Лазерные способы гидродинамической активации оттока ВГЖ

Нестеров А.П., Егоров Е.А., Новодерёжкин В.В.

Laser methods of hydrodynamic activation of intraocular fluid outflow

A.P. Nesterov, E.A. Egorov, V.V. Novoderezhkin

Department of eye diseases of medical faculty

Russian State Medical University

Laser treatment of open–angle glaucoma is widely used in ophthalmologic clinical practice and has no need for recommendations. Authors present data of new method of impulse laser influence – «Hydrodynamic activation of outflow» (HAO). HAO performance increases possibilities of additional intraocular pressure (IOP) reduction in case when IOP level still exceeds normal one on maximum medicament regime and standard laser treatment had the limits of it’s resources but visual functions are still preserved. Surgical treatment cannot be performed because physician or surgeon doesn’t give permission for the operation or patient doesn’t give his agreement or agree to be operated in 3–6 months. Age diapason is also wide.

Лазерные методы лечения открытоугольной глаукомы практикуются давно и не безуспешно. В связи с появлением новых видов лазерных источников, отличающихся как спектральным составом излучения, так и режимами генерации, диапазон клинического применения лазерных методов лечения систематически расширяется. Одной из основных задач при этом остается объективный выбор энергетических параметров лазерного излучения, что основывается на личном опыте оператора или информации, полученной из литературных источников.

Основным преимуществом лазерных вмешательств по сравнению с хирургическими операциями является безопасность, возможность их проведения в амбулаторных условиях и многократное повторение.

В арсенале лазерных микрохирургов имеются следующие операции: трабекулопластика, радиальная трабекулопластика, передний и задний трабекулоспазис, гониопластика, циклокоагуляция и некоторые другие – которые выполняются на аргоновых или инфракрасных источниках энергии (офтальмокоагуляторах). Но начиналась лазерная микрохирургия с использования импульсных лазеров для перфорации трабекулы.

Нами разработана и применяется около 10 лет в клинической практике методика снижения внутриглазного давления с помощью импульсного неодимового лазера на иттрий–алюминиевом гранате (ИАГ–лазер). Распространение таких лазеров связано с их высокой эффективностью при лечении закрытоугольной глаукомы и вторичной катаракты. Появление на рынке отечественных моделей данного типа лазеров делает операции экономически целесообразными.

Неодимовый ИАГ–лазер – это твердотельный импульсный аппарат, в котором ионы неодима содержатся в кристалле иттрий–алюминиевого граната.

Целью воздействия на трабекулу при данной методике является сотрясение ее («встряхивание») импульсом лазера. Энергия импульса подбирается от минимума до появления визуального эффекта в виде распыления пигмента и эксфолиаций или образования парогазовых пузырьков.

Воздействие лазерного луча осуществляется непосредственно на трабекулу, в которой от гидродинамического удара и сотрясения происходят ее деформация и натяжение с последующей деблокадой шлеммова канала и раскрытием межтрабекулярного пространства. В результате такого лазерного воздействия возникает активация оттока внутриглазной жидкости и развивается гипотензивный эффект. В связи с механизмом действия методика получила название «Гидродинамическая активация оттока»; (ГАО). Аппликаты наносятся линейно над просветом шлеммова канала до 50–70 в секторе 90°. Техника выполнения операции подобна трабекулопластике по Wise и Witter. Можно использовать лечение поэтапно: на 90° + 90° + 90° или 180° окружности. При снижении гипотензивного эффекта, со временем, возможно повторное воздействие, что является одним из достоинств гидродинамической активации оттока внутриглазной жидкости.

Внешне эффект воздействия – гидродинамической активации оттока ВГЖ импульсным лазером – выражался в распылении пигмента в месте аппликата, а также в исчезновении псевдоэксфолиативных элементов при их наличии, иногда отмечалось побледнение трабекулы в зоне нанесения лазерного импульса (его параметры: длительность – 30 нс, диаметр фокального воздействия – 30–300 мкм, энергия в импульсе – 1,0–2,5 мДж, длина волны излучения – 1,064 мкм).

Часто в момент нанесения лазерного аппликата отмечалось образование одного или нескольких парогазовых пузырьков, которые к моменту завершения процедуры собирались в верхнем сегменте угла передней камеры. Однако это явление было слабо выраженным по сравнению с АЛТП в контрольной группе и не влияло на ход проведения операции.

Достаточным считался импульс с образованием парогазовых пузырьков и распылением пигмента или других элементов, находящихся на трабекуле. В тех случаях, когда пигментация трабекулы отсутствовала, критерием достаточного импульса было образование парогазовых пузырьков.

Надо отметить, что гипотензивный эффект данного лазерного воздействия соизмерим с ЛТП и по глубине снижения ВГД, и по длительности.

При проведении операции в зоне воздействия видно, что пигмент и эксфолиативные элементы «разлетаются» и во влаге передней камеры образуется их взвесь. Обращает на себя внимание то, что воспалительная реакция непосредственно после ГАО была меньше. Особенно это показательно в выраженности перикорнеальной инъекции. Она была менее выражена и развивалась медленнее.

Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва были достигнуты после гидродинамической активации оттока в 88%.

Во всех случаях медикаментозный режим не изменялся.

При выполнении операции крайне редко встречается заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры. Выделение крови было незначительным и не требовало дополнительного лечения. В других случаях заполнение ШК кровью и последующее лазерное воздействие не сопровождались гифемой в ПК, т.е. аппликаты были несквозными (отсутствовала пункция ШК). К концу операции происходило снижение прозрачности влаги передней камеры за счет распыления пигмента из трабекулы. Мы считали появление крови во влаге передней камеры и коагулятов на трабекуле нежелательными моментами и относили их к осложнениям. В случае перфорации трабекулы уменьшалась мощность лазерного импульса.

Больные отмечали покалывание и толчки в глазу во время проведения операции. В первые–вторые сутки после операции появлялась перилимбальная инъекция, соответствующая зоне воздействия. В последующие дни инъекция распространялась на весь передний отрезок глаза и приобретала смешанный характер.

Обычные жалобы пациентов после проведения ГАО – покраснение и умеренная болезненность глаза, которая усиливалась при пальпации. Воспалительные явления исчезали в течение 5–7 дней.

Кроме того, в первые часы после операции может развиваться реактивная гипертензия. Для ее купирования достаточно назначения традиционных противовоспалительных препаратов, применяющихся в послеоперационном периоде в течение 10 дней после воздействия. Иногда дополнительно назначают ингибиторы карбоангидразы.

Операция гидродинамическая активация оттока (ГАО) показана при открытоугольной глаукоме I–IV стадии. При I–II стадиях возможно проведение операции по любой методике – 90–270°. При III–IV стадиях целесообразно проведение ГАО 90° с продолжением ГАО 90° или 180° через 1–2 месяца.

Операция ГАО позволяет получить гипотензивный эффект при избыточной пигментации структур передней камеры (пигментной глаукоме) и при полном отсутствии пигмента (псевдоэксфолиативной глаукоме), его обычно редко удается достичь стандартными лазерными методами.

Проведение ГАО расширяет возможности дополнительного снижения ВГД, когда при сохранных еще функциях у пациентов ВГД оставалось повышенным на максимальном медикаментозном режиме, а стандартное лазерное лечение уже исчерпало свои возможности. Хирургическое лечение тоже, к сожалению, невозможно провести из–за того, что терапевт или хирург не дают разрешения на операцию, или в силу социальных обстоятельств пациент на операцию не соглашается, или может пойти на нее через 3–6 месяцев. Возрастной диапазон прм этом довольно широк.