Преимущества двойного кератоамниопокрытия и отдаленные результаты операции при различных заболеваниях роговицы

Мурзабекова Ф.А.

Advantages of double keratoamniotic covering and remote results of surgery in various corneal diseases.

F.A. Murzabekova

Russian State Medical University, Moscow Ophthalmologic Clinical Hospital

Purpose: To analyze close and remote results of method of double keratoamniotic covering in treatment of various corneal diseases.

Materials and methods: We analyzed surgery results of double keratoamniotic covering of 40 patients (40 eyes) from 2003 to 2006 years.

There were 10 patients with keratoiridocyclitis, 6 – with herpetic keratitis, 7 – with persistent epithelial defects of transparent corneal transplant, deep corneal ulcers – 13 patients, bullous keratopathy with ulcer – 4 patients. We put amniotic covering to the cornea for 18 days in average, and that was enough for reaching of therapeutic effect.

Results: In 90 % of patients there were convalescences, in 10 % – evident positive dynamics. Visual acuity increased by 0,5–0,8 ± 0,06 – 0,1 in comparison with initial data. In all cases there was neovascularization depression, and in 1–1,5 months neogenic vessels started to empty.

Conclusion: Our method of fixation of amniotic covering is simple and reliable, it decreases the risk of corneal neovascularization and leads to more transparent corneal scars.

Актуальность

Серьезной социальной проблемой практической офтальмологии остаются воспалительные заболевания глаз, являющиеся причиной временной нетрудоспособности в 80% и причиной слепоты в 10–30% случаев [5]. Лечение тяжелых заболеваний поверхности глаза, к которым относят язвы роговицы, эрозии, поверхностные кератиты с изъязвлением, «чистые» аутоиммунные язвы роговицы, эрозии сквозного роговичного трансплантата и т.д., является трудной и актуальной задачей офтальмологии. Большинство современных исследователей отмечают рост резистентности микроорганизмов ко многим часто применяемым антибактериальным препаратам, а также сдвиг в сторону более агрессивной грамотрицательной микрофлоры. Развитие в последние годы микрохирургических технологий, роговичный доступ при операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, микротравматизм роговицы, длительное ношение контактных линз (КЛ) вносят определенное количество осложнений воспалительного характера в этиологическую структуру инфекционных заболеваний глаз. Среди бактериальных заболеваний глаз особого внимания заслуживает язва роговицы, относящаяся к числу тяжелых глазных болезней, трудно поддающаяся лечению и почти всегда заканчивающаяся нарушением зрения. Свойство гнойных язв роговицы быстро распространяться вглубь и по поверхности, частое возникновение перфорации и развитие эндофтальмита диктует необходимость проведения хирургического лечения язвенных процессов роговицы методом кератопластики и кератопокрытия [3].

Уникальные свойства амниотической оболочки, такие как регенераторная, антивирусная, антибактериальная, иммуносупрессорная, а также ее прочность и эластичность стимулируют офтальмологов широко использовать амнион при лечении различной патологии роговицы [8].

Нами были проанализированы различные способы кератопокрытий и их модификаций, применяемых для лечения воспалительных заболеваний роговицы, сопровождающихся нарушением целостности эпителия: 1) фиксация в слоях роговицы (Новицкий И.Я. и др. 2000 г.); 2) фиксация амниона к краям язвенного дефекта роговичными швами с последующим наложением лечебной контактной линзы для более надежной фиксации; 3) вправление амниона под предварительно отсепарованную от лимба конъюнктиву с последующей фиксацией швами (Алешаев М.И., 1999 г.); 4) фиксация двух послойно наложенных амниотических оболочек к конъюнктиве и др.

Вышеперечисленные методы имеют ряд недостатков и достаточно травматичны. Например, расслоение роговицы и наложение швов на края дефекта, без сомнения, являются дополнительной травмой для роговицы. Отсепаровка конъюнктивы несет в себе нарушение кровоснабжения лимбальной зоны, что снижает сроки эпителизации и может привести к неоваскуляризации роговицы. Даже при наложении 2–х слоев амниона возможно его прорезывание через швы уже на 5–6 день, что недостаточно для полного заживления язвенного дефекта роговицы. Мы также считаем, что контактные линзы в силу возникновения местной гипоксии сами по себе могут инициировать неоваскуляризацию роговицы [5].

Цель работы

Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты предложенной нами методики двойного кератоамниопокрытия при лечении различных заболеваний роговицы.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты операций 40 пациентов (40 глаз) в период с 2003 по 2006 год. Техника операции заключалась в следующем: на пораженную роговицу накладывалась предварительно замоченная в 0,4% р–ре гентамицина амниотическая оболочка с широким захватом конъюнктивы. Поверх нее накладывался диск предварительно размоченной, высушенной над силикагелем кадаверной роговицы с каймой склеры и плотно фиксировался через амнион к конъюнктиве 8 узловыми швами и непрерывным круговым швом 8/0 виргинский шелк. После операции продолжали активную противовоспалительную терапию [1].

По нозологии группы были представлены следующим образом: кератоиридоциклиты с изъязвлением – 10 случаев, герпетические кератиты с изъязвлением – 6 случаев, персистирующие дефекты эпителия сквозного роговичного трансплантата – 7 случаев, глубокие язвы роговицы – 13 случаев, буллезная кератопатия с изъязвлением – 4 случая.

Результаты и их обсуждение

Контакт амниотической оболочки с пораженной роговицей составил в среднем 18 дней, что явилось достаточным для достижения терапевтического эффекта[1].

Выздоровление в результате лечения по предложенной нами методике отмечено у 90% пациентов, в 10% случаев – выраженная положительная динамика.

Уже на следующий день отмечалось купирование роговичного синдрома. Операция обеспечила эпителизацию длительно незаживающих эрозий сквозного роговичного трансплантата, поверхностных кератитов с изъязвлением, персистирующих эрозий, «чистых аутоиммунных язв в 100% случаев. При язвенных процессах одновременно наблюдалось рассасывание воспалительного инфильтрата. Воспалительный процесс купировался в течение 5–7 дней. Эпителизация глубоких язв роговицы происходила с формированием бельма (в этих случаях в дальнейшем проводилась сквозная кератопластика).

Отмечено, что острота зрения повысилась по сравнению с исходными данными на 0,5 – 0,8 ± 0,06 – 0,1.

Случаев рецидивирования воспалительного процесса среди пациентов этой группы отмечено не было.

Во всех случаях отмечалось угнетение неоваскуляризации, а еще через 1–1,5 мес. новообразованные сосуды роговицы начинали частично запустевать.

В группе больных с поверхностными и эпителиальными заболеваниями острота зрения через 1 месяц после операции существенно повысилась, что объясняется восстановлением нормальных свойств эпителиальных слоев и уменьшением степени помутнения роговицы благодаря уникальным свойствам амниона.

Срок наблюдения от 3 мес. до 3 лет.

В группе пациентов с глубокими язвенными дефектами роговицы и недостаточностью стволовых клеток лимба наложение амниотической мембраны служило предварительным этапом подготовки перед проведением сквозной кератопластики.

Заключение

Применяемая нами методика фиксации амниотической оболочки является надежной и простой, снижает или исключает риск неоваскуляризации роговицы, способствует более прозрачному и нежному заживлению язвенных процессов, что дает хороший оптический результат благодаря длительному контакту амниона с пораженной роговицей. Высокая эффективность в отношении эпителизации дефектов роговицы объясняется действием различных факторов роста, содержащихся в амниотической мембране, эндотелинами, усиливающими пролиферацию и миграцию стволовых клеток эпителия, а также веществами, угнетающими развитие фиброза. Данный метод нередко исключает необходимость проведения сквозной кератопластики. В тяжелых случаях поражения роговицы двойное кератоамниопокрытие создает благоприятные условия для последующего проведения сквозной кератопластики.

Литература

1.Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Мурзабекова Ф.А. и др. Применение двойного кератоамниопокрытия при язвенных процессах роговицы // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Материалы науч. – практ. конф.–М.,2004.–С.52–55.

2.Гундорова Р.А., Бордюгова Т.П., Травкин А.Г. Реконструктивные операции на глазном яблоке.– М.: Медицина, 1983.–223 с.

3.Каспаров А. А. Основные направления в лечении офтальмогерпеса // Офтальмол. журн. – 1981. – 3. – С. 129.

4. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера, сегодня, завтра // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз: Материалы науч. – практ. конф.–М.,2001.–С.7–17.

5.Майчук Ю.Ф. Состояние и перспективы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз. Вестн. РАМН 2003; 5:23–28.

6.Момозе А., Ксяо–Хонг К., Джунсуке А. Использование лиофилизированной амниотической оболочки человека для лечения поражений поверхности глазного яблока// Офтальмология.– 2001.– №3.– С.3–9.

7.Пучковская Н.А. Биологическое покрытие как метод лечения тяжелых патологических процессов роговицы //Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения: Тез. докл. междунар. конф.–Одесса,1985.–С.3–4.

8.Федорова Е.А., Батманов Ю.А. Применение лиофилизированной амниотической мембраны в лечении кератитов различной этиологии // Научн. конф. молодых ученых СОГМА, 2–я: Тез. докл.– Владикавказ, 2003.

9.Ченцова Е.В. Система патогенетически обоснованного лечения ожоговой травмы глаза: Дис. Ед–ра мед.наук.– М.,1996.

10.Azuaro–Blanco A., Pillai C.T., Harminder S.Dua. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction // Br. J. Ophthalmol.–1999.–No.83.–P.399–402.