Увеосклеральноый отток и аккомодация: морфологическая и функциональная взаимосвязь

Золотарев А.В., Карлова Е.В., Стебнева И.Г., Павлова О.В.

Morphologic and functional connection of uveoscleral outflow and accommodation

A.V. Zolotarev, E.V. Karlova,

I.G. Stebneva, O.V. Pavlova

Scientific and research Institute of Eye Diseases of Samara State Medical University.

Samara Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevski

Purpose: to evaluate morphologic and functional connection of uveoscleral outflow and accommodation.

Materials and methods: results of phacoemulsification were analyzed in 126 patients (182 eyes). All patients were divided into 3 groups according to postoperative clinical refraction. I group included patients with hypermetropia +0,75 –+2,25 D (38 eyes), II and II groups (91 and 52 eyes) consisted of patients with emmetropia and miopia (–0,75 –3,0 D).

Results: in remote period after operation average decrease of IOP level in I group was 4,3±2,03 mm Hg, in emmetropic patients– 3,06±2,06 mm Hg, in myopic patients – 2,36±1,97 mm Hg.

Conclusion: Level of IOP decrease in postoperative period depends on postoperative clinical refraction. Maximal decrease of IOP level was found out in hypermetropic patients, minimal – in myopic patients.

В работах последних лет все чаще указывается на взаимосвязь гидродинамических процессов с аккомодацией [Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2001; Страхов В.В. и др., 2002]. Многочисленные факты, подтверждающие наличие такого взаимодействия, пока еще не позволяют точно определить его характер. Мор­фологические исследования путей оттока внутриглазной жидкости, проведенные нами в последнее время, демонстрируют их тесную связь с аккомодационным аппаратом [Золотарев А.В. и др., 2006]. Она реализуется на уровне цилиарной мышцы, пространства между волокнами которой являются важнейшим звеном увеосклерального пути оттока. Другими звеньями этого пути являются, по нашим данным, увеальные слои трабекулярного аппарата, супрахориоидальная щель и паравазальные пространства транссклеральных сосудов. Возможность поступления жидкости из увеальных слоев трабекулярного аппарата в пространства между волокнами цилиарной мышцы объяс­няется тем, что интертрабекулярные щели являются их непосредственным продолжением [Егоров Е.А. и др., 2008]. Таким образом, все пространства, составляющие увеосклеральный путь, имеют значительные размеры, что подтверждает существенные объемные возможности увеосклерального оттока.

В осуществлении увеосклерального оттока особо важной представляется роль цилиарной мышцы. Сокращаясь, мышца не только запускает механизм аккомодации, но и действует как насос, способствуя прокачиванию жидкости по увеосклеральному пути. Этот процесс на сегодняшний день может быть признан единственным возможным способом перемещения жидкости из переднего отрезка глаза в задний. Такое перемещение необходимо для того, чтобы компенсировать недостаток объема, возникающий в заднем отделе глаза при аккомодации, когда хрусталик смещается вперед. В процессе аккомодации происходит не только увеличение кривизны поверхности хрусталика, но и его смещение кпереди, что было убедительно показано многими авторами при помощи современных средств визуализации. Поскольку кпереди от хрусталика в передней камере находится несжимаемая жидкость, то при аккомодации она вытесняется из передней камеры по путям оттока. Можно было бы предположить, что вся она вытекает из передней камеры через трабекулярную сеть в Шлеммов канал. Однако кзади от хрусталика также находятся несжимаемые жидкости. Следо­вательно, недостаток объема, образовавшийся в результате смещения хрусталика вперед, должен быть восполнен притоком жидкости извне. Матема­ти­ческое моделирование процессов перемещения жидкостей внутри глаза и произведенные на его основании расчеты [Пересыпкин В.П. и др., 2006] показывают, что продукция водянистой влаги в глазу происходит слишком медленно, чтобы играть существенную роль в этом процессе. Мы полагаем, что жидкость в достаточном количестве поступает в задний отрезок глаза из переднего по увеосклеральному пути. А ее движению в данном направлении способствует сокращение цилиарной мышцы. Таким образом, дренажная система глаза морфологически связана с аккомодационным аппаратом, что обеспечивает их активное функциональное взаимодействие.

С учетом вышеизложенного можно предположить, что активизация работы цилиарной мышцы приведет к увеличению оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, к снижению офтальмотонуса. Поскольку степень аккомодационной нагрузки зависит от вида клинической рефракции, то возможно предположить наличие зависимости уровня офтальмотонуса от клинической рефракции. Нами было проведено исследование связи клинической рефракции, полученной в результате факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы, с величиной гипотензивного эффекта данной операции.

Известно, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы, как правило, сопровождается снижением уровня внутриглазного давления [Jahn C.E., 1997; Obstbaum S.A., 1999]. Среди возможных причин были отмечены расширение угла передней камеры вследствие удаления хрусталика, открытие фрагмента трабекулярной зоны, ранее в фильтрации не участвовавшей и т.д. Мы предположили, что большое значение имеет величина аккомодационного стимула, полученного в результате «перенастройки» оптической системы глаза, который, в свою очередь, определяется полученной после операции клинической рефракцией.

Было проведено исследование результатов факоэмульсификации катаракты с имплантацией мягкой интраокулярной линзы у 126 пациентов (182 глаза) в сроки от 3 месяцев до 6 лет после операции [Золотарев А.В., Стебнева И.Г., Шевченко М.В., 2008]. В зависимости от вида клинической рефракции после факоэмульсификации катаракты все пациенты были разделены на три группы. Пациенты с послеоперационной гиперметропией (рефракция от +0,75 до +2,25 дптр) составили I группу (38 глаз), II и III группы (91 и 52 глаза) – пациенты с послеоперационной эмметропией (от –0,5 до +0,5 дптр) и миопией (от –0,75 до –3,0 дптр) соответственно. Распределение по полу и возрасту было примерно одинаковым во всех группах. Оказалось, что в группе пациентов с послеоперационной гиперметропией средняя величина снижения внутриглазного давления в отдаленном периоде составила 4,3±2,03 мм рт.ст., в группе эмметропии давление снизилось в среднем на 3,06±2,06, у миопов – на 2,36±1,97 мм рт.ст. Разница гипотензивного эффекта была статистически достоверной. Таким образом, степень снижения внутриглазного давления в отдаленные сроки после фако­эмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы зависит от полученной в результате операции клинической рефракции. Макси­мальное снижение уровня внутриглазного давления от исходного имеет место при послеоперационной гиперметропической рефракции, ми­нимальное – при миопической.

На наш взгляд, усиление гипотензивного эффекта у пациентов с послеоперационной гиперметропической рефракцией было вызвано более активной работой цилиарной мышцы в связи с полученным ею дополнительным аккомодационным стимулом. Такой результат позволяет предполагать, что создание послеоперационной слабой гиперметропической рефракции у пациентов, оперируемых по поводу катаракты, может стать патогенетически обоснованным способом лечения нарушений офтальмотонуса. Кроме того, подводя итоги проведенных морфологических и клинических исследований, можно говорить о центральной роли ослабления сокращений цилиарной мышцы в патогенезе не только пресбиопии, но и первичной открытоугольной глаукомы.

Литература

1. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Золотарев А.В. Топография дренажной зоны глаза // Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э.Аветисова, Е.А.Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. С. 693–699.

2. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А. Роль трабекулярного аппарата в осуществлении увеосклерального оттока // Клиническая офтальмология.– 2006.– №2.

3. Золотарев А.В., Стебнева И.Г., Шевченко М.В. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при различных видах клинической рефракции // Вестник Оренбургского государственного университета.– Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза».– Декабрь.– 2008.– С. 41–43.

4. Пересыпкин В.П., Золотарев А.В., Пересыпкин К.В., Иванова Е.А. Исследование механизма аккомодации глаза человека на основе конечно–элементного моделирования // Вестник Самарского государственного аэрокосмического университета им. акад. С.П. Королева. 2006.– №1(9).– С. 176–186.

5. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты профилактики индивидуальных расстройств офтальмотонуса // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза 2001»– Москва, 2001,–С. 65–79.

6. Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Ультразвуковое исследование взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза 2002»– Москва, 2002,– С. 113–116.

7. Jahn C.E. Reduced intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997; 23:1260–1264.

8. Obstbaum SA. Cataract surgery and its effect on intraocular pressure (editorial) // J Cataract Refract Surg 1999; 25:877.