Влияние противовоспалительной терапии на эксфолиативные эпителиоциты у больных глаукомой в послеоперационном периоде

Волик Е.И., Евглевский А.А., Волик А.А.

Influence of anti-inflammatory treatment on exfoliative epithelial cells in patients with glaucoma in postoperative period

E.I. Volik, A.A. Evglevskii, A.A. Volik

GUZ Ophthalmic dispensary, Krasnodar

Purpose: comparative study of 0,1% diclofenac and 0,1% dexamethasone on epithelium of bulbar conjunctiva in patients with glaucoma in postoperative period

Materials and methods: 25 patients with POAG of I–III stages and decompensated IOP were included into the study.

All patients were operated on by standard method – penetrating deep sclerectomy. First group (12 patients) received dexamethasone and cipromed, second group (13 patients) received diclofenac and cipromed after the surgery. Visometry, biomicorscopy, ophthalmoscopy, perimetry, pneumotonometry, cytologic study of bulbar conjunctiva were performed for each patient.

Results: By 3rd day after surgery IOP level decreased by 45–53% (8–13 mm Hg). IOP control was better in the second group. Visual acuity remained stable. Anti-inflammatory effect was almost equal by 7–10 days after surgery (inflammation was absent in 91,6% patients of the 1st group and 92,3% of the 2nd). Cytologic study showed that regeneration processes were less disturbed in the second group either.

Conclusion: Diclofenac 0,1% usage may be recommended in postoperative period in glaucoma patients.

Эпителий слизистой оболочки глаза является барьером, клетки эпителия конъюнктивы способны к фагоцитозу и межклеточному транспорту захваченных частиц. Исследованиями [F. Becquet et al., 1996; K.L. Krenzer et al., 1997] подтверждена роль конъюнктивальных клеток в иммунной регуляции переднего сегмента глаза. Цито­ло­гические исследования конъюнктивы в послеоперационном периоде выявили не только морфологические изменения клеточного состава, но и изменения хроматина цилиндрических клеток по типу «snake–like», что авторами рассматривается, как реакция на механический стресс [E. Knop et al., 1994; K. Tsubota et al., 1992]. Проведенные нами ранее исследования свидетельствуют о характерных изменениях со стороны ядросодержащих эпителиоцитов бульбарной конъюнктивы в ответ на дозированную операционную травму. Ди­намика содержания эксфолиативных эпителиоцитов в от­печатках бульбарной конъюнктивы и стабилизация мо­лекулярной организации хроматина ядер эпителиоцитов зависит от степени выраженности воспалительной реакции на хирургическое вмешательство [E.I. Volik et al., 1998]. Из­вестно также, что препараты, применяемые в послеоперационном периоде с противовоспалительной целью, оказывают влияние на эпителий коньюнктивы, ре­па­ративные процессы слизистой.

Цель нашего исследования – провести сравнительное изучение влияния на эпителий бульбарной коньюнктивы 0,1% диклофенака и 0,1% дексаметазона, применяемых с противовоспалительной целью, у больных с глаукомой в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 25 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой II–III стадии с декомпенсированным внутриглазным давлением – 10 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 57 до 68 лет.

Все пациенты прооперированы по стандартной методике – выполнена непроникающая глубокая склерэктомия [Федоров С.Н., Козлов В.И. и др., 1989].В послеопераци­он­ном периоде все пациенты получали стандартное лечение, при этом в 1–й группе из 12 пациентов с противовоспалительной целью назначали дексаметазон и Ципромед по 1 капле 3–4 раза в сутки, во 2–й группе из 13 пациентов назначали 0,1% раствор диклофенака и Ципромед по 1 капле 3–4 раза в сутки.

При обследовании пациентов применялись все оф­таль­мологические методы: визометрия, биомикроскопия, оф­тальмоскопия, периметрия, пневмотонометрия, цитологический метод исследования бульбарной конъюнктивы.

Цитологический метод исследования переднего эпителия бульбарной конъюнктивы заключался в следующем: на поверхность переднего эпителия бульбарной конъюнктивы, анестезированной 0,4% раствором Инокаина, опускали стерилизованный фрагмент резинового ластика (10?10 мм), ассоциированного с помощью стерильного клея с грузиком тонометра Маклакова. После 5–минутной экспозиции фрагмент ластика переносили на обезжиренное предметное стекло, где после дозированного механического воздействия образовывался отпечаток эксфолиативного материала с поверхности переднего эпителия. Отпечатки брали четырежды. Приготовленные отпечатки окрашивали по Май–Грюнвальду – для определения об­щей патоморфологической картины эксфолиативного ма­териала. В отпечатках, окрашенных по Май–Грюн­валь­ду, подсчитывали среднее количество ядросодержащих эпителиоцитов и эксфолиативных безъядерных чешуек в 10 полях зрения микроскопа при увеличении (40?10). Оп­ре­де­лялась глубина повреждения и резистентность эпителиального пласта.

Оценивали степень воспалительной реакции в баллах (отсутствие – 0 баллов, слабая – 1 балл, умеренная – 2 бал­ла, выраженная – 3 балла), динамику эксфолиации эпителия бульбарной конъюнктивы на 3 и 7–е сутки после операции. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики на компьютере с использова­нием программы «Micro Sta» фирмы «Borland Corpo­rations».

Результаты и обсуждение. В первые трое суток после хирургического вмешательства (НГСЭ) у пациентов обеих групп наблюдалось снижение ВГД на 45–53% от исходного, что соответствовало 8–13 мм рт.ст. по Гольд­ма­ну. Данные визометрии от исходных не отличались. Умеренная воспалительная реакция наблюдалась у 83,3% пациентов в 1–й группе и у 76,9% пациентов 2–й группы. На фоне лечения к 7–10 суткам воспалительная реакция отсутствовала у 91,6% пациентов в 1–й группе и у 92,3% пациентов во 2–й группе, что свидетельствует о равноценном противовоспалительном эф­фекте дексаметазона и диклофенака при дозированной асептической травме коньюнктивы и склеральной оболочки глазного яблока. Контроль ВГД в динамике показал, что в группе пациентов, получавших 0,1% диклофенака, стабилизация ВГД на уровне 12–13 мм рт.ст. по Гольдману достнута в 100% случаев, тогда как в группе пациентов, получавших 0,1% раствор дексаметазона, ВГД на уровне 12–13 мм рт.ст. по Гольдману наблюдалось у 58,3% пациентов, а у 41,7% имелась тенденция к повышению до 15–16 мм рт.ст. по Гольд­ма­ну, что потребовало отмены инстилляций 0,1% дексаметазона и повторного контроля ВГД через 2 недели.

Анализ отпечатков эксфолиативного эпителия пациентов 1–й группы показал, что в 1–3–и сутки после операции количество ядросодержащих клеточных элементов составило в среднем 9,6±0,4 клеток из расчета на одно поле зрения. Во 2–й группе, где в качестве лечебного средства использовался диклофенак 0,1% , аналогичный показатель равнялся 8,8±0,5 в одном поле зрения. Данные показатели не имели статистически значимых различий (р>0,05). При анализе числа клеточных элементов, имевших ядра с признаками дегенерации (кариопикноз, кариорексис), также не было обнаружено статистически значимых различий между группами (р>0,05). Полу­ченные результаты составили соответственно 15,4±0,6 и 15,6±0,3 эксфолиативных чешуек в расчете на одно поле зрения. При исследовании материала, полученного от тех же больных на 7–10–е сутки от начала лечения, среднее количество ядросодержащих эпителиоцитов многослойного эпителия, получавших 0,1% дексаметазон, снизилось на 19% (7,8±0,2) при отсутствии статистической значимости данного отличия (р>0,05). В группе пациентов, получавших 0,1% диклофенак, снижение числа ядросодержащих клеток было более существенным и составило 56% (р<0,05). При этом в группе пациентов, получавших 0,1% диклофенак, ко­личество ядросодержащих кле­точных элементов в среднем составило 3,8±0,4 – это 48,7% от числа клеток, зарегистрированных в од­ном поле зрения микроскопа, у лиц, получавших 0,1% дексаметазон в качестве противовоспалительного средства. Анализ данных в отношении клеток, имеющих ядра с признаками частичной или полной дегенерации, обнаружил аналогичную таковой для ядросодержащих эпителиоцитов.

Таким образом, применение 0,1% диклофенака в после­операционном периоде у пациентов с первичной открытоугольной глакомой существенно снижает проявления ре­ак­тивного воспаления, не повышает офтальмотонус оперированного глаза и не нарушает процессы восстановления прочности эпителиального пласта многослойного эпителия бульбарной конъюнктивы. Высокая эффективность и безопасность местного применения 0,1% диклофенака позволяет рекомендовать 0,1% диклофенак в послеоперационном периоде у больных с глаукомой.