Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее

Романова Т.Б., Романенко И.А.

Clinical examination of glaucoma. Literary review

T.B. Romanova, I.A. Romanenko

Department of Ophthalmology of medical faculty

Russian State Medical University

Moscow Glaucoma Center of 15 Clinical Hospital

Literary review presents main steps of formation and development of clinical examination of glaucoma patients. Authors discuss the existing problems of this aspect. Introduction of family unit of clinical examination of glaucoma, teaching of patients of methods of intraocular pressure measurement and peripheral visual field control by their own or with the help of relatives is the actual task at the moment.

Одной из наиболее важных медико–социальных задач современного общества является охрана зрения населения и профилактика слепоты. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома занимает одно из ведущих ранговых мест среди причин утраты зрительных функций и в РФ. Резко возросла за последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности (с 20 до 28%), а распространенность – с 0,15 до 0,6 (на 10 000 взрослого населения) при значительно более высоких значениях этих показателей во многих территориях [14,15]. Распространенность ПОУГ увеличивается с возрастом. Так, в 40–45 лет ПОУГ страдает 1–1,5% населения, в 50–60 лет – 1,5–2% в 75 лет и старше – 10–14% [16]. В то же время есть основания считать, что лишь половина заболевших знают о своей болезни и только четверть из них получает адекватную терапию [12].

Поскольку глаукома является хронически текущим заболеванием, установление данного диагноза обусловливает необходимость пожизненной диспансеризации этой группы больных даже после проведенных гипотензивных операций или нормализации ВГД каким–либо другим способом.

Диспансеризация представляет собой научно обоснованную систему профилактических и лечебно–диагностических мероприятий, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья человека [11]. Элементами диспансерного наблюдения являются: систематический контроль за состоянием больных, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих заболеваний, обучение больных методам самоконтроля и выполнения врачебных назначений.

Важным элементом системного подхода являются профилактические осмотры, которые рекомендуется проводить в возрастной группе старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается значительно реже [3]. Осмотры делятся на активные, текущие и специальные. Активные осмотры проводят путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц определенного возраста, либо при выездах на промышленные предприятия. Однако из–за деструктивных изменений в системе здравоохранения и экономике в целом такие осмотры проводиться перестали. Текущими осмотрами называют обследование пациентов, которые обратились в поликлинику по любому другому поводу. Специальному осмотру подлежат только лица из групп риска по развитию первичной глаукомы. Это в первую очередь кровные родственники больных первичной глаукомой, больные с эндокринной патологией, особенно с сахарным диабетом, высокой близорукостью и другие.

Важной чертой советского здравоохранения было его активное лечебно–профилактическое направление. То, что диспансерный метод является самым активным и результативным в борьбе со слепотой, убедительно доказали итоги работы по ликвидации трахомы, являвшейся раньше основной причиной слепоты [23].

Первый в Советском Союзе диспансер для больных глаукомой был организован по инициативе академика В.П. Филатова в 1931 году на базе глазной клиники Одесского медицинского института [9]. Затем глаукомные диспансеры были созданы в Москве, Ленинграде, Харькове, Куйбышеве, Баку и других городах страны.

Безусловно, необходимость диспансерного обслуживания глаукомных больных признавалась всеми ведущими офтальмологами тех лет, однако среди них не было единого мнения по вопросам его организации. Некоторые специалисты ведущую роль в диспансерном обслуживании этих больных отводили глаукомному диспансеру, полагая, что амбулаторные врачи, загруженные многообразной текущей работой, не в состоянии поставить диагноз глаукомы в раннем периоде и отслеживать динамику процесса. Другая, довольно большая группа офтальмологов считала, что диспансеризация глаукомных больных вполне осуществима без диспансеров, созданных как специальные медицинские учреждения, при совместных усилиях всех окулистов, независимо от места их работы. Многие офтальмологи доказывали возможность проведения диспансерного обслуживания в условиях поликлинической сети, предлагая для этих целей выделять специальные часы приема или специальные кабинеты, прикрепленные к мощным консультативным центрам.

Великая Отечественная война привела к остановке работы по борьбе с глаукомой. Но уже в 1946 году выходит инструктивно–методическое указание министерства здравоохранения СССР по диспансерному обслуживанию больных глаукомой (Савваитов А.С., 1946). С этого времени вновь начинает налаживаться диспансерное обслуживание.

В 1952 году в Государственном научно–исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца было проведено совещание, на котором подводились итоги научно–исследовательской работы в области глаукомы [9,13]. Совещание признало необходимым шире внедрять в практику лечебных учреждений метод диспансеризации больных глаукомой. Резолюция этого совещания легла в основу приказа министра здравоохранения СССР (№ 753 oт 27 августа 1952 года) и приказа министра здравоохранения РСФСР (№ 748 от 27 октября 1952 года) «О мероприятиях по улучшению лечения больных глаукомой». В том же 1952 г. министерствами здравоохранения СССР и РСФСР намечена подробная программа действий по улучшению офтальмологической помощи населению, организации раннего выявления больных глаукомой и более широкому внедрению диспансерного метода [9].

С 1957 года по инициативе Института им. академика В.П. Филатова начались массовые профилактические осмотры населения для ранней диагностики глаукомы. Позже вышел специальный приказ МЗ РСФСР № 275 от 4 декабря 1964 года «О мероприятиях по борьбе с глаукомой». Благодаря этому к 1973 году в РСФСР функционировало 107 глаукомных кабинетов, 47 ночных стационаров.

Важным этапом в проведении противоглаукомной работы явилось издание в 1976 году приказа MЗ СССР № 925 (от 22 сентября) «О мерах по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», в соответствии с которым впервые в истории советского здравоохранения было начато проведение обязательного систематического измерения ВГД всему населению страны в возрасте 40 лет и старше один раз в три года. Это позволило лишь за первые три года выявить почти на 70% больше больных, чем за 3 предыдущих года. При этом количество обследованных на глаукому лиц возросло в 3 раза [13]. Массовые профилактические осмотры составляли сущность утвержденной данным приказом и отлаженной на практике системы раннего выявления глаукомы. Массовые осмотры населения на глаукому проводились в фельдшерско–акушерских пунктах, кабинетах доврачебного осмотра, приемных отделениях соматических стационаров. Также большое значение придавалось подготовке кадров тонометристов и развертыванию сети тонометрических кабинетов.

В советские времена была научно обоснована и широко использовалась на практике трехзвенная система организации профосмотров населения.

Первый, доврачебный этап был направлен на выявление заведомо здорового населения и лиц с повышенной вероятностью заболевания глаукомой. Доврачебные осмотры проводились в кабинетах доврачебного осмотра поликлиник, в глазных кабинетах медсанчастей промышленных предприятий, в домоуправлениях, в сельской местности – на фельдшерских пунктах. На этом этапе часто использовались выездные диагностические бригады. Второй этап обследования осуществлялся врачами–офтальмологами. Они разделяли лиц, отобранных на первом этапе профосмотра, на здоровых, больных и лиц с подозрением на глаукому. Этот этап проходил, как правило, в глазном кабинете поликлиники, который контролировал также организацию выявления глаукомных больных среди всех посещающих поликлинику пациентов. На третьем этапе обследовались лица, характер нарушения зрения которых требовал специальных методов исследования для диагностики самых начальных стадий болезни. Этот этап обследования проводился или в условиях офтальмологического стационара, или, что предпочтительнее, в условиях глаукомного кабинета. Специализированный глаукомный кабинет – центральное звено в системе организации раннего выявления и диагностики заболевания. Его рекомендовалось создавать на базе республиканских и областных стационаров, а также глазных клиник и НИИ. Главными задачами такого специализированного кабинета были организация и контроль за работой по активному выявлению и диспансерному обслуживанию больных глаукомой. Функции специализированного глаукомного кабинета изложены в положении о нем, в приложении к приказу МЗ РСФСР № 312 за 1976 год. Глаукомные кабинеты были внедрены в практику противоглаукомной работы в различных регионах и получили положительную оценку многих специалистов [8]. Нововведением в офтальмологии явилось создание ночных стационаров, способствующих обследованию подозрительных на глаукому лиц без отрыва от производства. Их развертывали, используя раскладные кровати, в помещении, где днем ведется амбулаторный прием. Помимо исследования состояния компенсации ВГД и его суточной динамики, говорилось о возможности в условиях ночного стационара отработать схему рациональной гипотензивной терапии больных [7,22].

Эффективная работа по раннему выявлению глаукомы невозможна без активного участия в ней среднего медперсонала. Именно благодаря широкому привлечению медицинских сестер стал возможным более полный охват населения профилактическими осмотрами на глаукому больших контингентов населения страны [21]. И в настоящее время обучение и адекватное использование среднего медперсонала, в том числе медицинских сестер общей практики – одно из важных условий эффективного раннего выявления глаукомы [6].

СССР многие годы занимал ведущее положение в мире по масштабам работы, направленной на профилактику слепоты от глаукомы. Ежегодно в нашей стране профилактическим осмотрам на глаукому подвергалась 1/5–1/6 часть всего населения, входящего в группы риска, что составляло 15–20 миллионов человек [4]. Существовавшая система выявления глаукомы подвергалась в то время справедливой критике. Многие авторы отмечали низкую эффективность профосмотров, стоящую за высокими цифрами охвата населения [8,21]. Критической оценке подвергался и набор применяемых диагностических методик. Однако ретроспективная оценка существовавшей системы показывает, что в целом она была отлаженной и хорошо организованной.

Система профилактики слепоты от глаукомы как часть всеобщей государственной системы диспансеризации просуществовала до 1989–1990 года и распалась вместе с перестройкой экономики. На смену устаревшего приказа № 925 МЗ СССР нового приказа не последовало, что повлекло за собой отказ страховых компаний от оплаты профосмотров. Остается действующим только приказ МЗ СССР № 770, который в настоящее время носит рекомендательный характер. Согласно этому приказу врач–офтальмолог обязан измерить ВГД при обращении пациента старше 40 лет.

Негативные тенденции в здравоохранении в настоящее время не могли не отразиться на качестве диспансеризации. Существующая на бумаге довольно стройная система диспансеризации плохо работает сегодня на практике [5]. Многие авторы указывают на значительные недостатки существующей сегодня системы диспансеризации больных глаукомой [1,2,10,24]. Среди них – нерегулярное проведение диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ (62,9%), отсутствие полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва, а также нежелание или невозможность большинства пациентов (65,7%) использовать местные лекарственные препараты регулярно и в соответствии с назначенным режимом. Консервативные методы гипотензивного лечения преобладают (51,2%) над современными лазерными (4,3%) и хирургическими (12,1%) методиками, практически отсутствуют курсы консервативной поддерживающей терапии [1,2]. Фактическое отсутствие профосмотров особенно отрицательно повлияло на возможность раннего выявления и своевременного лечения больных глаукомой. В связи со значительной перестройкой медицинских служб городов и районов профилактическая работа по активному выявлению глаукомы ухудшилась. Изданные ранее нормативные документы в настоящее время практически не работают [1]. С отменой и утратой контроля за выполнением приказа МЗ СССР № 925 от 1976 года закрылись кабинеты доврачебного осмотра в ЛПУ и сокращены штаты тонометристов, соответственно сократилось число проводимых тонометрий. Так оказались в значительной степени утраченными опыт и система раннего выявления глаукомы. Современные тенденции выявления глаукомы таковы: уменьшение числа осмотренных, рост числа выявленных больных в поздних стадиях, выявление заболевания только по обращаемости.

Актуальной задачей сегодняшнего дня является создание (а по многим аспектам – возрождение) системы выявления глаукомы, работоспособной в новых условиях, учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции. В соответствии с современными представлениями основными аспектами диспансерного наблюдения больного глаукомой являются подбор адекватной гипотензивной терапии с достижением давления цели, своевременное выявление показаний для хирургического лечения, общая лекарственная терапия для улучшения гемодинамики и коррекции метаболизма, уменьшение гипоксии, лечение сопутствующих заболеваний, влияющих на течение глаукоматозного процесса, обучение больного методам самоконтроля, нормам диспансеризации, методике инстилляции капель и приема других лекарственных средств, оптимальному режиму труда и жизни [6].

В современных условиях огромное значение приобретает проблема активного участия пациента в процессе лечения [16,18]. В существующей системе диспансеризации больных глаукомой пациент рассматривается как пассивный объект, почти полностью зависящий от медицинского персонала. Глаукома является хроническим процессом, сопровождающим больного на протяжении многих лет и даже десятилетий, поэтому представляется особенно важным информировать пациента о сущности его заболевания, возможных вариантах лечения и прогнозе. Следует обучить больного правилам и нормам диспансеризации, методике инстилляции капель и приема других лекарственных средств, методам самоконтроля уровня ВГД и полей зрения, осуществляемых полностью самостоятельно или с помощью родственников, оптимальному режиму труда и жизни [18]. Хорошая информированность пациента облегчает своевременное выявление декомпенсации глаукомного процесса. Учитывая это, нетрудно научить больного самоконтролю, а его родственников методам семейного контроля за течением болезни. Тем более, что заболеваемость глаукомой у прямых родственников больного в 15–20 раз выше, чем в общей популяции [16]. Следовательно, семейный контроль полезен не только для самого пациента, но также создает условия для раннего выявления глаукомы у его родственников. Семейное диспансерное звено основано на активном участии больного и его семьи в контроле за течением болезни и в осуществлении лечебных процедур.

Домашний мониторинг позволяет: повысить интерес и настороженность к заболеванию; выявить начальные этапы декомпенсации у больных глаукомой; проводить исследования всем членам семьи; сокращать время пребывания пациентов в условиях поликлиники с сохранением качества наблюдения; повысить знания пациентов о болезни и научиться самоконтролю основных показателей.

Домашний мониторинг ВГД может проводиться с помощью транспальпебрального тонометра, калиброванного по аппланационному тонометру Гольдмана или по тонометру Маклакова массой 10 г. Измерение ВГД осуществляется через верхнее веко, является безопасным для пациента и позволяет проследить суточные колебания офтальмотонуса [19]. Исследование полей зрения в домашних условиях возможно при наличии персонального компьютера. Монитор позволяет исследовать центральное поле зрения в пределах 22–25° (в зависимости от размеров экрана) и отдельные участки периферического поля зрения. Для этих целей может быть применен информационно–вычислительный комплекс «Кампи», использующийся с 2003 года в клинике глазных болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и Московском глаукомном центре на базе 15 ГКБ им. О.М. Филатова [20]. Исследование проводится дома самостоятельно или с помощью родственников после обучения у врача–офтальмолога. Результаты исследования сохраняются в памяти компьютера, при необходимости могут быть распечатаны на принтере или переданы по электронной почте в базу данных лечебного учреждения.

Домашний мониторинг не заменяет и не уменьшает значение врача для глаукомного пациента [19]. Переход на четырехзвенную (с участием семейного звена) систему мониторинга больного глаукомой поможет своевременно диагностировать заболевание в ранней стадии, уменьшит нагрузку на поликлиническую и стационарную службы и повысит эффективность лечения глаукомных больных.

Статья принята в печать 26 декабря 2006 г.

Литература

1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Новицкая Е.С. Качество диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой в поликлиниках города// Сборник статей конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ "Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой" – Москва, 2004.–С. 9–13.

2. Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Левко М.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой// VIII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.– Москва, 2005.–С. 146.

3. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы.– Москва, 2001.– 119 с.

4. Ерошевский Т.И., Нестеров А.П. Глаукома: основные достижения, нерешенные вопросы// V Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов.– Москва, 1979.–С.3–13.

5. Золотарев А.В., Шевченко М.В. Статистические и организационные аспекты противоглаукомной работы в Самарской области// Ерошевские чтения.– Самара, 2002.–С. 413–414.

6. Илларионова А.Р., Фридман Н.В. Диспансерное наблюдение больных глаукомой в условиях поликлиники// Клиническая офтальмология.–2001.–Т.2.– №3.–С. 118–121.

7. Козлова Л.П. Роль ночного стационара в борьбе с глаукомой// Вестник офтальмологии.–1962.– №6.–С. 15–19.

8. Козлова Л.П., Анджелов В.О., Соколова П.Д., Леонов С.А., Непомнящий В.П. О мерах по дальнейшему улучшению диспансерной помощи больным первичной глаукомой// V Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов.– Москва, 1979.–С.39–41.

9. Котелянская К.Е. Развитие в советском здравоохранении идеи академика В.П. Филатова о профилактике слепоты от глаукомы методом диспансеризации// Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тезисы докладов конференции с участием иностранных специалистов.– Одесса, 1986.–С. 317–318.

10. Курзаева Н.С., Давыдова Г.М., Никифорова Л.В. Субъективные факторы в диспансерной работе с больными глаукомой// Сборник научных статей Всероссийской научно–практической конференции "Глаукома: проблемы и решения".– Москва, 2004.–С. 419–421.

11. Куроедов А.В. Оценка эффективности скрининговой диагностики и динамического наблюдения больных глаукомой// Сборник тезисов по материалам 7–й научно–практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии".– Москва, 2004.–С. 95–97.

12. Курышева Н.И., Рябцева А.А., Страхов В.В., Чигованина Н.П., Ратманова Е.В. Первичная глаукома: распространенность, заболеваемость и инвалидность в центральном регионе России// Сборник тезисов по материалам 7–й научно–практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии".– Москва, 2004.–С. 100–102.

13. Левтюх В.И., Анина Е.И., Степанюк Г.И. Состояние диспансерного наблюдения больных глаукомой в УССР// Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тезисы докладов конференции с участием иностранных специалистов.– Одесса, 1986.–С. 325–326.

14. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России// VII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.– Москва, 2000.–Ч.2.–С. 209–214.

15. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России// Вестник офтальмологии.–2006.–Т.122.– №1.–С. 35–37.

16. Нестеров А.П. О семейном контроле в системе диспансеризации больных глаукомой// Избранные вопросы офтальмологии.– Москва, 1994.–C. 91–92

17. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения// Клиническая офтальмология.–2000.–Т. 1.– №1.–С. 4–6.

18. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е. Глаукома: патогенез, принципы лечения// VII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.– Москва, 2000.–Ч.1.–С. 87–91.

19. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: диагностика и мониторинг// III Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов под редакцией профессора Егорова Е.А.– Москва, 2004.–С. 10–15.

20. Нестеров А.П., Романова Т.Б., Алябьева Ж.Ю., Чернякова Т.В., Егоров А.Е. Мониторинг поля зрения основное звено диспансеризации больных глаукомой// V Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов под редакцией профессора Егорова Е.А.– Москва, 2006.–С. 178–187.

21. Ремизов М.С., Шахов Л.Л., Страхов Ю.А., Смирнов В.С. Организация и пути повышения эффективности профилактических осмотров населения на глаукому на доврачебном этапе// V Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов.– Москва, 1987.–С. 115–116.

22. Рыбникова Р.К., Тетерина Т.П., Ященко В.С. Диспансеризация больных глаукомой с использованием ночного стационара// Материалы научной конференции, посвященной 30–летию филиала НИИ ГБ им. Гельмгольца.– Чебоксары, 1965.–С. 108–109.

23. Черкунов Ф. Заболевания соединительной оболочки// Глазные болезни. Под редакцией Ерошевского Т.И., Бочкаревой А.А.– Москва, 1977.– 264с.

24. Шевченко М.В., Карлова Е.В. Региональная модель противоглаукомной работы// VIII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.– Москва, 2005.–С. 72–73.