Клинический случай обнаружения гормонально неактивной аденомы гипофизав ходе обследования пациента с подозрением на глаукому

Куроедов А.В., Цалкина Е.Б., Журавлева С.И., Зыкова А.А., Городничий В.В.

Clinical case of detection of hormone–inactive adenoma

of hypophysis during examination of the patient with

suspicion of glaucoma

A.V. Kuroedov, E.B. Tsalkina, S.I. Zhuravleva, A.A. Zykova, V.V. Gorodnichii

2nd Central Military Clinical Hospital named

after P.V. Mandryka, Moscow

Purpose: differential diagnostics of visual abnormalities in adenoma of hypophysis and in glaucoma with low pressure.

Materials and methods: we examined the 50 year old patient with complaints on gradual decrease of corrected visual acuity, concentric narrowing of visual field of the left eye. In addition to standard ophthalmologic examination we performed retinotomography (HRT), hormone status examination, computer tomography (CT) and magnetic resonance tomography (MRT) of cerebrum.

Results: we found partial descending optic nerve atrophy. By additional examination endo–supracellular hormone –inactive hypophysis adenoma was detected.

Conclusion: hormone–inactive hypophysis adenoma clinically manifests after their growth through diaphragm of Turkish saddle and compression of chiasm. Visual abnormalities are caused by descending optic nerve atrophy and manifest as variants of bitemporal hemianopsia. Changing has no progression and after surgical removal of adenoma visual functions restore quickly. These symptoms allow differentiating adenoma and glaucoma optic neuropathy.

На долю опухолей гипофиза приходится примерно 10% всех внутричерепных образований. Наиболее часто (в 80%) случаев встречаются доброкачественные опухоли – аденомы. Растут они очень медленно, на протяжении ряда лет, и подразделяются по типу избыточно продуцируемого гормона. В настоящее время известно, что до 30% аденом гипофиза гормонально не активны. По размерам их разделяют на макроаденомы (более 10 мм) и микроаденомы (до 10 мм) [1]. Клинически как гормонально активные, так неактивные опухоли в зависимости от своей локализации могут проявляться симптомами, характерными для объемного образования головного мозга: головными болями, нарушениями зрения, параличом глазодвигательных мышц, гидроцефалией и истечением спинномозговой жидкости из носа. Эти симптомы встречаются при крупных интраселлярных опухолях чаще, чем при мелких.

В офтальмологической симптоматике раньше всего диагностируются изменения полей зрения при нормальной или слегка пониженной остроте зрения. Чаще встречаются различные формы битемпоральной гемианопсии (77%). Вызвано это тем, что крупная опухоль гипофиза при распространении кверху прорастает через диафрагму турецкого седла и сдавливает волокна в медиальной части хиазмы у нижней ее поверхности [4,5]. Достаточно часто встречается полная битемпоральная гемианопсия, а также полная битемпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза. При чистой форме битемпоральной гемианопсии наблюдается полное выпадение височных половин поля зрения при нормальных границах сохранившихся носовых половин. Кроме этого, наряду с полным выпадением височных половин поля зрения, отмечается более или менее значительное сужение носовых половин. Последнее указывает на частичное поражение неперекрещенных волокон в хиазме. Реже наблюдаются частичная битемпоральная гемианопсия и битемпоральные скотомы. Развитие асимметричных дефектов поля зрения обусловлено тем, что опухоли гипофиза иногда уклоняются от средней линии вправо или влево. При этом они оказывают давление не только на перекрещенные волокна, расположенные в медиальной части хиазмы, но и на латеральную часть хиазмы одной стороны или на внутреннюю часть одного из зрительных нервов [1].

Методами выбора в диагностическом поиске и определении размеров аденом являются КТ и МРТ. МРТ предпочтительна для выявления взаимоотношений опухоли со зрительным перекрестом и с соседними структурами мозга и черепа. По статистике, визуализация микроаденом при КТ достигает 50% случаев, а при МРТ превышает 70% [3].

Основная цель лечения – нормализация уровня гипофизарных гормонов (если опухоль гормонально активная) и устранение внутричерепного образования. Хирургическое лечение показано при прогрессивном развитии осложнений (например, при нарушениях полей зрения) или при необходимости немедленно устранить гиперсекрецию гормонов. На протяжении 1909 – 1925 гг. зарубежными и отечественными хирургами были предложены различные транссфеноидальные подходы к гипофизу как наименее травматичные по сравнению с существовавшими ранее транскраниальными. В настоящее время практическое значение имеют эндоназальный транссфеноидальный доступ по O. Hirsch и сублабиально–транссфеноидальный доступ по H. Cushing [1].

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находился пациент О., 50 лет, который поступил в офтальмологическое отделение 2 ЦВКГ им. Мандрыка в феврале 2005 года с жалобами на снижение остроты зрения с коррекцией, концентрическое сужение поля зрения левого глаза и периодические головные боли в течение последних 9 месяцев. Из анамнеза стало известно, что во время очередной диспансеризации двумя неделями ранее было однократно отмечено повышение уровня ВГД ОU до 29/26 мм рт.ст.

Диагноз при поступлении: Подозрение на глаукому; миопия средней степени обоих глаз. Объективный офтальмостатус: Vis ОD/OS = 0,07/0,3 с коррекцией sph (–) 4,5Д = 1,0/0,6. Уровень ВГД ОD/OS = 17/17 мм рт.ст. Придатки глаз и оптические среды не изменены. На глазном дне двусторонние миопические стафиломы, ДЗН OS резко деколорирован, темпоральная Э/Д до 6–7/10 (Э/Д OD 5/10), незначительное смещение сосудистого пучка в носовую сторону. При дополнительном обследовании выявлено:

1) по данным почасовой тонометрии максимальная величина уровня ВГД ОD/OS не превышала 18/19 мм рт.ст. в течение всего периода наблюдения, амплитуда суточных колебаний офтальмотонуса составляли 3 и 2 мм рт.ст. соответственно;

2) по данным компьютерной периметрии (HFA, Zeiss, программа, 30–2) выявлено сужение верхне – височной границы до 150 на ОD (MD –4,42DB; PSD 4,20DB); на OS – концентрическое сужение поля зрения до 50 в верхне– и нижне–носовом и нижне–височном квадрантах, а в верхне–височном квадранте – до точки фиксации (MD –28,85DB; PSD 6,11DB) , что в целом можно расценивать как гипопсию височной половины поля зрения справа и темпоральную гемианопсию слева (рис 1, 2);

3) на ретинотомограмме (HRT II, Хейдельберг Инжиниринг, Германия, модуль «глаукома», программа 1.7.1) – обнаружена выраженная асимметрия толщины ретинального слоя волокон зрительного нерва (RNFL): ОD – 0,244 мм, OS – 0,171 мм; Э/Д OD/OS 6/10 и 7/10, с прорывом экскавации и разрушением нейроретинального пояска в верхне–височном квадранте левого глаза. При этом средняя глубина экскавации была выражена незначительно (0,47 и 0,53 соответственно) (рис. 3, 4);

4) в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

В связи с отсутствием внутриглазной гипертензии, а также нехарактерными изменениями в полях зрения с целью углубленного диагностического поиска и было назначено дополнительное обследование – компьютерная томография (КТ) головного мозга (11.02.05), на которой было обнаружено объемное образование в интраселлярной области, округлой формы, размерами 30 – 20 – 20 мм, плотностью 28–38 ед. Н., сдавливающее область перекреста зрительных нервов и супраселлярную цистерну. Отмечено истончение спинки турецкого седла (рис. 5, 6).

Через 4 дня (15.02.05) для уточнения распространенности опухоли и соотношения ее с сонными артериями была выполнена магнитно–резонансная томография (МРТ) головного мозга, на которой подтверждена эндо–супраселлярная аденома гипофиза (рис. 7, 8).

Общеклинические и биохимические показатели крови оставались в пределах нормы (10–16.02.05), кроме содержания железа: 34,0 мкмоль/л (при норме 10,6–28,3 мкмоль/л). Активности аденомы при изучении гормонального статуса выявлено не было (18.02.05). Углубленное обследование: УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки не обнаружили патологических изменений.

Учитывая прогрессивное развитие зрительных нарушений и краниальный болевой синдром, пациенту было показано оперативное лечение аденомы, в связи с чем он был переведен в ГУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, где 21 марта была выполнена операция: «Трансназальное удаление эндосупраселлярной аденомы гипофиза». На биопсии – аденома гипофиза смешанного строения и фрагмент аденогипофиза. На контрольных КТ исследованиях (23.03.05) – остатков опухоли нет.

Течение послеоперационного периода было благоприятным, отмечался быстрый регресс цефалгии, не было обнаружено проявлений вторичного гипотиреоза и гипокортицизма. Неврологический статус – без особенностей.

В то же время в офтальмостатусе была отмечена отчетливая положительная динамика, выражающаяся в повышении остроты зрения OS до 0,9–1,0 (с прежней коррекцией); значительном расширении периферических границ полей зрения обоих глаз: ОД – до нормы (MD –0,65DB; PSD 2,06DB), OS – до 150 в верхне– и нижне–носовом, а также верхне–височном квадрантах (MD –9,93DB; PSD 10,02DB) (рис. 9, 10).

По данным HRT II от 07.04.05 – несколько увеличилась площадь (до 0,65 (+0,03 мм)) и глубина (до 0,56 (+0,03 мм) экскавации в сочетании с уменьшением RNFL (до 0,25 (–0,02 мм)) на правом глазу. На OS – напротив, отмечалось сокращение площади экскавации (до 0,89 (–0,04 мм)), при этом параметры ее глубины, а также RNFL сохранились без изменений (рис. 11, 12).

Во время периода реабилитации, в течение 2005–2006 гг., пациент находится под амбулаторным наблюдением эндокринолога и невропатолога.

В марте 2006 года во время углубленного офтальмологического обследования получены данные о стабилизации и дальнейшем улучшении зрительных функций: острота зрения 1,0/1,0 с коррекцией сферическими стеклами (–) 4,5Д; уровень ВГД 15 и 15 мм рт ст.; на глазном дне сохраняется прежняя асимметрия со стороны Э/Д (OD Функциональная диагностика (статическая периметрия), также зафиксировала положительную динамику: OD – норма (MD +0,53DB; PSD 1,37DB), OS – сохранилась только парацентральная абсолютная скотома в нижне–носовом квадранте – локальное сужение до 150 (MD – 4,31DB; PSD 8,94DB) (рис. 15, 16).

При очередном исследовании гормонального статуса (28.03.06) отмечено, что содержание тропных гомонов всех долей гипофиза, а также гормонов щитовидной железы и коры надпочечников находится в пределах нормы. Естественно, что была проведена контрольная КТ головного мозга (31.03.06): турецкое седло правильной формы, несколько увеличено в размерах, что было расценено, как типичное состояние после удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза.

Заключение и выводы

Представленный клинический случай позволяет расставить акценты в дифференциальной диагностике изменений полей зрения при глаукоме и внутричерепных новообразованиях.

Несомненно, основным звеном клинической картины является гормонально неактивный характер аденомы, т.к. в противном случае на первый план выступает эндокринная симптоматика – в зависимости от избыточно продуцируемого гормона (например, акромегалия, болезнь Иценко – Кушинга, тиреотоксикоз, вторичный гипогонадизм, гиперпигментация). Как правило, указанные симптомы обычно обнаруживаются еще на стадии микроаденомы, при эндоселлярном росте опухоли, и поэтому не сопровождаются зрительными нарушениями. В нашем случае манифестация заболевания, вызванного макроаденомой, проявилась зрительными нарушениями после того, как опухоль проросла диафрагму турецкого седла, получила экстраселлярное распространение и сдавила хиазму.

При проведении дифференциальной диагностики мы обратили внимание на характер изменений полей зрения несвойственных глаукоме (напомним, что у нашего пациента была диагностирована битемпоральная гемианопсия). Кроме этого, нетипичным был уровень и амплитуда суточных колебаний ВГД, однако здесь мы боялись пропустить глаукому низкого давления. Наличие в арсенале вспомогательной диагностической методики (ретинотомографии), позволило уточнить морфометрические параметры и, что особенно важно, провести анализ указанных параметров в динамике. В нашем случае были выявлены признаки частичной атрофии зрительного нерва левого глаза, однако в процессе динамического наблюдения доказан ее непрогрессирующий характер, что является специфичным для нисходящих атрофий, но не для глаукомной оптической нейропатии. Асимметрию морфологических особенностей ДЗН (резкую деколорацию) можно объяснить уклонением роста опухоли влево от средней линии и сдавлением левой латеральной части хиазмы.Важными вспомогательными методами исследования стали также КТ и МРТ, т.к. они помогли уточнить и локализовать характер патологии и позволили верифицировать диагноз. Эпизод повышения уровня ВГД в данном случае нельзя считать достоверным, т.к. он был зафиксирован однократно, но также и нельзя полностью отрицать возможность такой офтальмогипертензии при блокаде опухолью путей оттока ликвора и повышении внутричерепного давления. Полагаем, что своевременно выполненное хирургическое вмешательство позволило снять компрессию проводящих путей зрительного анализатора на том этапе, когда органические поражения нервных волокон еще не успели развиться. Именно этот факт объясняет хорошее восстановление и стабилизацию зрительных функций как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

Мы продолжаем наблюдать за пациентом совместно с эндокринологами и нейрохирургами.

Литература

1. Айзенбарт Д., Близард Р., Блюминг А. Эндокринология.– М.: Практика, 1999. – 1128 c.

2. Бойчук Н.В., Исламов Р.Р., Кузнецов С.Л., Улумбеков Э.Г., Челышев Ю.А. Гистология. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2001. – 672 с.

3. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. Хирургическая эндокринология.– СПб.: Питер, 2004. – 960с.

4. Никифоров Б.М., Мацко Д.Е. Опухоли головного мозга.– СПб.: Питер, 2003. – 320 с.

5. Трон Е.Ж. Глаз и нейрохирургическая патология.– Л.: Медицина, 1966.– 491c.