О тактике подходак лечению больных глаукомой

Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М.

On tactics of approach of treatment of glaucoma patients.

Moshetova L.K., Koretskaya Yu.M.

GOU DPO Russian Medical Academy of post diploma education, Moscow

Purpose: to perform analysis of visual functions and refraction dynamics in patients with myopia and glaucoma.

Materials and methods:116 patients at the age from 10 to 67 years were examined. Patients were divided into 2 groups. 1 group included 68 patients with combination of myopia and glaucoma. 2 group included 48 patients with combination of myopia, cataract and glaucoma.

Results: Secondary myopia was observed in 41.3% of cases in patients with cataract. In both groups of patients late diagnostics of glaucoma took place. In both groups usage of beta-adrenoblockers or their combination with prostaglandins allowed to compensate IOP level. Early cataract extraction in patients of the second group allowed to reach good functional results.

Conclusions: It is essential to perform tonometry 1 time per 3 months in all patients with myopic refraction irrespective of age. When myopia is coupled with cataract, extraction of cataract is expedient at most early period.

Проблема глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу своей медико-социальной значимости. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения.

Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14 – 15% от общего числа всех слепых. Е.С.Либман отмечает резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие, которая возросла с 12 до 20%, а распространенность – с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения.

Как известно, ведущим патогенетическим фактором, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций, является повышение офтальмотонуса. Причин, объясняющих создавшееся положение имеется достаточно.

В.Н.Алексеев с соавт. предлагает различать:

– статистическую норму ВГД;

– индивидуальный уровень ВГД;

– толерантное давление;

– давление «цели».

Существенно большую ценность имеет информация показателя индивидуального ВГД, измеренного один, (а желательно несколько раз) в период отсутствия глаукоматозного процесса. Поэтому практически важным является выявление асимметрии ВГД в одном и парном глазу.

Авторы пришли к выводу, что все пространство статистической нормы ВГД следует разделить на три зоны. Зона высокой нормы от 23 до 26 мм рт. ст.; зона средней нормы от 19 до 22 мм рт.ст. и, наконец, зона низкой нормы – 18 мм рт.ст. и ниже. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у 72,2% здоровых лиц ВГД равно в диапазоне средней зоны – 19-22 мм рт. ст.

У лиц с миопической рефракцией ВГД в диапазоне низкой нормы 18 мм рт. ст. и ниже.

Поэтому было принято решение о пересмотре классификации глаукомы в связи с появившимися публикациями по изучению патогенеза и клиники глаукомы.

Классифицировать глаукому ученые стали еще с 1857 года. Последняя классификация предложена в 2001г. академиком РАМН профессором А.П.Нестеровым и профессором Е.А.Егоровым. К сожалению, в этой классификации среди принятых 5 основных групп не упоминается глаукома миопического глаза. Лишь в классификации В.В.Волкова в 2001 году выделены три клинические формы, среди которых есть форма с ослаблением прочности решетчатой пластинки склеры при миопической болезни.

Не потеряли своей актуальности и десять заповедей Dr.Sugar (1979). об отношении офтальмологов к первичной глаукоме и правил подхода к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой:

1. Систематически и тщательно проводить тонометрию, так как этот метод исследования обеспечивает наиболее объективную информацию о состоянии офтальмотонуса.

2. Тщательно собирать анамнез, обращать особое внимание на такие сопутствующие глаукоме заболевания, как диабет, анемия, системная артериальная гипер – и гипотония, цереброваскулярные нарушения, кровоточащая язва желудка, а также идиосинкразия к лекарственным средствам.

3. Тщательно следить за зрительным нервом, выявлять ход сосудов и отношение экскавации к диаметру диска и отмечать асимметрию дисков в одном и парном глазу.

4. Систематически исследовать поля зрения. Избегать ошибки: при выраженном миозе фиксировать внимание на верхне-внутренний квадрант (не пропустить формирование «ступеньки»).

5. Назначать лечение с учетом возраста, общего состояния здоровья, наследственности, анамнеза, (помнить о феномене упреждения, когда глаукома развивается в последующих поколениях в более раннем возрасте). Гипотензивные средства применять при ВГД выше ранее перечисленных трех зон статистической нормы. Помнить об уровне ВГД у лиц с миопической рефракцией в зоне низкой нормы – 18 мм рт. ст. и ниже. Начинать лечение с 0,25% р-ра тимолола, 0,5% и 1% эпинефрина.

6. Начинать терапию с назначения одного препарата использовать наиболее эффективную его концентрацию. Больной должен соблюдать точный график введения лекарственного препарата.

7. Лечение корректировать в зависимости от его результатов и сроков наблюдения за больным. ВГД измерять каждые 1 – 3 месяца.

8. Предупреждать больных о возможных общих осложнениях, которые могут вызывать гипотензивные препараты ( урежение пульса –брадикардии, астматические бронхиты и др.).

9. Не назначать миотические средства больным глаукомой, сочетающейся с развивающейся катарактой, увеитами, рубеозом радужки т.е. при рефрактерной глаукоме различного генеза.

10. Своевременно назначать либо хирургическое либо лазерное лечение при отсутствии эффективности медикаментозной терапии.

Приведенные 10 заповедей мы несколько расширили, что может способствовать более тщательному изучению патологии глаз при глаукоме.

В данном сообщении мы обратили внимание на особую разновидность глаукомы – в глазу с миопической рефракцией.

В последние годы появилась серия научных исследований, посвященных миопии и глаукоме. ( Бару Е.Ф. 1986 г.; Нерсесов Ю.Э., 1987 г.; Стерхов А.В. 1998 г.; Захлюк М.2000 г.; Филиппова О.М. и др., 2003 г.).

Все публикации в основном касаются разработки методов хирургического лечения при сочетанной патологии. Однако, трудности возникают в ранней диагностики глаукомы в миопическом глазу. Это обстоятельство объясняется тем, что пациенты, имеющие миопическую рефракцию длительное время не фиксируют внимание на ухудшение зрения и считают необходимым провести смену очковой коррекции зрения. Поэтому следует четко различать глаукому в миопическом глазу и миопизацию глаза при созревании катаракты.

Во-первых, глаукома в миопическом глазу развивается в молодом работоспособном возрасте, а миопизация при созревании катаракты– в возрасте, когда больной начинает пользоваться меньшей диоприйностью миопической коррекции или переходит на пресбиопическую коррекцию и часто меняет очки.

Все вышеизложенное побудило нас провести анализ динамики зрительных функций и уровня офтальмотонуса у больных глаукомой и миопией.

Всего было включено 116 больных в возрасте от 18 до 67 лет.

Всех больных разделили на две группы: миопия + глаукома; миопия + глаукома+ катаракта. В первой группе—68– больных были лица молодого возраста от 18 до 29 лет. Миопия была средней степени от 3,0 д до 6,0 д – 32 человека; от 6,5 д до 12,0 д – 36 больных. Уровень ВГД колебался от 17,0 мм рт.ст. до 30,0 мм рт.ст.

Во второй группе было 48 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет. Уровень ВГД – в пределах от 15 мм рт.ст. до 38 мм рт.ст.

Особое внимание уделялось срокам возникновения миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента , периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явления с возникновением и динамикой развития глаукомы и катаракты в глазу с миопией.

Наличие глаукомы в миопическом глазу выявлено в 58,6% (1 группа ) наблюдений, а вторичная миопия в 41,3% у пациентов миопией, катарактой и глаукомой ( 2 группа). Кроме общеизвестных методов офтальмологического обследования были использованы ультразвуковые исследования: ПЗО, биометрические особенности толщины хрусталика. Все больные наблюдались длительно у районных окулистов по поводу прогрессирующей миопии. У 14 пациентов молодого возраста глаукома была впервые выявлена в пубертатном периоде роста. Причем у 9 из них в анамнезе установлено заболевание глаукомой и миопией в семье ( у 7 призывников диагностирована глаукома у отца, а у 2 – у матери) Все молодые пациенты пользовались очковой коррекцией зрения.

У всех пациентов была первичная открытоугольная глаукома в развитой стадии заболевания с уровнем офтальмотонуса в среднем 20,0 мм рт.ст., а на глазном дне выявлялась глаукоматозная экскавация. Только 4 больных получали гипотензивную терапию.

Во второй группе усиление рефракции привело больных к окулисту вследствие ухудшения зрения вблизи или вследствие отказа от коррекции зрения вблизи. Этот период созревания катаракты приводил к миопизации глаза, которое сопровождалось повышением внутриглазного давления. Диагностику глаукомы облегчало знание больного о результатах ранее проводимой тонометрии, а также выявленная асимметрия ВГД на больном и парном глазу. Средний уровень ВГД в этой группе был = 28 мм рт.ст.± 2,4.мм рт.ст.

Приведенные данные свидетельствуют о поздней диагностике глаукомы в миопических глазах вследствие изменений глазного дна при миопии и миопической болезни и наличии непрозрачных сред глаза, обусловливающих отсутствие контроля за диском зрительного нерва.

Лечение глаукомы миопического глаза представляет значительные трудности, т.к. использование пилокарпина нередко приводит и является одной из основных причин отслойки сетчатки у больных глаукомой. Поэтому в настоящее время успешно используются a- и b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, аналоги простагландина.

Назначая лечение глаукомы в миопическом глазу следует учитывать эффективность препарата, его безопасность и удобства для пациента( Трубилина М.А., 2003 г) [ 8 ]. Автор приводит данные длительного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой ( 209 пациентов), среди которых более 33% были больные с миопической рефракцией.

Наши исследования подтверждают концепцию автора о целесообразности использования a- и b- адреноблокаторов у больных глаукомой миопического глаза.

Так, в 1 группе наблюдаемых нами больных была назначена монотерапия бетаксололом, с помощью которого удалось купировать повышенный офтальмотонус, стабилизировать глаукомный процесс и сохранить поле зрения ( срок наблюдения 18 месяцев).

Во 2 группе больных проводилось лечение комбинированной медикаментозной терапией ( 1 месяц тимолол+ латанопрост, затем перерыв 1 месяц заменяя монотерапией – проксодололом, а затем вновь комбинированное лечение). 22 пациента были оперированы по-поводу катаракты с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом.

В результате операций 7 больных получили высокую остроту зрения (имплантирована «реверсная» ИОЛ). Острота зрения без коррекции = 0,7±1,2

У 15 больных были имплантированы задне-камерные ИОЛ . Острота зрения 0,5 ±1,8. Офтальмотонус был нормализован у всех оперированных больных и был = 17,0±2,3 мм рт.ст. Отдаленные результаты были прослежены в течение 18 месяцев.

Таким образом, наши исследования позволяют сделать следующее заключение:

– всем пациентам с миопической рефракцией необходимо проводить тонометрию 1 раз в 3 месяца;

– при сочетанной патологии миопия+ катаракта+глаукома рекомендовать хирургическое лечение, не ожидая созревания катаракты – ЭЭК с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом.