Применение различных видов лазерной энергии в лечении возрастной макулярной дегенерации

Стрижкова А.В.

Usage of various kinds of laser energies in the treatment of age related macular degeneration (amd)

(Literary review)

A.V. Strizhkova

Russian State Medical University

Department of eye diseases of medical faculty

There are several tried methods of laser AMD treatment and there is still search for new ones, allowing avoiding negative radiation on macular region of the retina.

Author analyzed possibilities of laser therapy of AMD. Article gives detailed presentation of negative and positive sides of various laser energy effects.

По данным ряда исследователей (N.M. Bressler, 1988, R. Klein, 1992), связанная с возрастом макулярная дегенерация (AMD – age releted macular degeneration) относится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вызывающих слепоту среди населения развитых стран мира. Темпы роста AMD приобретают в последние десятилетия эпидемический характер (В.С. Акопян, 2004)

Возрастная макулярная дегенерация является одним из самых сложных для лечения глазных заболеваний (Л.Н. Марченко, 2001). На современном этапе можно выделить три основных направления лечения AMD: консервативную терапию, хирургические методы, использование лазерной энергии.

Консервативное лечение целесообразно в случае предисциформной неэкссудативной формы AMD с целью нормализации обменных процессов в сетчатке и улучшения кровоснабжения макулярной области. Хирургическое лечение всегда сопровождается высоким риском интра– и послеоперационных осложнений, особенно у пациентов преклонного возраста (N.M. Bressler, 1986, R. Machemer, U.H. Steinhorst, 1993). Кроме этого, эндовитреальная хирургия требует высокого технического оснащения и мастерства хирурга (C. Eckardt, U. Eckardt, H.G. Conrad, 1999).

На протяжении последних 30 лет в офтальмологии широко используется лазерное излучение. Преимуществами его являются широта терапевтического диапазона, атравматичность и комфортность. Принципиальным моментом в использовании лазерной энергии является тот факт, что излучение различного спектрального состава по–разному поглощается тканями глаза. В современных офтальмолазеркоагуляторах используются в основном лазеры, излучающие в сине–зеленой и красной области, т.е. аргоновые и криптоновые. Это обусловлено значительным пропусканием излучения этих лазеров оптическими средами глаза (~100%), а также большой величиной поглощения гемоглобином крови и пигментным эпителием сетчатки (П.И. Сапрыкин 1982, F.A. L’esperance, 1975). Однако излучение аргонового лазера при этом повреждает как внутренние, так и внешние слои сетчатки (J. Marshall, A.S. Bird, 1979) за счет поглощения энергии пигментным эпителием. Криптоновая лазеркоагуляция тканей заднего сегмента глаза, в отличие от аргоновой, повреждает только внешние слои сетчатки и хориокапилляры сосудистой оболочки, а фоторецепторный слой при этом остается интактным. Капилляры сосудистой оболочки могут частично восстанавливаться через 1 месяц после коагуляции (D.D. Perry, 1982).

В настоящее время различные виды лазерного воздействия широко используются для лечения практически всех форм AMD. В лечении данного заболевания актуален как биостимулирующий эффект малых энергий, который приводит к усилению фагоцитарной активности пигментного эпителия, так и коагулирующая способность лазера для уменьшения отека в макулярной зоне. Тактика и сроки проведения лазерного воздействия определяются состоянием зрительных функций и характером изменений в макуле (В.С. Лысенко и соавт., 2001 г.).

Лазерная стимуляция сетчатки показана при всех проявлениях неэкссудативной формы AMD за исключением ретинальных друз. Приоритет в разработке и применении малых энергий лазерного излучения в лечении возрастной дегенерации макулы принадлежит отечественным ученным (Л.Ф. Линник, 1978, Л.А. Кацнельсон, 1980). Использование малых энергий лазера не приводит к видимым разрушениям в облучаемых тканях, но дает эффект биостимуляции, усиливая фагоцитарную активность пигментного эпителия, способствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроциркуляции и увеличивая антиоксидантную активность сетчатки (А.Д. Семенов, 1979). Для лазерной стимуляции сетчатки чаще используют гелий–неоновый лазер (l=632 нм), гелий–кадмиевый лазер (l=441 нм), инфракрасное излучение. По данным ряда авторов, после проведения стимуляции сетчатки аргоновым лазером у девяти пациентов из десяти риск прогрессирования заболевания был снижен и острота зрения в течение 12 месяцев составляла 0,5. Вопрос о применении стимулирующего лазерного воздействия при ретинальных друзах на сегодняшний день остается дискутабельным. В последние 10 лет появляются данные о возможности профилактического использования лазерного излучения для лечения доминантных друз. В то же время I.C. Frennesson, S.E. Nilsson (1996) наряду с уменьшением количества друз и их уплощением отмечают развитие хориоидальной неоваскуляризации после лазерной коагуляции с использованием малых энергий.

Широкое применение нашла лазерная коагуляция сетчатки в терапии экссудативной и экссудативно–геморрагической форм AMD (Ю.А. Иванишко 2004, J.D.M. Gass, 1976). При этом используются аргоновые, криптоновые и диодные лазеры. По мнению некоторых авторов (Л.А. Кацнельсон и соавт., 1990) целесообразно использовать криптоновый красный источник с длиной волны излучения 647 нм. Непосредственно перед лазеркоагуляцией необходимо проведение флюоресцентной ангиографии. Целью лазеркоагуляции при дисциформной разновидности AMD является уменьшение отека в макулярной зоне, отграничение экссудативных отслоек пигментного эпителия, разрушение субретинальной неоваскулярной мембраны (СНВМ). Основное условие процедуры – неприкосновенность фовеолы. Барьерную лазеркоагуляцию в виде «подковы», открытую в сторону папилломакулярного пучка, проводят при экссудативной отслойке ретинального пигментного эпителия. Экссудативную отслойку пигментного эпителия вне макулы «закрывают» коагулятами полностью. Распространенная экссудативная отслойка нейроэпителия требует проведения «решетчатой» лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки. При СНВМ тактика зависит от вида мембраны, ее распространенности и локализации по отношению к фовеоле. Лазеркоагуляция эффективна для хорошо определяемых классических мембран экстра– и юкстафовеолярно расположенных (Macular Photocoagulation Study Group, 1991). Проводится жесткая коагуляция второй степени интенсивности с экспозицией не менее 0,2 с, не ближе 300–500 мкм от центра фовеолы. Неполная лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в основном за счет субфовеолярной ее части). Использование фокальной лазеркоагуляции для лечения субфовеолярной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер центральной скотомы (Macular Photocoagulation Study Group, 1994). Однако сразу же после лечения происходит снижение остроты зрения на 0,2–0,3. Ю.А. Иванишко (1992) предложен принцип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора, как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. После как можно более точного ее определения (до 100 мкм) проводится радикальная лазеркоагуляция СНВМ, включая при необходимости и фовеолу, но не ближе 200 мкм от зоны новой точки фиксации взора. По данным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной мембраны через 2 года наблюдаются в 18% глаз, в сроки наблюдения более 10 лет – в 30% глаз (Ю.А. Иванишко, 2004). Другими авторами для облучения юкста– и субфовеолярных СНВМ предложено создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинстве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить функциональные результаты лазерного лечения при субфовеолярной локализации СНВМ (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001). Принцип состоит в растягивании во времени процесса создания лазерного ожога, в результате чего становится возможным управлять процессом коагуляции, произвольно меняя количество лазерных импульсов. Такая методика является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупиллярной термотерапией. Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНВМ является возможное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНВМ не является критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за процессом в послеоперационном периоде. Хотя после лечения больные не жалуются на снижение зрения, однако в 63,6% случаев авторы отмечают усиление неоваскуляризации.

Несмотря на наличие в ряде случаев положительной динамики после проведения лазерной фотокоагуляции, в последние годы все чаще стали обращать внимание на отдаленные негативные последствия пороговой лазеркоагуляции, являющееся следствием повреждения нейросенсорного слоя и пигментного эпителия сетчатки (И.Ю. Мазунин, 2004).

Одной из альтернатив лазерной фотокоагуляции в лечении AMD является метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в последнее время все чаще применяется в клинике для лечения СНВМ (Ciulla T.A. 1999, Rivellese M.J. 2000). Принцип метода заключается в селективной облитерации сосудов СНВМ под действием фотохимической реакции, возникающей при облучении фотосенсибилизатора (ФС) лазерным излучением видимого длинноволнового спектра (длина волны 689 нм, максимальная мощность излучения до 600 мВт/см2 в пятне диаметром 400–5000 мкм). В результате фотохимического разложения вертепорфина высвобождается синглентный (атомарный) кислород, который повреждает эндотелиальные клетки и вызывает окклюзию новообразованных сосудов. Возникший временный тромбоз является последствием каскада коагуляции вокруг поврежденных эндотелиальных клеток хориоидальной неоваскуляризации кислородными радикалами (U. Schmidt–Erfurth, 2000). Процесс настолько селективный, что энергия (50 Дж/cм2) не вызывает повреждения сетчатки (J.W. Miller, 1999). При лазерном облучении на длине волны, соответствующей пику поглощения ФС, происходит его активизация, сопровождающаяся выделением синглетного кислорода, который разрушает эндотелий сосудов субретинальных мембран без повреждения слоев нейросенсорной сетчатки, нарушения перфузии и микроструктуры прилежащей сетчатки (G. Donati 1999, А. С. Родин, А. В. Большунов, 2003). При проведении ФТД отсутствует коагуляционный эффект в тканях сетчатки, поэтому методика рассматривается как наиболее атравматичная из существующих. Применение метода ФДТ позволяет предотвратить снижение зрительных функций у лиц с классическими СНВМ (U. Shmiillh–Erfurth, J. Miller, M. Sickenberg et al., 1998). По данным N.M. Bressler (2000), использование ФДТ в сочетании с ФС Визудином (CIBA Vision, A Novartis Company) для лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, связанной с неоваскуляризацией, дает весьма хорошие результаты, снижая риск потери зрения по сравнению с исследованиями с применением плацебо. В то же время, по данным других авторов (В.П. Габель, 2004), применение ФДТ лишь замедляет процесс развития субретинальной неоваскуляризации и ее осложнения при AMD. Основным недостатком метода являются частые рецидивы неоваскуляризации, что требует проведения 3–4 повторных сеансов в год на одного пациента. Кроме того, вследствие высокой стоимости препарата широкое использование ФДТ в лечебных учреждениях России в ближайшие годы останется недоступным (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001).

В настоящее время разработан еще один метод лазерной фотокоагуляции, сохраняющий ее положительные терапевтические эффекты и позволяющий при этом избежать отдаленных осложнений. Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного излучения (И.Ю. Мазунин, 2004). ТТТ впервые была применена J.A. Oosterhuis после радиационной терапии хориоидальной меланомы (J.A. Oosterhuis, 1995, 1998). Транспупиллярно тепловая энергия доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию сетчатки посредством модифицированного диодного лазера. Далее C.L. Shields изучил эффективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболочки (C.L. Shields, 1996, 1998).

Лечение AMD методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНВМ и, как следствие – уменьшение экссудации, прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение остроты зрения (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999, M.A. Mainster, E. Reichel, 2000). ТТТ представляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую различные пятна большой площади (500–3000 мкм), низкую энергию и длительную экспозицию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна составлять 248 мВт/мм (энергия излучения/диаметр пятна) с повышением температуры в точке облучения примерно на 10°.

Диодный лазер (l= 810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не обладает значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. Кроме этого, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и незначительно – другими пигментами глазного дна (M.A. Mainster, 1999). Учитывая существенно большее количество меланина в СНВМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. Тем не менее, отмечая развитие окклюзии хориоидальных сосудов после ТТТ вследствие разрушения эндотелия новообразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного русла (J. Oosterhuis, H. Journee–de Kover, H. Kakebeeke–Kemme, 1995), ряд исследователей (Y. Ito, T. Sodeyama, K. Mori, 2002), указывают на возможность повреждения внутренних слоев сетчатки при проведении ТТТ.

Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на 1–3 строки в 22–62,5% случаев (J.E.Kim, S.L. Perkins 2001, R.M. Ahuja, J.D. Benner, 2001). Как правило, стабилизация остроты зрения с регрессом экссудации и резорбции субретинальной жидкости после ТТТ выражена гораздо значительнее в случаях скрытой неоваскуляризации по сравнению с классическими неоваскулярными мембранами (E. Reichel, 1999).

По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения ТТТ методом ФАГ и индоцианиново–зеленой ангиографии выявляется отсутствие просачивания красителя из сосудов СНВМ. Оптическая когерентная томография также демонстрирует снижение суб– и интраретинальной экссудации и снижение проминенции в зоне СНВМ (A. Pirracchio, F. Bandello, 2001).Ранние васкулярные изменения в СНВМ после ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ. Оба метода имеют схожие механизмы действия на неоваскулярную ткань (P. Lanzetta, P. Michieletto, 2001). Однако ФДТ может давать системные побочные эффекты, нередко требует многократного проведения процедуры по причине восстановления неоваскулярного комплекса (Treatment of Age–Related Macular Degeneration with Photo–dynamic Therapy (TAP) Study Group, 2001).

Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклюзию артериол сетчатки (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999). В случае значительных повреждений пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск развития послеоперационных ее разрывов (J.T. Thompson, 2001). Но в целом осложнения ТТТ встречаются достаточно редко. Для ТТТ по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургического удаления СНВМ, ФДТ характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения (T. Fujikacio, M. Ohji, A. Hayashi 1998, D. Roth, A. Downie, S. Charles, 1997).

Итак, в современной офтальмологии существует несколько испытанных методик лазерного лечения AMD и ведется поиск новых, позволяющих избегать негативного воздействия лазерного излучения на макулярную область сетчатки. Таким образом, появляется возможность индивидуального подхода к лечению пациентов с AMD, что, по–видимому, и является основным залогом успеха в достижении положительных и долгосрочных результатов.

Литература

1. В.С. Акопян, Классификация возрастной макулярной дегенерации Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 90–93.

2. А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич. Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лечение). Учебное пособие – СПб, 2001 г. – С. 9–13.

3. Ю.А. Иванишко, «Классические» субфовеолярные неоваскулярные мембраны: возможности и перспективы лечения Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 96–103.

4. Ю.А. Иванишко, Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки Дис. доктора мед. наук.–Ростов–на–Дону, 1992 г.– С. 374–411.

5. Кацнельсон Л.А. К вопросу проведения лазерстимуляции при центральных дистрофиях сетчатки. Актуальн. Вопросы офтальмологии. Тезисы VII республиканской конференции.–1980.–Лит. ССР, Каунас.– С. 25–26.

6. Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин, Сосудистые заболевания глаза.– М. – 1990 г. – С. 182–196.

7. В.С. Лысенко и соавт., Макулярная дегенерация, связанная с возрастом в книге «Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва» под ред. А. М. Шамшиновой, М «Медицина» – 2001 г. – С. – 229–256.

8. И.Ю. Мазунин, Транспупиллярная термотерапия различных видов субретинальных неоваскулярных мембран Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 115–118.

9. Л.Н. Марченко, Патогенез и лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии. Ж. «Медицинские новости». – 2000 г. – № 2 – С. – 3–10.

10. Родин А.С., Большунов А.В. Результаты фотодинамической терапии при субфовеолярных субретинальных неоваскулярных мембранах Вестник офтальмологии.– №2.– С. 11–13.

11. Сапрыкин П.И., Щубочкин Л. П., Сумарокова Е. С., Калентьев A. Ю. И др. Лазеры в офтальмологии. – Саратов: Изд–во Саратов. ун–та,1982.– С. 20–43.

12. Семенов А.Д. Импульсная аргонлазерная стимуляция при сухих макулодистрофиях. Профилактическая медицина, реабилитация слепоты и слабовидения.– Уфа, 1979.– С. 54–55.

13. Ahuja R.M., Benner J.D., Schwartz J.C., Butler J.W., Steidl S.M. Efficacy of transpupillary thermotherapy (TTT) in the treatment of occult subfoveal choroidal neovascularization in age–related macular degeneration. Seminars in Ophthalmology. 2001.– vol.16.–№.2.– Р.81–85.

14. Bressler N.M., Bressler S.B., Fine S.L. Age related macula degeneration. Surv. Ophthlmol. 1988.–vol.32.– Р.375–413

15. Bressler N.M. Submacular surgery: arerandomized trials necessary. Arch. ophthalmol. 1986.–vol.113.– P.1557–1560.

16. Bressler N.M, Bressler S.B. Photodynamic Therapy with Verteporfin (Visudyne): Impact on Ophthalmology and Visual Sciences. IOVS.– 2000.– 41.– Р. 624 –628.

17. Ciulla T.A., Danis R.P., Criswell M., Pratt L.M. Changing therapeutic paradigms for exudative age–related macular degeneration: antiangiogenic agents and photodynamic therapy. Expert Open Investing Drugs.– 1999.– vol. 8. №12.– Р. 2173–2182.

18. Donati G., Kapetanios A.D., Pournaras C.J. Principles of treatment of choroidal neovascularization with photodynamic therapy in age–related macular degeneration. Semin Ophthalmol.– 1999.– vol. 14.№ 1.–Р. 2–10.

19. Eckardt C., Eckardt U., Conrad H.G. Macular rotation with and without counter–rotation of the globe in patients with age–related macular degeneration. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1999.– vol.237(4).– P.313–325.

20. Frennesson I.C., Nilsson S.E. Laser photocoagulation of soft drusen in early age–related maculopathy (ARM). The one–year results of a prospective, randomised trial. Eur. J. Ophthalmol. 1996.– vol. 6.– Р.307–314.

21. Fujikacio Т., Ohji M., Hayashi A. et al. // Ibid. – 1998. –Vol. 126. – P. 839–842.

22. Ito Y., Sodeyama T., Mori K., Anzail K., Takita Y., Imai D., Shibuya M., Yoneya S., Moshfeghi DM, Peyman G.A. Comparative Study of Visible and Infrared Light in Transpupillary Thermotherapy. Invest Ophthalmol. Vis. Sci 2002.– vol.43.– Р. 4419.

23. Klein R., Klein B. E., Linton K.L. The reaver dam eye sdudy visual acuity. Ophthalmology. 1992.–vol. 98(8).–P. 1310–1315.

24. Kim J.E., Perkins S.L., Schwiesow T., Connor T.B., Han D.P. Transpupillary thermotherapy of occult choroidal neovascularization in age–related macular degeneration. Seminars in Ophthalmology. 2001.– vol.16, №2.– Р. 86–89.

25. L’Esperance F.A. Ocular photocoagulatlon. – Printed in USA:copyright by Mosby C.V. company. –1975.– P.25–35.

26. Machemer R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: II. A surgical approach for age–related macular degeneration. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1993.– vol.231(ll).– P.635–641.

27. Macular Photocoagulation Study Group. Argon lazer photocoagulation for neovascular maculopaty after five years: results from randomized clinical trials Arch. Ophthalmol. – 1991. – V. 109, N. 9. – P. 1109–1114.

28. Macular Photocoagulation Study Group. Occult choroidal neovasculararization. Influence on visual outcome in patients with AMD Arch. Ophthalmol. – 1996. – V. 114, N. 93 – P. 400–412.

29. Marshall J., Bird A.S. A comparative histopatological study of argon and crypton laser irradiations of the human retina // Brit. J. Ophthalmol.– 1979.–V. 63.– P. 657–658.

30. Miller J.W., Schmidt Erfurth, U., Sickenberg, M. Photodynamic Therapy with Verteporfin for Choroidal Neovascularization Caused by Age related Macular Degeneration: Results of a Single Treatment in a Phase 1 and 2 Study. Arch Ophthalmol.– 1999.– vol. 117 (10).–Р.1161–1173.

31. Oosterhuis J.A., Journee–de Korver Н.G., Keunen J.E.E. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol. 1995.– vol.116.– Р.157–62.

32. Oosterhuis J.A., Journee–de Korver H.G., Kakebeeke–Kemme H.M, Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas. Arch. Ophthalmol. 1995.– vol.113.–Р.315–21.

33. Perry D.D., Risco J.M. Choroidal microvascular repair after argon laser photocoagulatlon // Amer. J. Ophthalmol.–1982.– vol.93.– P. 787–793.

34. Reichel E., Berrocal A.M., Ip M. Transpupillary thermotherapy of subfoveal macular degeneration. Ophthalmology.–1999.–vol. 106.–1908–1914.

35. Rivellese M.J., Baumal C.R. Photodynamic therapy of eye diseases. J. Ophthalmic Nurs Technol.– 2000.– May–Jun.– vol. 19 (3).– Р. 134–141.

36. Roth D., Downie A., Charles S. // Ophthal. Surg. Lasers. – 1997. – vol. 28. – P. 920–925.

37. Schmidt– Erfurth U., Hasan T. Mechanismus of Action of Photodynamic Therapy with Verteporfin for the Treatment of Age Related Macular Degeneration. Surv. Ophthalmol. 2000. – vol. 45.– Р. 195– 214.

38. Schmidt –Erfurth U., Miller J., Sickenberg M. // Graefc’s Arch. Clin. Exp. Ophlhalmol. – 1998 – vol. 236. – P. 365–374.

39. Shields C.L. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma // Ophthalmology.– 1996.– vol. 103.– P. 1642–1650.

40. Shields C.L., Shields J.A., Cater J., Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Tumor control and visual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology. 1998.– vol. 105.– Р.581–90.

41. Thompson J.T. Retinal pigment epithelial tear after transpupillary thermotherapy for choroidal neovasculariza–tion. Am. J. Ophthalmol.. 2001.– vol. 131.– Р. 662–664.