Является ли сахарный диабет фактором риска развития первичной открытоугольной глаукомы?

Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е.

Is diabetes mellitus a risk factor

for primary open-angle glaucoma?

Yu.S. Astakhov, I.S. Krylova, F.E. Shadrichev

Ophthalmology department of St.-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, City diabetic center № 2, Regional diabetic center

The question whether diabetes mellitus is a risk factor for the development of primary open angle glaucoma (POAG) remains unanswered. Keeping in mind the social significance of the problem we need to elaborate the proper guidelines for glaucoma screening, including diabetic patients. The article is a review of the pertinent literature.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения [51], во всем мире сейчас насчитывается около 45 млн. слепых и около 135 млн. слабовидящих людей. Причины, ведущие к слепоте, постоянно претерпевают изменения. В настоящий момент, по некоторым оценкам [41], среди причин слепоты первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает второе место в мире. В России, по данным Е.С. Либман (1998, 2000), отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности, доля которой в нозологической структуре возросла за последнее десятилетие с 12 до 20%. С одной стороны, такой значительный рост числа больных связан с постоянным увеличением контингента лиц пожилого возраста среди населения [52]. А с другой стороны, выявлению глаукомы в большем проценте случаев способствуют последние достижения в диагностике.

В мире распространенность ПОУГ составляет около 2% [31,35,49]. Однако на основании целого ряда работ (проведенных в Западной Европе, США, Японии, Австралии и на островах Вест-Индии) исследователями было доказано, что, по меньшей мере, 50% случаев заболевания остаются невыявленными [46,49], а в одном из пяти вновь выявленных случаев обнаруживаются уже развитые изменения в полях зрения [44]. Очевидно, что поскольку мы выявляем только половину случаев распространенного и тяжелого заболевания, способного привести к инвалидности, то требуются новые подходы к выявлению первичной открытоугольной глаукомы. В этой связи проведение целенаправленного скрининга на глаукому среди групп риска кажется наиболее клинически и экономически целесообразным.

В «Руководстве по лечению офтальмогипертензии и первичной открытоугольной глаукомы» [42], опубликованном в Лондоне, сахарный диабет включен в группу факторов риска развития глаукомы. По данным А.П. Нестерова (2000, 2004), к общим факторам риска развития первичной открытоугольной глаукомы относятся возраст старше 60–65 лет, неблагополучная наследственность, сахарный диабет, артериальная гипотония, гипотиреоз, диэнцефальная патология. Н.А. Пучковская (1982) отмечает также большую частоту развития глаукомы у больных сахарным диабетом.

Проблема взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой привлекала к себе внимание целого ряда наших отечественных исследователей [1-7,10-12,16]. Достаточно много внимания уделялось вопросу особенностей патогенеза глаукомы у больных сахарным диабетом. По данным Л.Т. Кашинцевой (1970, 1971), одной из причин повышения внутриглазного давления и развития первичной глаукомы у больных сахарным диабетом являются морфологические изменения в тканях дренажной системы глаза, связанные с нарушением белкового и липидного обменов. Эти изменения, по мнению автора, являются непосредственной причиной расстройства гидродинамики глаза вследствие затруднения оттока внутриглазной жидкости. Эти данные подтверждаются и другими работами, в которых было показано, что у больных сахарным диабетом отмечается снижение коэффициента легкости оттока и замедление продукции внутриглазной жидкости [2,11,12,32]. Однако в более раннем исследовании, проведенном M.F. Armaly и P.J. Baloglou (1967), не было обнаружено статистически значимых различий между коэффициентами легкости оттока у больных сахарным диабетом и у здоровых лиц.

В недавно проведенных исследованиях in vitro с использованием культуры клеток трабекулярной сети человека было установлено, что в условиях высокого содержания глюкозы увеличивается синтез ряда основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, в частности, фибронектина, коллагена IV типа и ламинина. Повышенный синтез и накопление фибронектина может влиять на проницаемость трабекулярной сети (то есть на сопротивление оттоку водянистой влаги) и приводить к развитию ПОУГ у больных сахарным диабетом. Усиленная выработка экстрацеллюлярного матрикса в условиях гипергликемии также приводит к утолщению основной мембраны сосудистой стенки. А индуцированная аномальная экспрессия компонентов основной мембраны может приводить к увеличению проницаемости стенки сосудов сетчатки, что лежит в основе развития диабетической ретинопатии. Такое сходство изменений, происходящих в трабекулярной сети и сосудистой стенке под влиянием высокого уровня глюкозы, позволяет думать о возможности более частого развития ПОУГ среди лиц, страдающих сахарным диабетом [34,39,43].

В настоящее время значение снижения уровня кровоснабжения глаза в развитии и прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы несомненно. Учитывая то, что сосудистый фактор играет важную роль как в патогенезе глаукомы, так и в патогенезе сахарного диабета, ряд исследователей занимались изучением и этой проблемы. В частности, в ходе исследования скорости кровотока в сосудах глаза (в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях) было обнаружено, что при сахарном диабете сосудистые изменения затрагивают весь бассейн глазничной артерии с повышением резистентности току крови, что может приводить к дополнительному глаукомному повреждению зрительного нерва [10].

Общность патогенетических механизмов позволяет предполагать наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и глаукомой и, соответственно, большую заболеваемость первичной глаукомой среди лиц, страдающих сахарным диабетом. Однако в отечественной периодической литературе последних лет не было ни одной публикации в отношении исследования распространенности первичной открытоугольной глаукомы среди больных сахарным диабетом. Наиболее полно данная проблема освещена в зарубежных изданиях. Были проведены работы, результаты которых как подтверждают [6,16,18,20,23,27-30,36,38,47,50], так и опровергают [21,24,25,33,40,45,48] существование взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой. Поэтому можно сказать, что на настоящий момент единодушного мнения в отношении того, является ли сахарный диабет фактором риска для первичной открытоугольной глаукомы или нет, пока не сложилось и, соответственно, эта тема требует дальнейшего изучения.

Работы, подтверждающие наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и первичнойоткрытоугольной глаукомой

J.R. Armstrong с соавторами (1960) обследовали 393 человека, больных сахарным диабетом 2 типа. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы среди них составила 4,1% (что почти в три раза больше, чем в контрольной группе из 280 человек соответствующего возраста и пола без сахарного диабета – 1,4%). Основным критерием диагностики глаукомы был повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) независимо от состояния диска зрительного нерва и поля зрения, что должно было неизбежно привести к включению ряда случаев офтальмогипертензии. Кроме того, исследователи изучили истории болезни 844 больных сахарным диабетом с целью выявления распространенности среди них глаукомы, которая составила 5,9% (включая случаи как первичной, так и вторичной глаукомы). Была изучена также распространенность сахарного диабета среди больных глаукомой. По данным историй болезни 325 человек, посещавших глаукомную клинику, распространенность диабета среди больных глаукомой составила 12,6% (в обследованную группу входили пациенты как с первичной, так и с вторичной глаукомой), что, по мнению авторов, превышает распространенность сахарного диабета среди общей популяции и подтверждает наличие взаимосвязи между диабетом и глаукомой.

Д.М. Сороцкина и Е.И. Устинова обнаружили первичную открытоугольную глаукому у 13,6% больных сахарным диабетом. Эти данные были получены в ходе обследования 110 больных сахарным диабетом 1 и 2 типов [16].

В 1970 году были опубликованы данные Л.Т. Кашинцевой о распространенности глаукомы среди больных сахарным диабетом. Среди 500 таких больных у 39 на 78 глазах была выявлена глаукома, что составляет 7,8%. К сожалению, данных о глаукоме и типе сахарного диабета нет, что косвенно может говорить о включении как пациентов с сахарным диабетом 1 типа, так и с вторичной глаукомой.

В работе N.V. Nielsen (1983) исследовалась распространенность глаукомы и офтальмогипертензии среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. Наличие сахарного диабета устанавливали на основании полученных данных о назначении пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина. Было обследовано 533 пациента с сахарным диабетом, среди которых распространенность первичной открытоугольной глаукомы составила 6%, а офтальмогипертензии – 3%. Следует учесть, что в обследованную группу больных сахарным диабетом не входили лица, находящиеся на диетотерапии. Кроме того, данные в отношении распространенности глаукомы сомнительны в связи с тем, что в исследование были включены и пациенты с сахарным диабетом 1 типа, возраст которых слишком мал для того, чтобы иметь существенный риск развития первичной открытоугольной глаукомы.

В широко известном эпидемиологическом исследовании диабетической ретинопатии, проведенном в США (Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy), изучали уровень внутриглазного давления у 2366 больных сахарным диабетом [30]. Состояние диска зрительного нерва и поля зрения не исследовали, наличие глаукомы определялось методом опроса. Были обнаружены более высокие цифры внутриглазного давления среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, а также более высокая распространенность глаукомы по сравнению с контрольной группой лиц без сахарного диабета. Однако значение данной работы ограничивают включение пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой (хотя обнаруженная тенденция сохранялась и после исключения таких пациентов), выявление глаукомы методом опроса (что ведет к возможному включению случаев офтальмогипертензии, по поводу которой пациенты получают лечение), а также относительно небольшое число лиц в контрольной группе (381 человек).

Занимаясь дальнейшим изучением данного вопроса, B.E.K. Klein с соавторами (1994) провели крупное исследование Beaver Dam Eye Study, в котором оценили связь между диабетом 2 типа и ПОУГ у лиц в возрасте 43-84 лет. Всего было обследовано 4926 человек. Диагноз глаукомы устанавливался по наличию соответствующих изменений в поле зрения (оцениваемых независимо четырьмя специалистами), изменений со стороны диска зрительного нерва и внутриглазного давления. ВГД>22 мм Hg расценивалось, как диагностически значимое для глаукомы1. Диагноз диабета устанавливался либо по данным анамнеза (n=395), либо по данным лабораторных анализов (гликозилированный гемоглобин, глюкоза крови) (n=50). Количество людей, отвечающих всем трем критериям для диагностики первичной открытоугольной глаукомы среди больных сахарным диабетом, превышало таковое среди лиц, не страдающих сахарным диабетом (4,2% и 2% соответственно). При включении лиц с ранее диагностированной и леченной глаукомой (независимо от того, соответствовали ли они требуемым трем критериям для диагностики глаукомы или нет) распространенность ПОУГ возросла до 7,8% среди больных сахарным диабетом 2 типа и 3,9% среди лиц без диабета. Кроме того, среди больных сахарным диабетом внутриглазное давление >21 мм Hg (по крайней мере, на одном глазу) встречалось в два раза чаще, чем среди лиц, не страдающих сахарным диабетом.

В последующем те же авторы изучали заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой, выявленной методом опроса, среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов [29]. Для первичного обследования было отобрано 2990 человек. Как минимум, одно дополнительное обследование на протяжении 10 лет прошел 891 человек с сахарным диабетом 1 типа и 987 страдающих сахарным диабетом 2 типа. Заболеваемость ПОУГ составила 3,7% среди больных сахарным диабетом 1 типа, 6,9% среди больных сахарным диабетом 2 типа, не получающих инсулин, и 11,8% среди больных сахарным диабетом II типа, получающих инсулин. По мнению авторов, такая заболеваемость глаукомой выше, чем в общей популяции, что говорит о наличии взаимосвязи между этими двумя заболеваниями.

M.R. Wilson с соавторами (1987) провели исследование среди лиц с подтвержденной первичной открытоугольной глаукомой (83 человека) и подозрением на глаукому (121 человек). Диагноз глаукомы устанавливался при ВГД>21 мм Hg в сочетании с большой или асимметричной экскавацией диска зрительного нерва, либо при ВГД>30 мм Hg на обоих глазах независимо от состояния диска зрительного нерва. Периметрия для подтверждения диагноза глаукомы не проводилась. В контрольную группу входило 237 человек, у которых диагноз глаукомы был исключен. Наличие диабета устанавливалось методом опроса. Авторы доложили о наличии взаимосвязи (хотя и слабой) между глаукомой и диабетом. Значимость полученных данных ограничивается малым количеством обследованных пациентов, выбранными критериями диагностики глаукомы (так как нельзя исключить ошибочное включение случаев офтальмогипертензии) и диагностикой сахарного диабета методом опроса.

В 1992 году K.B. Uhm и D.H. Shin исследовали факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы. Ими были изучены истории болезни 361 пациента с ПОУГ и 178 пациентов с офтальмогипертензией (в контрольную группу были включены 927 пациентов глазной клиники, у которых диагноз глаукомы и офтальмогипертензии был исключен). Наличие сахарного диабета было расценено в качестве значительного фактора риска развития ПОУГ как в сравнении с пациентами с офтальмогипертензией, так и в сравнении с пациентами из контрольной группы.

В Нидерландах было проведено обследование 4178 человек в возрасте 55 и более лет (Rotterdam Study) для оценки взаимосвязи первичной открытоугольной глаукомы и внутриглазного давления с впервые выявленными случаями сахарного диабета [20]. Для диагностики сахарного диабета проводился нагрузочный тест (больным сахарным диабетом, принимающим сахароснижающие препараты, он не проводился, и они были исключены из данного исследования). С целью выявления глаукомы выполнялись аппланационная тонометрия по Goldmann`у, компьютерная периметрия и осмотр глазного дна. Для установления диагноза требовалось наличие типичных глаукоматозных изменений полей зрения (при обнаружении таковых пациентам в обязательном порядке проводилась гониоскопия). В работе было выявлено 37 пациентов с ПОУГ (другие формы глаукомы обнаружены не были), и более половины (53%) этих случаев были новыми. По данным авторов, глаукома высокого давления среди больных сахарным диабетом встречается в три раза чаще, чем среди лиц без диабета. Количество пациентов с глаукомой нормального давления было слишком мало для проведения отдельного статистического анализа.

В 1997 году в Австралии было осуществлено еще одно крупное исследование (Blue Mountains Eye Study), в котором обследовались 3654 жителя Сиднея в возрасте от 49 до 96 лет [36]. Диагноз глаукомы устанавливался при наличии соответствующих изменений в поле зрения и со стороны диска зрительного нерва (внутриглазное давление не являлось критерием диагностики глаукомы). При внутриглазном давлении > 22 mm Hg и отсутствии изменений со стороны диска зрительного нерва и поля зрения устанавливался диагноз офтальмогипертензии. Общая распространенность сахарного диабета среди популяции составила 6,9% (из которых 98% – лица с сахарным диабетом 2 типа), у лиц с глаукомой диабет был обнаружен в 13%. 15% случаев были впервые выявленными (при определении уровня глюкозы крови натощак). Распространенность ПОУГ была выше среди лиц с сахарным диабетом (5.5%), чем среди лиц без диабета (2,8%). Офтальмогипертензия также чаще обнаруживалась среди больных сахарным диабетом, чем среди лиц без сахарного диабета (6,7% и 3,5% соответственно).

В 2002 году в Румынии также было проведено изучение распространенности первичной открытоугольной глаукомы среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов [30]. Она составила 10,4%. Данные получены по результатам 13-летнего наблюдения за группой больных (n=1700 человек).

А согласно данным, полученным в Омане при обследовании 2063 пациентов, страдающих сахарным диабетом (2 и 1 типов), распространенность глаукомы (как первичной, так и вторичной) составила 8,87% [27]. Диагноз сахарного диабета устанавливался по результатам эндокринологического обследования. Для установления диагноза глаукомы проводили исследование внутриглазного давления, оценку состояния зрительного нерва и поля зрения. Включение случаев вторичной глаукомы могло привести к завышению полученных показателей распространенности глаукомы, а включение больных с сахарным диабетом 1 типа – к занижению таковых (из-за возраста пациентов). Поэтому полученные данные следует оценивать с осторожностью.

Работы, отрицающие наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой

В наиболее ранней из работ данной тематики, опубликованной в США в 1932 году, было обследовано 2002 больных сахарным диабетом и 457 человек без сахарного диабета [48]. Распространенность глаукомы (включая первичную и вторичную) среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов составила всего 0,5%. Таким образом, взаимосвязи между этими двумя заболеваниями установлено не было.

В 1956 году A.Palomar-Palomar опубликовал обзор литературы, включающий часть его собственных исследований. Было обследовано 416 больных сахарным диабетом, распространенность глаукомы среди которых не превышала таковую среди общей популяции.

В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Канаде, также не было обнаружено взаимосвязи между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом [37]. Диагноз ПОУГ устанавливался по данным измерений внутриглазного давления и обследования поля зрения и глазного дна. Наличие сахарного диабета определяли методом опроса. Всего был обследован 91 человек с ПОУГ. Помимо этого, согласно полученным данным среди пациентов с офтальмогипертензией сахарный диабет встречался реже, чем в контрольной группе.

В другом исследовании (Framingham Eye Study) изучали влияние различных вариантов определений ПОУГ на ее распространенность [25,26]. Участникам было проведено скрининговое обследование на ПОУГ, включающее аппланационную тонометрию и фундоскопию. Лицам с повышенным внутриглазным давлением или имеющим подозрительные изменения со стороны диска зрительного нерва проводилась периметрия и гониоскопия. Полное обследование прошли 2433 человека. Была выявлена прямая связь между уровнем глюкозы крови и внутриглазным давлением, однако связи между диабетом и ПОУГ обнаружено не было. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы составила 2%. Во втором отчете той же группы [33] было отмечено, что сахарный диабет в два раза чаще встречается у лиц с ВГД> 22 мм Hg.

В проведенном в г. Балтимор исследовании (Baltimore Eye Survey) [45] также была предпринята попытка установить наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой. Было обследовано 5308 человек в возрасте старше 40 лет. ПОУГ выявили у 161 человека. Для установления диагноза требовалось наличие открытого угла передней камеры, изменений со стороны зрительного нерва и характерных изменений в поле зрения. Наличия повышенного внутриглазного давления для диагностики ПОУГ не требовалось. Все случаи оценивались вторым независимым офтальмологом. Диабет диагностировали лишь методом опроса (при положительном ответе на вопрос о лечении и/или наличии выявленного ранее диабета). Сахарный диабет был выявлен у 10,6% белого населения и у 17,2% чернокожего населения. Были установлены более высокие цифры внутриглазного давления у больных сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой, но различия были несущественными. Взаимосвязь между диабетом как 1, так и 2 типов и ПОУГ среди лиц с впервые выявленной глаукомой обнаружена не была, однако такая взаимосвязь отмечалась у пациентов с ранее диагностированной глаукомой. Это, по мнению авторов, позволяет предположить, что обнаруженная в предыдущих клинических работах положительная связь между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой не является истинной и может быть объяснена тем, что больные сахарным диабетом чаще обращаются за медицинской (в том числе и офтальмологической) помощью.

В 1998 году в Германии было обследовано 737 пациентов с глаукомой (как первичной, так и вторичной), контрольную группу составили 660 человек, у которых диагноз глаукомы был исключен [24]. Согласно полученным данным распространенность сахарного диабета среди лиц с глаукомой не отличается от таковой в контрольной группе.

В одной из последних опубликованных на данную тему работ J.D. Ellis с соавторами (2000) изучали заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией среди больных с подтвержденным диагнозом сахарного диабета (в отличие от предыдущих исследований, где изучалась распространенность первичной открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии). Ими были изучены данные обо всем населении региона Tayside (Шотландия) старше 40 лет (всего 175 211 жителей). После исключения случаев ранее установленной глаукомы и офтальмогипертензии под наблюдение взяли 6631 больного сахарным диабетом и 166 144 человек, не страдающих сахарным диабетом. Срок наблюдения составил 24 месяца. Наличие сахарного диабета устанавливалось по данным местного регистра больных сахарным диабетом (информация в который поступает из восьми независимых источников). Диагноз глаукомы и офтальмогипертензии устанавливался по данным базы назначенных лекарственных средств и базы кодировки хирургических манипуляций. В целом данная работа не подтвердила наличия взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией. Имевшее место незначительное превышение заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией среди больных сахарным диабетом по сравнению с лицами, не страдающими сахарным диабетом (1,1/1000 человек и 0,7/1000 человек, соответственно), авторы объясняют так называемыми ошибками выявления (прежде всего тем, что больные сахарным диабетом чаще обращаются за офтальмологической помощью).

Анализ полученных данных

Трудности интерпретации имеющихся данных связаны с тем, что все проводимые клинические исследования значительно различались по таким основным параметрам, как исследуемая популяция, критерии диагностики сахарного диабета и критерии диагностики глаукомы [22]. Особенно это касается ранних работ – большинство из них были малы, в них использовались различные определения глаукомы и изучалась преимущественно ограниченная выборка (либо только больные сахарным диабетом, либо только больные глаукомой). По аналогичным причинам затруднено сравнение и большинства работ, опубликованных позднее.

Определение диабета методом опроса, а не путем обследования [45,50] может вносить погрешность за счет ошибок пациентов и приводить к недооценке распространенности заболевания из-за его большого субклинического компонента. Работы, в которых данные получались на основе специальных программ скрининга, включавших биохимическое подтверждение сахарного диабета, являются ограниченными вследствие того, что количество пациентов с ПОУГ, выявленных посредством массового скрининга, относительно невелико [20,28,33] . Кроме того, в ряде работ распространенность первичной открытоугольной глаукомы могла быть оценена не вполне верно из-за включения в исследование пациентов с сахарным диабетом 1 типа (возраст которых в большинстве случаев недостаточен для того, чтобы у них имелся существенный риск развития ПОУГ).

Наиболее полные данные могут быть получены при исследовании всего населения, проживающего в какой-то определенной местности. Среди перечисленных работ наиболее полно все население было охвачено в исследовании Beaver Dam Eye Study [28], в которое было включено 83% жителей соответствующего возраста. В Baltimore Eye Survey [45] было обследовано 74,7% «подходящих» жителей. Однако по сравнению с Beaver Dam Eye Study в данной работе между участниками были обнаружены расовые и возрастные различия, которые могут вносить некоторую погрешность.

Попытка проведения мета-анализа существующих данных была предпринята греческими исследователями в 2004 году [19]. Они изучили 12 работ, опубликованных за период от 1987 до 2001 года, и пришли к выводу о наличии высокого риска развития первичной открытоугольной глаукомы среди больных сахарным диабетом (хотя и отметили значительную гетерогенность исследованных работ).

Проведение скрининга всех больных сахарным диабетом на наличие ПОУГ во время ежегодного обследования на наличие диабетической ретинопатии чрезвычайно заманчиво. Однако очевидно, что перед проведением скрининга требуется получение точных данных о том, что больные сахарным диабетом действительно имеют повышенный риск развития первичной открытоугольной глаукомы. На основании имеющихся в настоящее время данных литературы нельзя с уверенностью утверждать, что сахарный диабет является фактором риска для развития ПОУГ. Данная тема требует дальнейшего изучения.

Поэтому с конца 2004 года в Санкт-Петербурге проводится исследование по изучению распространенности первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на базе Городского диабетологического центра № 2 и Территориального диабетологического центра. Предварительные результаты будут опубликованы в ближайшее время.

Литература

1. Александрова Е.Е. Тонографические изменения у больных, страдающих сахарным диабетом. Офтальмологический журнал, 1971, №6.

2. Алексеев И.Б., Мошетова Л.К., Воробьева И.В. Медикаментозная активация увеосклерального оттока у пациентов с глаукомой, протекающей на фоне сахарного диабета. http://www.eyenews.ru/stati97.htm

3. Егоров В.В. Многофакторный анализ значения диагностических признаков в прогрессировании глаукомного процесса. Вестник офтальмологии, 1993, Т.109, №5.

4. Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Цыров Г.И. Локальные механизмы взаимосвязи коллоидно-осмотического давления и офтальмотонуса у больных сахарным диабетом. Вестник офтальмологии, 1998, Т.114, №2.

5. Кашинцева Л.Т. Роль обменных нарушений в патогенезе глаукомы при расстройстве инсулярного аппарата. Офтальмологический журнал, 1970, №7.

6. Кашинцева Л.Т. Патогенез глаукомы при расстройстве инсулярного аппарата. Офтальмологический журнал, 1970, №8.

7. Кашинцева Л.Т. Патогенетическая роль изменений дренажного аппарата глаза в развитии глаукомного процесса у больных сахарным диабетом. Офтальмологический журнал, 1971, №5.

8. Либман Е.С. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998, №3:30-40.

9. Либман Е.С., Шахова Е.В. Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Москва, 2000, с.209.

10. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н. Особенности кровотока в сосудах глаза при первичной глаукоме на фоне инсулинозависимого сахарного диабета. http://www.eyenews.ru/stati95.htm

11. Мошетова Л.К. К вопросу о нарушении офтальмотонуса у больных сахарным диабетом II типа// Деп. рукопись. – М., 1999.

12. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Нестеренко Е.В. Особенности лечебной тактики при хирургическом лечении глаукомы у больных с сахарным диабетом II типа. Глаукома, 2005, №1.

13. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения. Клиническая офтальмология, 2000,Т.1, №1.

14. Нестеров А.П. Глаукома – дискуссионные проблемы. Доклад на конференции «Актуальные проблемы глаукомы». Клиническая офтальмология, 2004, Т.5, №2.

15. Пучковская Н.А. «Офтальмогериатрия», Москва, Медицина, 1982.

16. Сороцкина Д.М. К вопросу о частоте глаукомы у больных сахарным диабетом. Вестник офтальмологии, 1969, №2.

17. Armaly M.F., Baloglou P.J. Diabetes mellitus and the eye. II. Intraocular pressure and aqueous outflow facility. Archives of Ophthalmology, 1967;V.77(April):493-502.

18. Armstrong JR, Dailv RK, Dobson HL, et al. The incidence of glaucoma in diabetes mellitus: a comparison with the incidence of glaucoma in the general population. American Journal of Ophthalmology, 1960;50:55-63.

19. Bonovas S, Peponis V, Filioussi K. Diabetes mellitus as a risk factor for primary open-angle glaucoma: a meta-analysis. Diabetic Medicine, 2004, June;21(6):609-14.

20. Dielmans I, de Jong PTVM, Stolk R, et al. Primary open angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general population. Ophthalmology, 1996;103:1271-1275.

21. Ellis JD, Evans JMM, Ruta DA, et al. Glaucoma incidence in an unselected cohort of diabetic patients: is diabetes mellitus a risk factor for glaucoma? British Journal of Ophthalmology, 2000;84:1218-1224.

22. Ellis JD, MacEwen CJ, Morris AD. Should diabetic patients be screened for glaucoma? British Journal of Ophthalmology, 1999;V.83:369-372.

23. Ignat F, Preda M, Olaru C. Diabetes mellitus and glaucoma. Oftalmologia, 2002;55(4):43-7.

24. Jonas JB, Grundler AE. Prevalence of diabetes mellitus and arterial hypertension in primary and secondary open-angle glaucomas. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 1998 March; 236(3):202-6.

25. Kahn HA, Milton RC. Alternative definitions of open-angle glaucoma: effect on prevalence and associations in the Framingham Eye Study. Archives of Ophthalmology, 1980;98:2172-2177.

26. Kahn HA, Milton RC. Revised Framingham Eye Study prevalence of glaucoma and diabetic retinopathy. American Journal of Epidemiology, 1980;111:769-776.

27. Khandekar R, Zutshi R. Glaucoma among Omani diabetic patients: a cross-sectional descriptive study: (Oman diabetic eye study 2002). European Journal of Ophthalmology, 2004 January-February;14(1):19-25.

28. Klein BEK, Klein R, Jensen SC. Open-angle glaucoma and older-onset diabetes. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1994;101:1173-1177.

29. Klein BEK, Klein R, Moss SF. Incidence of self-reported glaucoma in people with diabetes mellitus. British Journal of Ophthalmology, 1997;81:743-747.

30. Klein BEK, Klein R, Moss SF. Intraocular pressure in diabetic persons. Ophthalmology, 1984;91:1356-1360.

31. Klein BEК, Klein R, Sponsel WE, Franke T, Cantor LB, Martone J, Menage MJ. Prevalence of glaucoma. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology, 1992 October;99(10):1499-504.

32. Lane J.T., Toris C.B. et al. Acute effects of insulin on aqueous humor flow in patients with type I diabetes. American Journal of Ophthalmology, 2001;V.132: 321-327.

33. Leske MC, Podgor MJ. Intraocular pressure, cardiovascular risk variables, and visual field defects. American Journal of Epidemiology,1983;118:280-287.

34. Li AF, Tane N, Roy S. Fibronectin overexpression inhibits trabecular meshwork cell monolayer permeability. Molecular Vision, 2004 October 7;10:750-7.

35. M Coffey, A Reidy, R Wormald, WX Xian, L Wright and P Courtney. Prevalence of glaucoma in the west of Ireland. British Journal of Ophthalmology, 1993;V.77:17-21.

36. Mitchell P, Smith W, Chey T, et al. Open-angle glaucoma and diabetes: the Blue Mountains Eye Study, Australia. Opthalmology, 1997;104:712-718.

37. Morgan RW, Drance SM. Chronic open angle glaucoma and ocular hypertension. British Journal of Ophthalmology, 1975;59:211-215.

38. Nielsen NV. The prevalence of glaucoma and ocular hypertension in type I and 2 diabetes mellitus: an epidemiological study of diabetes mellitus on the island of Falster, Denmark. Acta Ophthalmologica, 1983;6l:662-672.

39. Oshitari T, Brown D, Roy S. SiRNA strategy against overexpression of extracellular matrix in diabetic retinopathy. Experimental Eye Research, 2005 July;81(1):32-7.

40. Palomar Palomar A. Ophthalmological Manifestations of Diabetes Mellitus. Archivos de la Sociedad Oftalmol?gica Hispano-Americana, 1956;16:827-1067.

41. Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. British Journal of Ophthalmology, 1996; V.80:389-393.

42. Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for the management of ocular hypertension and primary open angle glaucoma. London: RCO, 1997.

43. Sato T, Roy S. Effect of high glucose on fibronectin expression and cell proliferation in trabecular meshwork cells. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2002 January;43(1):170-5.

44. Sheldrick JH, Ng C, Austin DJ, et al. An analysis of referral routes and diagnostic accuracy in cases of suspected glaucoma. Ophthalmic Epidemiology, 1994;1:31-38.

45. Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, et al. Diabetes, intraocular pressure, and primary open angle glaucoma in the Baltimore eye survey. Ophthalmology, 1995;102:44-53.

46. Tuck MW, Crick RP. Screening for glaucoma. Why is the disease underdetected? Drugs Aging, 1997 January;10(1):1-9.

47. Uhm KB, Shin DH. Glaucoma risk factors in primary open-angle glaucoma patients compared to ocular hypertensives and control subjects. Korean Journal of Ophthalmology, 1992 December;6(2):91-9.

48. Waite JH, Beetham WP. Visual mechanisms in diabetes mellitus; comparative study of 2002 diabetics, and 457 non-diabetics for control. New England Journal of Medicine, 1935;212:367-429.

49. Wensor MD, McCarty CA, Stanislavsky YL, Livingston PM, Taylor HR.

The prevalence of glaucoma in the Melbourne.Visual Impairment Project. Ophthalmology, 1998 April;105(4):733-9.

50. Wilson MR, Hertzmark E, Walker AM, et al. A case-control study of risk factors in open angle glaucoma. Archives of Ophthalmology, 1987;105:1066-1071.

51. World Health Organization. Global initiative for prevention of avoidable blindness. WHO/PBL/97.61. Geneva: WHO, 1997.

52. World Health Organization. The world health report 1998. Geneva: WHO, 1998.