Вископротектор «Гиатулон» в реконструктивной хирургии травматической патологии

Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Лепарская Н.Л., Зиновьев М.Ю.

Viscoprotector “Heatulon” in reconstructive surgery of trauma.

R.A. Gundorova, E.N. Verigo, N.L. Leparskaya, M.Yu. Zinov’ev

FGU of Eye Diseases named after Gelmgoltsa.

Purpose: to study the possibility and perspectives of “Heatulon” usage in reconstructive ophthalmologic surgery .

Materials and methods: “Heatulon” was used in 70 patients with various posttraumatic eye conditions .

Results: “Heatulon” usage allowed to reach better functional effects, to stabilize intraocular pressure, restore the anterior chamber in fresh wounds, recurrent hyphema , traumatic hemophthalm, endophthalmitis, subatrophy.

Conclusion: We can recommend “Heatulon” for usage in patients with eye trauma.

Травматические повреждения органа зрения как причина инвалидности составляют в среднем 10,8 % преимущественно среди лиц трудоспособного возраста (87,8 %) [3].

Характер травмы, ее причины, механизмы развития патологических изменений в поврежденном глазу, клинические проявления и исходы отличаются полиморфизмом.

Репаративный процесс после проникающих ранений глаза обусловлен многообразием факторов, таких как: величина и форма раны, выпадение или ущемление в ней внутренних оболочек, наличие крови в стекловидном теле, поражение хрусталика, внедрение инородного тела, развитие инфекции и др. Особой тяжестью отличаются обширные, подчас распространяющиеся к заднему полюсу глаза, проникающие раны, которые сопровождаются выпадением значительного количества стекловидного тела, гемофтальмом, что ведет к отслойке сосудистой оболочки, цилиарного тела, а затем формированию шварт в стекловидном теле с последующей деформацией глазного яблока. Поиски оптимальных заменителей стекловидного тела и влаги передней камеры проводятся в течение длительного периода научных исследований. Использование вископротекторов позволяет добиться восстановления тургора глаза, правильного взаимоотношения оболочек как при свежих проникающих ранениях, так и при проведении реконструктивных операций при различных последствиях травмы [2, 3].

Целью работы явилось изучение возможности и перспективности использования отечественного вископротектора «Гиатулон» в реконструктивной офтальмохирургии.

Результаты и их обсуждение. Развитие нового направления в офтальмохирургии–вискохирургии было обусловлено широким применением при операциях вискоэластиков, защищающих внутриглазные структуры от повреждения в хирургии катаракты, глаукомы, сквозной кератопластики; для разделения, обнажения поверхностей, создания и поддержания объема и пространств во время реконструктивных вмешательств на переднем и заднем отрезке глаза, а также использования их в качестве заменителей стекловидного тела в витреоретинальной хирургии и др.

В процессе эволюции научных открытий применялись разнообразные вещества для введения в стекловидное тело: вода и растворы солей, стекловидное тело человека и животных, спинномозговая жидкость и воздух, антибиотики и ферменты, аллопластические препараты и гиалуроновая кислота [1,5].

Полноценный заменитель стекловидного тела должен обладать высокой прозрачностью, показателем преломления, близким к 1,336, значительной вязкостью, не вызывать местной или общей токсической, аллергической или воспалительной реакции, длительное время не подвергаться рассасыванию.

Известно, что наилучшим заменителем стекловидного тела являются препараты гиалуроновой кислоты и препарат «Healon», применяемый в последние десятилетия, оказался наиболее приемлемым, т.к. он отвечает всем вышеперечисленным требованиям. Однако «Healon» – весьма дорогостоящий препарат, введение его в глаз подчас не ограничивается 2,0 мл. Разработанный и рекомендуемый нами отечественный вискоэластик «Гиатулон» позволил решить проблему с лечением офтальмотравматологических больных, требующих использование вискоэластиков.

Вископротектор «Гиатулон» , разработанный московской фирмой «Новые медицинские технологии» является новым когезивным вискоэластиком и отечественным аналогом препарата «Healon» (Pharmacia). «Гиатулон» состоит из 1,25–1,45 % раствора гиалуроната натрия, NaCl, фосфата буфера, дистиллированной воды, обладает ph 6,8–7,5, вязкостью 1050 – 1250 мПа/с, молекулярной массой 1,5 млн. Дальтон.

В нашем институте препарат «Гиатулон» был экспериментально апробирован в трех сериях исследований. Установлено, что он не оказывает патологических изменений в фиброзной капсуле и внутренних оболочках глаза, биосовместимость его оценена положительно и, являясь аналогом «Healona», он может быть рекомендован к клиническим испытаниям. Будучи физиологическим заменителем стекловидного тела, обладая высокой вязкостью, он способен длительное время пребывать в глазу (около 2 недель), почти полностью нормализуя биохимические соотношения в стекловидном теле, предупреждая развитие тяжелых осложнений, связанных с потерей или патологий стекловидного тела [4].

Считаем возможным определить некоторые виды посттравматической патологии глаза, при которых «Гиатулон» может быть применен как заменитель внутриглазных сред.

1. Свежее проникающее ранение с истечением влаги передней камеры и потерей стекловидного тела, когда восстановление тургора глаза в первые часы с момента травмы решает в дальнейшем его судьбу.

2. Отсроченные реконструктивные вмешательства при травмах органа зрения, когда ПХО в первые 2 недели не производится и восстановление измененных структур глаза представляет особые трудности, а заменители влаги передней камеры и стекловидного тела могут в определенной степени сыграть роль каркаса для восстановления нормальных взаимоотношений оболочек глаза.

3. Реобработки проникающих ранений, обусловленные недостаточно квалифицированной ПХО с наложением грубых (5–0, 6–0) швов на роговицу, их несостоятельностью, прорезыванием или натяжением, пролежнями в зоне швов, деформацией ткани роговицы, отсутствием передней камеры, формированием передних и задних синехий.

4. Реконструктивные операции при последствиях травм глаза: кератопластика при грубых рубцовых изменениях, экстракция травматической катаракты, витрэктомия, склеропластические операции при отслойке внутренних оболочек.

5. Витрэктомия и замещение стекловидного тела при травматическом гемофтальме и эндофтальмите.

6. Рецидивирующая гифема при заполнении свежей кровью передней камеры, как в результате повторной контузионной травмы, так и спонтанно, чаще всего при наличии рубеоза, гемофтальма, вялотекущего увеита, субатрофии глаза.

7. Лечение начинающейся и развившейся субатрофии глаза, при которых «Гиатулон» вводится в полость глаза после различных хирургических вмешательств и самостоятельно с целью повышения внутриглазного давления.

В отделе травматологии реконструктивной хирургии и глазного протезирования «Гиатулон» был применен у 70 больных с различными посттравматическими состояниями глаза.

При свежих обширных проникающих ранениях с выпадением оболочек и содержимого глаза первичная реконструктивная хирургическая обработка сочеталась с введением «Гиатулона» до легкой гипертензии, что позволяло восстановить форму и объем глазного яблока. Не отмечалось отрицательных реакций, обусловленных использованием вискоэластика.

При выполнении одномоментной экстракции катаракты и витрэктомии стекловидное тело замещали «Гиатулоном» через дополнительный разрез склеры в области плоской части цилиарного тела после полной герметизации раны.

Отсроченная обработка проникающих ран с введением «Гиатулона» была произведена 5 больным на 5–8–12 дни после травмы. В связи с начинающимися пластическими процессами в структурах переднего отрезка глаза требовалось разъединение спаек, удаление некротически измененных тканей, восстановление физиологического взаимоотношения внутренних оболочек, формирование передней камеры.

Благодаря использованию гиатулона у 3 больных удалось получить функциональные результаты, в 2 случаях в связи с исходным тяжелым состоянием глаза, обширностью раны был достигнут лишь органосохранный эффект и процесс завершился субатрофией глаза (III стадия).

В случаях, когда требовалось реобработка раны (6 больных), объем реконструктивных вмешательств был еще больше, а прогноз менее утешителен. Как правило, эти больные поступали в отделение спустя 3 недели – 1,5 месяца после травмы и ПХО по месту жительства, когда необходимо было решать вопрос о целесообразности каких – либо хирургических вмешательств или об удалении глаза.

В связи с наличием комплекса осложнений на фоне увеита и значительного снижения зрения (до светоощущения с правильной или неправильной проекцией) реобработка включала в себя следующие вмешательства: пересадку роговицы, иридопластику, удаление набухающей катаракты, витрэктомию.

Введение «Гиатулона» по завершении реконструкции позволяло стабилизировать внутриглазное давление, восстановить переднюю камеру. Органосохранный эффект был достигнут в 5 случаях, развитие субатрофии наблюдалось у 1 больного.

При реконструктивных операциях у больных с последствиями травмы (12 случаев) использование вискоэластика «Гиатулон» доказало свою эффективность, т.к. имеющиеся спайки в зоне угла передней камеры и иридокорнеальных рубцов, разъединяемые в ходе операции, затем блокировались вископротектором, который в течение длительного времени не вымывался из передней камеры и препятствовал формированию новых синехий. При сквозной кератопластике, экстракции травматической катаракты, передней витрэктомии с введением «Гиатулона» у всех больных был достигнут хороший функциональный результат. У 2 пациентов отмечалось временное повышение внутриглазного давления (2–3 дня) с легким отеком роговицы.

Нами доказана перспективность применения «Гиатулона» при витрэктомии в случаях травматического гемофтальма (6 больных) и эндофтальмита (4 больных). Витрэктомия выполнялась аппаратами механического и ультразвукового действия в ряде случаев с использованием трансвитреального световода и эндолазера. При травматическом гемофтальме в ходе операции мы не стремились к максимальному удалению патологически измененного стекловидного тела, очищая в основном центральную оптическую зону. После витрэктомии становилась возможной визуализация глазного дна. Проведя хорошую герметизацию раны в полость стекловидного тела вводили «Гиатулон» до легкой гипертензии. У 4 больных получен хороший функциональный результат, у одного больного в связи с наличием пролиферативных рубцовых васкуляризированных изменений в центральном отделе глазного дна острота зрения не улучшилась. В 1 случае в ходе операции началось сильное кровотечение при рассечении шварты с новообразованными сосудами, и благодаря введению «Гиатулона» его частично удалось блокировать. Однако спустя 1 неделю наблюдался рецидив гемофтальма, что потребовало длительного лечения с органосохранной целью.

При посттравматическом эндофтальмите благодаря выполнению витрэктомии в ранние сроки (до 5 дней с начала развития инфекции) удалось достичь благоприятного течения процесса у 4 больных. Следует отметить, что при данной патологии необходимо проводить полную витрэктомию с использованием озонированного раствора или интравитреального введения антибиотиков широкого спектра действия в терапевтических концентрациях.

При рецидивирующей гифеме и начинающейся субатрофии глаза (или без субатрофии) «Гиатулон» вводили после парацентеза и промывания передней камеры физиологическим раствором в 15 случаях. Следует отметить, что ранее всем пациентам предпринимались неоднократные попытки промывания передней камеры с введением воздуха или физиологического раствора. У всех оперированных нами больных был достигнут хороший эффект со стабилизацией процесса и отсутствием рецидива гифемы.

В случаях субатрофии различной степени на фоне выраженной гипотонии «Гиатулон» вводился в стекловидное тело 15 больным. Перед операцией исследовались эхографически соотношение внутренних оболочек, передне – задняя ось глаза и затем эти параметры оценивались в динамике. Установлено, что после введения «Гиатулона» в полость глаза нормализовалось внутриглазное давление, размеры глаза увеличивались на 3,0 – 5,0 мм, уплощалась имеющаяся отслойка сетчатки. Однако спустя 2–3 недели у 3 пациентов вновь наступала гипотония, уменьшались размеры передне–задней оси глаза на 2,0–3,0 мм. Ухудшение показателей, возможно, объяснялось выведением «Гиатулона» из глаза, а также процессами швартообразования в стекловидном теле.

Стойкий эффект отмечен у пациентов с начальной стадией субатрофии. Использование гиатулона в качестве заменителя, сохраняющего стабильно офтальмотонус и объем глаза при развитой и далекозашедших стадиях процесса мы считаем нецелесообразным.

Введение «Гиатулона» при ленсэктомии в случаях набухающей катаракты в начальной стадии субатрофии проведено 12 больным с целью купирования воспаления и стабилизации процесса. Препарат вводился в переднюю камеру, при этом он оказывал также гемостатическое действие при возможных кровотечениях в ходе операции. Во всех случаях мы не наблюдали осложнений; воспалительные реакции, обусловленные набуханием хрусталика, клинически прекращались к 5–7 дню. Внутриглазное давление стабилизировалось, восстанавливалась передняя камера и в 3 случаях при отсутствии выраженной патологии со стороны стекловидного тела и сетчатки был получен функциональный результат (острота зрения 0,1–0,2) . У остальных пациентов отмечался органосохранный эффект со стационарной формой течения субатрофии.

При начальных процессах субатрофии, обусловленных швартообразованием в стекловидном теле, доступным офтальмоскопическому контролю, производили швартотомию с частичной витрэктомией и введением гиатулона у 5 больных. С целью профилактики гемофтальма при наличии сосудов в шварте производили лазеркоагуляцию их. Использование «Гиатулона» в этой стадии посттравматического процесса наиболее перспективно и во всех случаях отмечалась стабилизация размеров глазного яблока, отсутствие воспалительной реакции, нормализация внутриглазного давления. Пересечение шварты с введением вискоэластика являлось профилактикой развития тракционной отслойки сетчатки.

Однако витрэктомия с введением «Гиатулона» не всегда завершается улучшением или стабилизацией процесса, особенно при выраженном швартообразовании в стекловидном теле в стадии развитых и выраженных изменений субатрофического глаза.

Операция может сопровождаться не только тотальным гемофтальмом, но и обострением увеита, что наблюдалось у 2 больных. Витрэктомия с повторным введением «Гиатулона» была неэффективной. Несмотря на проведение активной консервативной терапии наблюдалось прогрессирование субатрофии на фоне острого увеита, резкой гипотонии, полного отсутствия зрения и сенсибилизация к ткани увеа и сетчатки в реакции торможения миграции лейкоцитов, что послужило основанием к удалению оперированных глаз.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что отечественный вискоэластик «Гиатулон» весьма перспективен и эффективен при травмах глаза и их последствиях с учетом рекомендуемых нами показаний. Несмотря на некоторые его недостатки, обусловленные быстрым выведением из глаза, будучи доступным и дешевым препаратом гиатулон может быть рекомендован к дальнейшему клиническому испытанию с целью расширения показаний к его применению в практической офтальмохирургии.

Литература

1. Бордюгова Г.Г. Замещение стекловидного тела в хирургии глаза. М.: Медицина, 1973. 160с.

2. Волков В.В., Сомов Е.Е., Увелова А.Г. О восстановлении частично утраченного жидкого содержимого глаза. Вестн. офтальм. 1972, № 6, стр. 19–23

3. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Алексеева И.Б. Гиалон в реконструктивной офтальмохирургии. Вестн. офтальм. 1984, № 5, стр 34–38.

4. Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., Лебедева Е.М. Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях. Матер. научн.–практ. конфер. М. 2004 г., стр. 63–65.

5. Шкворченко Д.О., Макарцев В.С., Шарафетдинов И.Х. Короткосрочная тампонада ПФОС в лечении рецидивирующего гемофтальма после субтотальной витрэктомии при диабетической ретинопатии. Сб. научн. тр. «Актуальные проблемы офтальмологии» Уфа 1999 г, стр.325–328.