Воспалительные заболевания глаз у больных гемобластозами

Гришина Е.Е., Агеенкова О.А.

Infammatory eye diseases in patients with hemoblastosis

E.E. Grishina, O.A. Ageenkova

Moscow ophthalmological clinical hospital

Russian oncological scientific center named after Blohin

Purpose: Evaluation of inflammatory diseases in patients with hemablastosis.

Materials and methods: Retrospectively we analyzed 34 case histories of patients with hemablastosis at the age from 18 to 74 years. Male: female – 1:2. From them - non-Hodgkin’s lymphoma – 20 patients, leucosis-11 patients, myelomatosis – 3 patients.

Results:

Fungous canaliculitis was found in 2 patients. 8 patients had bacterial conjunctivitis between chemotherapy courses on the background of satisfactory peripheral blood indices. Viral infection in the form of herpetic keratoiridocyclitis was diagnosed in 7 patients. Uveitis was found in 5 patients. It appeared on different stages of hemablastosis development. The largest group included 10 patients with dry eye syndrome , which developed on the background of chemotherapy and satisfactory peripheral blood indices. The most severe forms of inflammatory diseases were observed in patients with generalized T-cell skin lymphoma. All patients were given adequate treatment.

Conclusion:

Inflammatory diseases in patients with hemablastosis are characterized by persistent recurrent course. Treatment tactics should be individual.

У больных гемобластозами нередко развиваются инфекционные осложнения. Генез их разнообразный. В первую очередь эти осложнения возникают при заболеваниях, протекающих с нарушениями гемопоэза и в результате этого со снижением иммунного ответа (лейкозы, злокачественные лимфомы с поражением костного мозга, миеломная болезнь). Помимо этого инфекционные осложнения могут иметь ятрогенное происхождение - вследствие проводимой химиотерапии, радиотерапии или применения гормональных препаратов, ослабляющих иммунную реакцию (глюкокортикоидов). В воспалительный процесс могут вовлекаться любые органы. Глаз не является исключением.

Нами ретроспективно проанализирован спектр воспалительных заболеваний глаз у больных гемобластозами, За пять лет в Офтальмологической клинической больнице и Российском онкологическом научном центре проходили лечение различных воспалительных заболеваний глаз 34 больных гемобластозами в возрасте от 18 лет до 74 лет (медиана – 51 год, средний возраст 45 лет). Соотношение мужчин и женщин 1:2. Среди гемобластозов преобладали неходжкинские лимфомы – 20 больных, лейкозами страдали 11 больных, миеломной болезнью – 3 больных.

Необходимо отметить, что в данную группу не были включены больные с опухолевым поражением глаза и его придаточного аппарата при гемобластозах, так как местное лечение (в частности лучевая терапия), могло вызвать дистрофические процессы в конъюнктиве и/или роговице, снижение местного иммунитета, присоединение вторичной инфекции.

Грибковый каналикулит был выявлен у 2 больных. При исследовании содержимого пораженного канальца определен грибок рода Candida. Грибковый каналикулит развился во время агрессивной химиотерапии на фоне панцитопении и сочетался с кандидозом желудочно-кишечного тракта. Лечение грибкового каналикулита заключалось в расщеплении пораженного слезного канальца, удалении грибковых конкрементов и грануляций, многократной обработке операционной раны 5% раствором йода, назначении инстилляций колбиоцина в течение недели. Этим пациентам проводилась также и общая противогрибковая терапия. В зависимости от состояния больного использовались препараты:

– амфотерицин В – 1мг на кг в сутки внутривенно;

– флуконазол – 200-400 мг 5раз в сутки;

– амбизом – 1 мг на кг в сутки внутривенно.

У 8 больных между курсами химиотерапии на фоне удовлетворительных показателей периферической крови возник бактериальный конъюнктивит. У всех больных в мазках и посевах с конъюнктивы был определен золотистый стафилококк. Местная терапия включала инстилляции 0,3% раствора ципрофлоксацина, 0,05% раствора пиклоксидина или 0,3% раствора тобрамицина 3–4 раза в день. Поскольку в данной группе пациентов наряду с конъюнктивитом наблюдались гнойничковые поражения кожи, параллельно назначалась комбинация антибиотиков: фортум 4-6 грамм в сутки и амикацин 15 мг/кг. Доза подбиралась с учетом общего состояния больных.

Вирусная инфекция в виде герпетического кератоиридоциклита была диагностирована у 7 больных. Герпетический кератоиридоциклит возникал в периоды ремиссии основного заболевания или между курсами химиотерапии и отличался упорным течением и склонностью к рецидивированию. Местно больным назначали индуктор интерферона – полудан 50 ЕД/мл каждые два часа, 3% мазь ацикловира 3–4 раза в сутки, мидриатики, 0,1% раствор диклофенака натрия, для профилактики вторичной инфекции 0,25% раствор левомицитина, внутрь ацикловир в дозе 5-10 мг на кг 3 раза в сутки.

Увеит был выявлен у 5 больных. Он возникал на разных этапах развития гемобластозов. У всех больных во время поражения глаз были отмечены удовлетворительные показатели периферической крови. Этиологию увеита определить не удалось. Процесс характеризовался мелкоточечным клеточным выпотом в стекловидное тело и вялым течением. Проводилась традиционная местная и общая терапия увеита. На фоне лечения у всех больных явления увеита были купированы, однако отмечена склонность к рецидивам.

Наибольшую группу составили 10 больных с синдромом сухого глаза, который развивался на фоне химиотерапии при удовлетворительных показателях периферической крови. Больные предъявляли жалобы на чувство жжения и рези в глазах. У всех больных были выявлены выраженные в той или иной степени явления хронического блефарита: край век был несколько утолщен и гиперемирован, у корня ресниц определялись чешуйки, выводные протоки отдельных мейбомиевых желез были закрыты липидными пробочками. В конъюнктивальной полости у больных данной группы нередко определяли слизистое отделяемое в виде нитей. При биомикроскопии выявляли нарушения прекорнеальной слезной пленки, наличие в ней микрочастичек и мелкоточечное прокрашивание роговицы при инстилляциях 0,2% раствора флюоресцеина натрия. У всех больных выявлено снижение общей слезопродукции (проба Ширмера). Развитию синдрома сухого глаза у больных гемобластозами, по-видимому, способствовало несколько факторов. Применение цитостатиков, противорвотных препаратов вызывало угнетение секреции слезы. Определенную роль сыграло и снижение местного иммунитета, проявившееся у наших больных хроническим блефаритом. Санация век, назначение препаратов искусственной слезы (Лакрисина, Лакрисифи или Видисик) приносило облегчение больным. Однако все симптомы возобновлялись при отмене препаратов и рецидивах заболевания, требующих повторного назначения цитостатиков.

Наиболее тяжело воспалительные заболевания глаз протекали у больных генерализованной бластной Т- клеточной лимфомой кожи. Поражение кожи век привело к их рубцовой деформации и несмыканию глазной щели. В результате присоединения вторичной инфекции развился гнойный кератит. Несмотря на интенсивную местную и общую противовоспалительную терапию, двусторонний процесс прогрессировал, развился эндофтальмит и вследствие этого полная слепота.

Необходимо иметь в виду, что под видом дакриоцистита или увеита может протекать специфическое опухолевое поражение органа зрения при гемобластозах, что требует дифференцированной диагностики с воспалительными заболеваниями глаза.

Воспалительные заболевания глаз у больных гемобластозами отличаются упорным рецидивирующим течением. Подход к их лечению должен быть строго индивидуальным. Лечение подбирается не только с учетом характера воспалительного заболевания глаза, но и зависит от стадии развития гемобластоза, общего состояния больного.