако необходимы дальнейшие исследования с целью изучения возможной роли нарушений гемодинамики в патогенезе различных глазных заболеваний, а следовательно, и разработки новых методов хирургической и фармакологической коррекции.